李娜 潘圓圓

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科 450000

垂體瘤(Pituitary Adenoma，PA)為顱內(nèi)良性腫瘤，多發(fā)生于垂體前后葉和顱咽管殘存上皮細(xì)胞，最多見(jiàn)的腺垂體瘤發(fā)生于垂體前葉，在顱內(nèi)腫瘤中占比約為16.7%，發(fā)病率約為1/10萬(wàn)〔1-2〕。由于神經(jīng)顯微外科技術(shù)的進(jìn)步，經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤切除術(shù)由于手術(shù)時(shí)間不長(zhǎng)、安全、微創(chuàng)、術(shù)后康復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，也已是主要的垂體瘤手術(shù)治療方式〔3〕。當(dāng)下，我國(guó)始終遵循全麻術(shù)后6 h禁水的傳統(tǒng)護(hù)理方法，從心理和生理上帶給患者極大不便。臨床上，縮減術(shù)后禁水時(shí)間始終是護(hù)理工作的重點(diǎn)課題。本文擬探討經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤切除患者術(shù)后不同禁水時(shí)間的護(hù)理效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從2019年5月至2020年2月在鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院實(shí)施經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤切除術(shù)后患者中選出160例。觀察組：男43例，女37例；年齡20～70歲，平均(45.22±3.78)歲；垂體類型：混合型瘤36例，生長(zhǎng)激素類瘤30例，催乳素型瘤14例；手術(shù)方式：經(jīng)額開(kāi)顱26例，經(jīng)鼻蝶24例，伽馬刀30例；文化程度：初中或以下22例，高中/中專28例，大專或以上30例。對(duì)照組男42例，女38例；年齡20～70歲，平均(45.12±3.98)歲；垂體瘤類型：混合型瘤32例，生長(zhǎng)激素類瘤28例，催乳素型瘤20例；手術(shù)方式：經(jīng)額開(kāi)顱28例，經(jīng)鼻蝶24例，伽馬刀28例；文化程度：初中或以下21例，高中/中專28例，大?；蛞陨?1例。納入標(biāo)準(zhǔn)：?jiǎn)涡薪?jīng)鼻蝶入路垂體瘤切除術(shù)并且為全身麻醉清醒過(guò)來(lái)之后的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①第一次干預(yù)之前出現(xiàn)惡心嘔吐的患者，②術(shù)前存在胃腸道病患的患者。患者年齡24～68歲，平均(52.16±9.39)歲。將研究對(duì)象以隨機(jī)數(shù)字表法劃分成對(duì)照組與觀察組各80例。兩組患者的臨床資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。受試者全都愿意參與并且簽訂了知情同意書。

1.2 方法

1.2.1對(duì)照組 對(duì)照組行術(shù)后禁水6 h的常規(guī)護(hù)理，即在術(shù)后6 h患者從麻醉中完全清醒、不存在惡心嘔吐之類癥狀時(shí)，針對(duì)患者需求予以適量補(bǔ)水。

1.2.2觀察組 術(shù)后，患者從麻醉中完全清醒過(guò)來(lái)，生命體征穩(wěn)定，沒(méi)有感覺(jué)胃部不適，沒(méi)出現(xiàn)惡心嘔吐的癥狀之下，將床頭抬高15°～30°，讓患者將頭往一側(cè)偏，再以10 ml注射器向患者嘴角多次少量提供38～40℃開(kāi)水，手術(shù)1～2 h后每0.5 min為患者供應(yīng)10 ml溫開(kāi)水，手術(shù)3～6 h后每0.5 h為患者供應(yīng)高于體質(zhì)量0.5 ml/kg的溫開(kāi)水。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

了解同時(shí)記下兩組患者術(shù)后相關(guān)狀況：有無(wú)口腔異味、口渴、嘔吐、惡心、誤吸等；且了解并記下術(shù)后患者焦慮狀況與首次排氣時(shí)間；以羅森伯格規(guī)律判斷口腔異味〔4〕：研究人員和患者一對(duì)一，相距大概10 cm，以鼻聞方式評(píng)判患者口腔是否存在異味。其中，5級(jí)代表十分強(qiáng)烈的惡臭；4級(jí)代表較為濃重的口氣；3級(jí)代表非常確定地測(cè)出了臭味；2級(jí)代表輕微的惡臭，高于識(shí)別閾值；1級(jí)代表可疑的臭味，近乎嗅不出來(lái)；0級(jí)代表無(wú)異常難聞口氣。本研究將2～5級(jí)認(rèn)定是存在口腔異味。以程長(zhǎng)等〔5〕編制的SAI量表(狀態(tài)焦慮)，判斷患者的焦慮狀況。此量表包括正向情緒和負(fù)性情緒內(nèi)容的條目，分別占到一半，條目全都采取Likert4級(jí)打分法，1分表示完全沒(méi)有、2分表示有些、3分表示中等、4分表示十分明顯，第1、2、5、8、10、11、15、16、19、20條目描述的是正向情緒，應(yīng)反向計(jì)分，此次研究所用量表信度0.95。此量表總分為20～80分，評(píng)分越高代表患者的焦慮狀況越嚴(yán)重。以相同的量表和調(diào)查問(wèn)卷調(diào)查與評(píng)價(jià)研究對(duì)象，標(biāo)準(zhǔn)及提問(wèn)方式亦是一致的，共發(fā)放問(wèn)卷160份，回收160份，有效回收率為100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后6 h兩組患者口腔異味、嘔吐、口渴、惡心及誤吸發(fā)生率對(duì)比

術(shù)后6 h，兩組患者口腔異味、嘔吐、口渴、惡心及誤吸發(fā)生率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 術(shù)后6 h兩組患者口腔異味、嘔吐、口渴、惡心及誤吸發(fā)生率對(duì)比〔n(%)〕

2.2 術(shù)后兩組患者首次排氣時(shí)間對(duì)比

觀察組患者首次排氣時(shí)間(16.52±2.77)h，對(duì)照組首次排氣時(shí)間(19.70±3.38)h，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-4.577，P=0.000)。

2.3 干預(yù)前后兩組患者焦慮狀況對(duì)比

兩組干預(yù)前焦慮狀況評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，干預(yù)后觀察組焦慮狀況評(píng)分較對(duì)照組明顯下降(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 干預(yù)前后兩組患者焦慮狀況對(duì)比(分，

3 討論

3.1 術(shù)后禁水的意義以及水對(duì)胃排空的效果探析

以往的麻醉理論指出，麻醉產(chǎn)生的效果導(dǎo)致喉的保護(hù)性反射變?nèi)酰S門括約肌變得松弛，胃內(nèi)容物發(fā)生反流，會(huì)引發(fā)誤吸乃至窒息之類劇烈的不良反應(yīng)〔6〕。張麗英〔7〕研究中發(fā)現(xiàn)，實(shí)施全麻手術(shù)的產(chǎn)婦誤吸率不低，傳統(tǒng)的禁水時(shí)間由此產(chǎn)生。近年來(lái)，由于現(xiàn)代神經(jīng)系統(tǒng)學(xué)及麻醉學(xué)的持續(xù)進(jìn)步，極大減少了麻醉之后的不良反應(yīng)，胃排空延遲是導(dǎo)致誤吸和反流的重要原因〔8〕。從生理學(xué)上來(lái)觀察，胃排空的重要的相關(guān)性因素為胃內(nèi)容物的種類與量。食管下括約肌的壓力與胃內(nèi)壓力之間的壓力差不變，成人的胃部在容納1 000 ml食物或1 600 ml空氣時(shí)不會(huì)導(dǎo)致胃內(nèi)壓升高，而且相關(guān)研究指出，胃對(duì)水的排空速度極快，飲入1 h之后95%的水都被排空了。此外，固態(tài)食物在轉(zhuǎn)化為液態(tài)之后要大概4～6 h方可排空，尤其是脂肪類食物，在胃內(nèi)排空的速度是最慢的〔9〕。黃有義等〔10〕研究指出，手術(shù)時(shí)間不長(zhǎng)，麻醉后清醒得早，患者在恢復(fù)吞咽功能之后，可及時(shí)提供飲水，以解決患者的生理需求。

3.2 經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤切除患者術(shù)后禁水1 h 的意義及操作安全性

因?yàn)樵谛g(shù)前患者就遭受了長(zhǎng)時(shí)間的禁水，采取M-受體阻滯劑，又抑制了口腔腺體的分泌，手術(shù)過(guò)程中麻醉插管迫使患者張口、加上手術(shù)過(guò)程中失液失血，此外，這種手術(shù)通過(guò)鼻孔進(jìn)行，術(shù)后，患者鼻腔要填塞上海綿，患者在不短的時(shí)間里只可通過(guò)嘴來(lái)呼吸，導(dǎo)致口腔分泌的唾液不多，口渴感顯著，基于上述原因，術(shù)后宜縮減患者的禁水時(shí)間。經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤切除手術(shù)，由于手術(shù)持續(xù)時(shí)間短，可以比較精準(zhǔn)地實(shí)施麻醉，麻醉醫(yī)生能把麻醉藥效發(fā)揮時(shí)間掌握至完成手術(shù)時(shí)，使得患者在術(shù)后1 h就能滿足麻醉清醒的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，加上水在飲入1 h之后水絕大部分都能排空，這種微創(chuàng)手術(shù)完全可以突破傳統(tǒng)的術(shù)后禁水時(shí)間限制，可于術(shù)后1 h即為患者提供多次少量飲水。王彥華等〔11〕研究發(fā)現(xiàn)，為術(shù)后患兒在麻醉清醒之后1 h提供飲水，其嘔吐、惡心及誤吸的發(fā)生率并沒(méi)有上升。把經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤切除患者的術(shù)后禁水時(shí)間變成1 h，驗(yàn)證其安全性的重要依據(jù)是嘔吐、惡心或誤吸的發(fā)生率狀況。本次研究可見(jiàn)，壓縮禁水時(shí)間不會(huì)提高患者嘔吐、惡心的發(fā)生率，反倒讓這一指標(biāo)有所下降，此一結(jié)果和唐金莉等〔12〕的研究結(jié)果類似。

3.3 經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤切除術(shù)后患者禁水1 h給機(jī)體帶來(lái)的影響

舒適護(hù)理舒適與否的一項(xiàng)重要內(nèi)容是生理舒適，指的是軀體愉悅感，無(wú)痛、輕松、沒(méi)有疲憊感或身體某種程度的不適感消除抑或減輕。大部分患者在術(shù)后有狀況不一的口腔異味、口渴等生理不適感，通過(guò)向患者提供早期飲水，能降低患者的口渴感，使其根本的生理需求得到滿足，進(jìn)而增強(qiáng)舒適感。作為最為溫和的一種機(jī)械刺激，術(shù)后及時(shí)向患者提供飲水，以刺激胃腸道和口腔，進(jìn)而利用神經(jīng)體液反射的作用，加速分泌消化液，強(qiáng)化胃腸道蠕動(dòng)，加快恢復(fù)胃腸功能。臨床上，考察胃腸功能是否恢復(fù)的一個(gè)主要指標(biāo)是術(shù)后首次排氣時(shí)間。馬占英等〔13〕研究指出，長(zhǎng)時(shí)間的禁飲可能導(dǎo)致術(shù)后嘔吐及惡心發(fā)生率上升，且存在術(shù)后腸麻痹時(shí)間延長(zhǎng)的可能。薛桃等〔14〕研究指出，患者在腹部手術(shù)全麻清醒過(guò)來(lái)之后，提前飲水的患者，其排氣時(shí)間比常規(guī)禁飲組短。心理舒適指的是心理上的自我感覺(jué)，也就是自我概念、自尊、對(duì)生命價(jià)值觀、生活觀等維持正常狀態(tài)，焦慮狀況指的是給患者心理舒適帶來(lái)重大影響的心理因素。相關(guān)研究指出，大多數(shù)患者均存在焦慮癥狀，只是程度有所區(qū)別〔15〕。經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤切除患者在術(shù)后若禁水時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，就可能導(dǎo)致患者明顯口渴、口干，引發(fā)交感神經(jīng)興奮，進(jìn)一步加劇患者的焦慮狀況，同本次研究的結(jié)果一致。

本次研究結(jié)果表明，經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤切除患者術(shù)后禁飲時(shí)間由6 h變成1 h，患者的嘔吐、惡心及誤吸的發(fā)生率并沒(méi)有因此而上升，反倒口腔異味、口渴的發(fā)生率下降，加速恢復(fù)患者的胃腸功能，縮減患者的首次排氣時(shí)間，加強(qiáng)了患者的生理及心理舒適度，減輕了焦慮狀況，滿足了人性化護(hù)理的相關(guān)要求，使患者樹(shù)立了戰(zhàn)勝疾病的信心。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突