梅凌云，張帥

(中南大學(xué)湘雅醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科 耳鼻咽喉重大疾病研究所湖南省重點實驗室,湖南 長沙 410008)

耳硬化癥是一種以耳囊骨質(zhì)吸收、血管增生和骨質(zhì)再沉積為病理特征的疾病。臨床上表現(xiàn)為鼓膜完整的聽力下降，同時可伴有耳鳴、willis誤聽、眩暈等。根據(jù)影像學(xué)上發(fā)病位置的不同，耳硬化癥被分為鐙骨型耳硬化癥、耳蝸型耳硬化癥、混合型耳硬化癥。耳硬化癥的診斷主要通過患者的臨床表現(xiàn)及聽力學(xué)，最終確診仍然是手術(shù)探查。術(shù)中確診并植入“人工鐙骨”假體或者人工耳蝸等來改善聽力，手術(shù)效果肯定，關(guān)鍵是早期識別診斷耳硬化癥十分重要。

近年來影像學(xué)在耳硬化癥的診治過程中所扮演的角色在發(fā)生改變，從最初的診斷、鑒別診斷到現(xiàn)在的術(shù)前預(yù)測、術(shù)后評估等。越來越多的影像學(xué)技術(shù)如顳骨高分辨率CT(high resolution computed tomography, HRCT)、錐形束計算機(jī)斷層掃描(cone-beam computed tomography, CBCT)、核磁共振成像(magnetic resonance imaging, MRI)、單光子發(fā)射計算機(jī)斷層掃描(single photon emission computedtomography, SPECT)和光學(xué)相干斷層成像(optical coherence tomography, OCT)等，在臨床中得到應(yīng)用。

1 顳骨HRCT

顳骨HRCT在顯示顳骨正常的細(xì)微結(jié)構(gòu)的同時也能識別異常的軟組織灶，是顳骨疾病診斷的重要技術(shù)手段。在耳硬化癥方面，顳骨HRCT主要應(yīng)用在耳硬化癥的診斷和鑒別診斷上。由于耳硬化癥的影像學(xué)表現(xiàn)細(xì)微，對于非流行發(fā)病地區(qū)和經(jīng)驗不豐富的醫(yī)生來說，單純依靠HRCT診斷困難。因此在我國，顳骨HRCT更多的是作為鑒別診斷的工具，以排除其他中耳疾病。但是，隨著CT輔助技術(shù)的發(fā)展，顳骨HRCT已經(jīng)應(yīng)用于耳硬化癥的方方面面。

1.1 診斷的敏感性

文獻(xiàn)報道顳骨HRCT診斷耳硬化癥的敏感性為34%～95%，特異性為95%～100%。造成顳骨HRCT診斷敏感性較大差異的原因有以下幾種可能：①與病灶是否處于活動期有關(guān)。Karosi等的研究發(fā)現(xiàn)顳骨HRCT對活動期耳硬化癥診斷的敏感性(76.3%)高于對非活動期耳硬化癥診斷的敏感性(61.9%)。因為不同時期耳硬化癥的病理特征不同：活動期耳硬化癥病理過程處于 “骨質(zhì)吸收”和“海綿狀骨形成”階段，在顳骨HRCT上呈容易被肉眼識別的低密度灶；非活動期耳硬化癥病理過程處于“骨質(zhì)再沉積”階段，這一時期的硬化灶的密度可與周圍正常骨質(zhì)的密度相同，因此顳骨HRCT對非活動期耳硬化癥診斷的敏感性降低；②與閱片人的經(jīng)驗有關(guān)。耳硬化癥影像學(xué)表現(xiàn)微小，缺乏大量閱片經(jīng)驗就會出現(xiàn)漏診；③與病變的范圍有關(guān)。有研究指出術(shù)前顳骨HRCT陰性的患者術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)硬化灶多僅局限于鐙骨前弓，而術(shù)前顳骨HRCT陽性的患者術(shù)中表現(xiàn)為彌漫性或者同時具有多個硬化灶的病變；④與影像學(xué)技術(shù)有關(guān)。筆者發(fā)現(xiàn)通過閱讀打印出來的膠片，常因?qū)用婵缍容^大，洗片質(zhì)量差而容易漏診，運用電腦工作站逐層連續(xù)閱片能更好地識別病灶。CT輔助技術(shù)發(fā)展日新月異，在顳骨疾病診斷、治療等方面發(fā)揮重要作用。董季平教授團(tuán)隊通過曲面重組(curve planner reformation, CPR)和多平面重組(multiplanar reconstruction, MPR)技術(shù)不僅能更直觀、清晰顯示病變，同時能識別一些重要結(jié)構(gòu)的受累情況以及結(jié)構(gòu)變異。尤其是通過聽骨鏈的重組，將鐙骨底板、前后弓、前庭窗等位置完整細(xì)致呈現(xiàn)，提高診斷率，避免漏診。Naumann等通過MPR技術(shù)，可以將顳骨HRCT診斷的敏感性從74%提高到85%。最近一篇文獻(xiàn)有創(chuàng)意地提出通過“反轉(zhuǎn)密度”技術(shù)—即在低密度背景下將耳硬化灶轉(zhuǎn)化為高密度病變，從而提高診斷的靈敏度。

1.2 預(yù)測聽力學(xué)結(jié)果

耳硬化癥顳骨HRCT表現(xiàn)與聽力學(xué)之間是否相關(guān)一直存在爭議。一些研究發(fā)現(xiàn)卵圓窗前區(qū)的低密度灶的CT值與低頻區(qū)的傳導(dǎo)性聽力損失有關(guān)，CT值越高，氣導(dǎo)閾值越高。這可能是由于高CT值的患者多處于 “骨質(zhì)再沉積”的病理階段，新生編織骨影響鐙骨活動，導(dǎo)致空氣傳導(dǎo)聲音能力下降。一些文獻(xiàn)報道耳硬化癥顳骨HRCT上耳蝸周圍病變的嚴(yán)重程度與骨導(dǎo)閾值有關(guān)。這可能是硬化灶釋放溶解酶進(jìn)入外淋巴所致。Marx等發(fā)現(xiàn)廣泛的硬化灶會增加術(shù)后感音神經(jīng)性耳聾(sensorineural hearing loss, SNHL)發(fā)生的幾率，有廣泛病變的患者與只有孤立病灶的患者相比術(shù)后骨導(dǎo)閾值改善可能性降低。在此之前，Hueb等也從組織學(xué)角度發(fā)現(xiàn)兩個及兩個以上的侵犯骨內(nèi)膜的硬化灶會影響骨導(dǎo)閾值。不少研究已經(jīng)證明，與鐙骨型耳硬化癥相比，耳蝸型耳硬化癥的氣導(dǎo)閾值、骨導(dǎo)閾值、骨氣導(dǎo)差均較高。有些研究將耳硬化癥顳骨HRCT表現(xiàn)進(jìn)行分級來探索HRCT與聽力的關(guān)系。在一項包括93耳的研究中對比常用的Veillon分級系統(tǒng)與Fraysse分級系統(tǒng)，發(fā)現(xiàn)Veillon分級系統(tǒng)側(cè)重于反應(yīng)骨導(dǎo)閾值，F(xiàn)raysse的分級系統(tǒng)反應(yīng)圓窗損害情況，與氣導(dǎo)閾值相關(guān)。但是Yagi等的研究中發(fā)現(xiàn)耳硬化癥患者顳骨HRCT是否陽性以及顳骨HRCT上病灶的數(shù)量與聽力學(xué)之間無明顯相關(guān)性，Min和Png等的研究也得到相似的結(jié)論。

1.3 測量鐙骨底板厚度

耳囊由骨內(nèi)膜層、中間軟骨內(nèi)層、骨外膜層組成。當(dāng)耳硬化癥進(jìn)展到“骨質(zhì)再沉積”階段，新生的致密編織骨替代中間軟骨內(nèi)層。這個時期新生骨的密度與正常骨質(zhì)可能無明顯差異。但是新生骨的體積可能比原來的骨質(zhì)更大，影像學(xué)上表現(xiàn)為耳囊的不規(guī)則增厚。Sanghan等通過測量發(fā)現(xiàn)耳硬化癥患者與聽力正常的個體在耳囊輪廓和卵圓窗前緣前外側(cè)的厚度上存在差異，并且這種通過顳骨HRCT測量耳囊輪廓來診斷耳硬化癥的方法可達(dá)98.1%的特異性。

超高分辨率CT(ultra high resolution computed tomography, U-HRCT)具有良好的空間分辨率，目前已應(yīng)用于肺、腦、小血管等成像中。在耳顯微外科中，U-HRCT也已經(jīng)用于分辨聽骨鏈的微小病變以及內(nèi)耳的病變。最近有研究通過U-HRCT測量耳硬化癥患者與正常人鐙骨底板厚度，發(fā)現(xiàn)耳硬化癥患者的鐙骨底板較正常人鐙骨底板明顯增厚，這為耳硬化癥的診斷提供新的思路和手段。但該研究的對象只有12例，因此還需要進(jìn)一步擴(kuò)大研究對象來明確U-HRCT在耳硬化癥的應(yīng)用價值。

1.4 預(yù)測植入假體長度

影響人工鐙骨手術(shù)成功與否的一個重要因素就是人工聽小骨假體植入深度是否合適。如果人工聽小骨假體植入過短，聲音刺激不能最佳地傳導(dǎo)到內(nèi)耳，可能會導(dǎo)致聲音失真。植入過長則會刺激迷路，可能導(dǎo)致眩暈或不平衡感，嚴(yán)重時甚至?xí)?dǎo)致SNHL。多項研究嘗試通過術(shù)前顳骨HRCT來預(yù)測人工鐙骨合適的植入長度。目前使用較多的是依據(jù)砧骨長腳到鐙骨底板的長度來進(jìn)行測量，但是這種影像學(xué)測量方法存在誤差，大多數(shù)術(shù)前顳骨HRCT測量的長度略短于術(shù)中測量的長度。因此目前仍然沒有公認(rèn)的精確測量方法來預(yù)測鐙骨假體植入長度。但對于雙側(cè)耳硬化癥，HRCT可以根據(jù)第一側(cè)耳手術(shù)的人工鐙骨顯影，選擇第二側(cè)耳使用合適長度的人工鐙骨。

1.5 預(yù)測手術(shù)難度

鐙骨手術(shù)的難度與面神經(jīng)的位置、面神經(jīng)是否裸露、鐙骨底板是否浮動和硬化灶的面積等有關(guān)。其中面神經(jīng)是術(shù)前最容易間接評估的解剖結(jié)構(gòu)。面神經(jīng)低垂在HRCT上表現(xiàn)為卵圓窗狹窄，這可能導(dǎo)致術(shù)中卵圓窗暴露不佳增加手術(shù)難度甚至因此而被迫中止手術(shù)。有研究表明約7%的鐙骨手術(shù)有不同程度的面神經(jīng)懸吊在卵圓窗窗口上方。術(shù)前閱片需要閱片者的專業(yè)知識，判斷面神經(jīng)的位置是否真正影響手術(shù)更多的是經(jīng)驗性的評估。已經(jīng)有一些研究嘗試將卵圓窗寬度量化來預(yù)測手術(shù)難度并提前準(zhǔn)備手術(shù)預(yù)案。但是不同的研究對于卵圓窗狹窄的定義不同，Gristwood等將卵圓窗寬度小于0.8 mm定義為卵圓窗狹窄，而Parra和Ukkola-Pons則將這一臨界值分別提升至1.1 mm和1.3 mm。由于人種、測量工具等不同，卵圓窗狹窄目前尚無統(tǒng)一，因此不同地區(qū)的研究組需要根據(jù)患者實際情況制定個性化的臨界值。

面神經(jīng)除了解剖位置變異對手術(shù)難度有影響外，面神經(jīng)的骨管是否完整也對手術(shù)有重要影響，裸露的面神經(jīng)會增加術(shù)后面癱的風(fēng)險。文獻(xiàn)報道有2.7%～29.5%的患者面神經(jīng)鼓室段有裸露。因此通過術(shù)前評估顳骨HRCT上面神經(jīng)骨管是否完整可避免面癱風(fēng)險。

2 CBCT

CBCT是一種廣泛應(yīng)用于口腔科學(xué)領(lǐng)域的影像學(xué)技術(shù)。CBCT的層厚范圍為0.075～0.5 mm，輻射劑量是顳骨HRCT的1%～10%。CBCT掃描過程耗時約20～40 s，重建分析時間不到2 min，CBCT這種耗時短的優(yōu)點能提高檢測效率。CBCT除了輻射劑量小、檢測效率高外，對骨性疾病具有明顯的檢測優(yōu)勢和較高的分辨率。已經(jīng)有一些研究探討了其在顳骨異常診斷中的用途。隨著智能分析軟件的進(jìn)步，CBCT診斷能力在不斷提高。

Redfors和Debeaupte等比較CBCT與顳骨HRCT對耳硬化癥的診斷價值，發(fā)現(xiàn)對于檢測低密度病變，CBCT不亞于顳骨HRCT。Liktor等的研究也表明CBCT對經(jīng)組織學(xué)確診的活動性耳硬化癥有高敏感性，Dahmani-Causse等發(fā)現(xiàn)使用CBCT測量鐙骨底板的厚度更接近于真實厚度。這種對骨質(zhì)結(jié)構(gòu)有更好分辨率的優(yōu)勢也有助于對面神經(jīng)的術(shù)前評估。CBCT放射性低且檢查時間短，術(shù)后行CBCT檢查是一種方便可行的評估手術(shù)并發(fā)癥的檢查手段。Hodez等認(rèn)為CBCT相較于顳骨HRCT而言，金屬偽影小，能更準(zhǔn)確地評估假體植入的深度，能對可能發(fā)生的并發(fā)癥早期干預(yù)。但是CBCT也有局限性，CBCT只能識別1 mm的微小淺表的病灶和CT值密度變化為200 Hu的病例。多項研究報道CBCT對硬化期耳硬化癥沒有診斷價值。因此應(yīng)結(jié)合患者實際，選擇合適的檢查手段進(jìn)行評估。

3 MRI

臨床上部分耳硬化癥患者是以耳鳴為主訴就診，在接診這類患者時，臨床醫(yī)生更多的是選擇MRI來排除蝸后病變。相比較顳骨HRCT，臨床醫(yī)生對耳硬化癥MRI的表現(xiàn)比較陌生，特別是在臨床沒有懷疑耳硬化癥的情況下，這就造成了診斷困難?；仡櫸墨I(xiàn)，也只有一部分病例報道MRI作為診斷耳硬化癥的一線手段。

3.1 診斷耳硬化癥

耳硬化癥MRI表現(xiàn)為耳硬化癥海綿化病灶在MRI上表現(xiàn)T1中等信號影，增強(qiáng)后可見迷路周、蝸周輕-中度強(qiáng)化，有些可表現(xiàn)為蝸周T2高信號影，硬化期的耳硬化灶與正常骨質(zhì)的表現(xiàn)類似，很難通過MRI診斷。需要注意的是耳硬化癥MRI表現(xiàn)應(yīng)該與一些表現(xiàn)為耳囊骨質(zhì)海綿化的全身疾病相區(qū)別，比如Vander Hoeve綜合征、Paget’s病等，這些疾病常伴有其他臨床表現(xiàn)以及全身其他骨質(zhì)受累，因此不難鑒別。

3.2 探討機(jī)制和指導(dǎo)治療

耳硬化癥除了聽力下降和耳鳴外，一部分患者可伴有眩暈等其他前庭癥狀。眩暈的發(fā)生可能與內(nèi)淋巴水腫有關(guān)，有組織病理學(xué)研究已經(jīng)發(fā)現(xiàn)耳硬化癥與內(nèi)淋巴水腫同時存在的現(xiàn)象。MRI 3D-Flair是一種評估內(nèi)淋巴狀態(tài)和血-迷路屏障(blood-labyrinth barrier, BLB)通透性的技術(shù)。Flair序列是一種T2加權(quán)序列，通常應(yīng)用于神經(jīng)放射學(xué)，它可以在腦脊液受到抑制的情況下顯示腦組織的結(jié)構(gòu)。3D-Flair序列可在脂肪被抑制時識別腦脊液中蛋白質(zhì)濃度的改變或迷路內(nèi)液體的改變，這種改變表現(xiàn)為高強(qiáng)度信號。

Lombardo等已經(jīng)證明，在耳硬化癥的活動性階段，海綿狀軟骨內(nèi)膜的充血和靜脈瘀滯會導(dǎo)致BLB損傷。BLB受損時，釓造影劑在迷路中聚集，MRI上表現(xiàn)為耳蝸周間隙信號增強(qiáng)。Berrettini等通過MRI釓造影劑對比顯示耳蝸型耳硬化癥BLB損傷情況，并且通過建立釓造影劑注入后MRI三種不同表現(xiàn)模式來推測耳硬化癥發(fā)展階段，以此來指導(dǎo)治療。

3.3 預(yù)測術(shù)后并發(fā)癥

Wang等通過MRI半定量分析發(fā)現(xiàn)，耳硬化癥患者前庭內(nèi)淋巴水腫發(fā)生率分別為26%和56%。腫脹的內(nèi)淋巴更容易被“人工聽小骨”假體刺破，因此這類患者術(shù)后發(fā)生SNHL的幾率大大增加。鐙骨手術(shù)是治療耳硬化癥一種有效的方法，但是術(shù)后SNHL的發(fā)生對患者產(chǎn)生極大影響。因此術(shù)前通過MRI評估內(nèi)淋巴狀態(tài)對避免術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生至關(guān)重要。

4 SPECT

SPECT是一種屬于核醫(yī)學(xué)范疇的檢查技術(shù)，將SPECT和CT技術(shù)相結(jié)合提高了成像的精準(zhǔn)性。SPECT/CT廣泛應(yīng)用于惡性腫瘤、冠心病、肺動脈高壓、癲癇和骨關(guān)節(jié)疾病中。已經(jīng)有些研究通過SPECT/CT技術(shù)來診斷和評估耳硬化癥。這種方法是利用锝99標(biāo)記的雙磷酸鹽對活性耳海綿病灶中羥基磷灰石有高吸附作用的原理，從而獲得有關(guān)耳硬化癥代謝活動的信息。Berrettini等通過SPECT/CT發(fā)現(xiàn)骨放射性的表現(xiàn)與混合聽力損失患者的感音神經(jīng)損害的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，和患者的年齡之間呈負(fù)相關(guān)，該項研究證明了SPECT/CT在晚期耳硬化癥診斷中也具有一定有效性。

5 OCT

OCT是一種利用生物組織的光的反射和散射來生成高分辨率體內(nèi)圖像的成像方式。OCT最初應(yīng)用于視網(wǎng)膜和冠狀動脈的成像。在2001年的一項對尸體顳骨的研究中首次證明了OCT能通過完整的鼓膜生成15 mm分辨率的圖像，達(dá)到對中耳結(jié)構(gòu)進(jìn)行無創(chuàng)的可視化。OCT多普勒振動測量(OCT-DV)是一種OCT技術(shù)，能夠通過完整的鼓膜來測量純音刺激下中耳結(jié)構(gòu)的振動。通過OCT-DV技術(shù)將耳硬化癥患者與正常對照進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)該項技術(shù)診斷鐙骨固定的敏感性和特異性分別為100%和98%。OCT-DV還具有空間分辨能力，例如，區(qū)分錘骨固定和鐙骨固定。這種術(shù)前定位，可為手術(shù)計劃和患者咨詢提供幫助。但是OCT對骨組織穿透能力有限，因此在評估耳蝸及蝸后病變有局限性。

6 小結(jié)

綜上所述，隨著影像學(xué)技術(shù)手段的日新月異，影像學(xué)檢查在耳硬化癥患者的整個圍手術(shù)期都有重要作用。耳硬化癥通過手術(shù)治療效果已經(jīng)得到認(rèn)可。如何早期識別診斷、如何在術(shù)前預(yù)測手術(shù)難度以及預(yù)測術(shù)后的并發(fā)癥以便于術(shù)中規(guī)避相關(guān)風(fēng)險，都一定程度上依賴于影像學(xué)技術(shù)。影像學(xué)已經(jīng)不單單是起到診斷的作用，因此臨床醫(yī)生需要對各種影像學(xué)技術(shù)手段有所了解，對不同的患者以及疾病不同階段有針對性的選擇合適的影像學(xué)技術(shù)手段，從而達(dá)到對患者的利益最大化。