張智龍治療腦病經(jīng)驗(yàn)

楊秀娟，盧軒，張智龍

天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院，天津 300120

《醫(yī)林繩墨》曰：“頭為諸陽(yáng)之首，位高氣清”[1]。凡外感邪氣，或內(nèi)生病邪，侵犯巔頂，蒙蔽清竅，可出現(xiàn)頭痛、眩暈、昏迷、癲狂、癡呆、中風(fēng)、不寐等病。腦病的病因多樣，病機(jī)復(fù)雜，癥狀千變?nèi)f化，在診治上具有一定的難度。張智龍教授為全國(guó)第六批名老中醫(yī)，醫(yī)學(xué)博士，博士研究生導(dǎo)師，國(guó)務(wù)院政府特殊津貼專家，全國(guó)優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，中國(guó)首屆百名杰出青年中醫(yī)，天津市名中醫(yī)，第六批全國(guó)師承指導(dǎo)老師。張教授臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，在中醫(yī)治療不寐[2]、卒中后睡眠障礙[3]、麻木[4]、皮膚病[5-6]等方面均有獨(dú)到的見解。張教授根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為腦的生理特點(diǎn)為“宜實(shí)宜滿，宜清宜靜”[7]，腦的病理特點(diǎn)為“髓海空虛，空則神浮，虛則邪害，濁邪害清，元神受損，神機(jī)失用”[8]，治療腦病，應(yīng)以“清”“養(yǎng)”為原則。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，現(xiàn)將張教授治療腦病經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 腦之生理，宜實(shí)宜滿，宜清宜靜

明代李時(shí)珍言：“腦為元神之府”[9]，腦為人神之所居，清竅之所在?！端貑枴っ}要精微論》云：“頭者，精明之府”[10]，指出人的精神、意識(shí)、思維活動(dòng)是大腦的生理功能，清代汪昂在《本草備要》中指出“人之記性，皆在腦中”[11]，只有腦主神明功能正常，才能精神振奮、意識(shí)清楚、機(jī)靈善變、思維敏捷、記憶力強(qiáng)。腦的生理功能與其形體特點(diǎn)密切相關(guān)?！端貑枴の迮K別論》曰：“腦、髓、骨、脈、膽、女子胞，此六者，地氣之所生也，皆藏于陰而象與地，故藏而不瀉，名曰奇恒之腑”[12]，其形態(tài)中空與腑相似，卻可貯藏精氣，功能與臟相似，故稱為奇恒之腑。腦居于顱腔之中，形態(tài)中空與腑相似，故宜實(shí)；內(nèi)涵腦髓，是精髓和神明匯集發(fā)出之處，《靈樞·海論》云：“腦為髓之?！盵13]，《素問·五臟生成》云：“諸髓者，皆屬于腦”[12]，貯藏精血，功似五臟，故宜滿；腦為人身精髓氣血陰陽(yáng)之總會(huì)，五臟六腑之精微皆上注于腦，以成七竅之用，腦為髓海，依賴腎精發(fā)育形成，并受后天之精充養(yǎng)，腎中精氣充足，水谷精微充盛，骨髓充盈，上注于腦，則神志清明。因此，張教授認(rèn)為，腦的生理特點(diǎn)為“宜實(shí)宜滿，宜清宜靜”。

2 腦之病理，腦病易虛，腦病易閉

“腦為髓之?！?，依賴腎精發(fā)育形成，并受腎所藏之精濡養(yǎng)。腎中精氣足，骨髓充盈，上注于腦，則神志清明；若年老體衰或勞倦內(nèi)傷，致肝腎虧虛，腎中精氣虧虛，不能生髓充腦，腦髓空虛，神無(wú)所歸，神機(jī)失用，發(fā)為腦??；五臟六腑之精皆上榮于頭，以成七竅之用，脾胃為后天之本，氣血生化之源，脾胃運(yùn)化失常，飲食水谷不能化生氣血，氣血虧虛，無(wú)以生精益髓，腦髓空虛，神無(wú)所養(yǎng)，神機(jī)失用，發(fā)為腦??；脾失健運(yùn)，聚濕生痰，痰濁內(nèi)盛，痰蒙清竅；或肝郁氣滯，血液運(yùn)行不暢，血瘀腦脈；或肝腎陰虧，陰不斂陽(yáng)，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，挾痰上蒙清竅，濁邪害清，元神受損，神機(jī)失用，發(fā)為腦病。因此，張教授認(rèn)為，腦病的病理特點(diǎn)為“髓?？仗摚談t神浮，虛則邪害，濁邪害清，元神受損，神機(jī)失用”。

3 腦病之治，非養(yǎng)不實(shí)，非清不開

《素問·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》云：“治病必求于本?！盵14]故治療腦病當(dāng)從腦的生理病理特點(diǎn)出發(fā)。從生理上講，腦為奇恒之腑，宜實(shí)宜滿；腦為元神之府，宜清宜靜。從病理上講，髓海空虛，濁邪害清，元神受損，神機(jī)失用。張教授認(rèn)為，腦為髓之海，非養(yǎng)不滿，腦病易虛，非養(yǎng)不實(shí)；腦為元神之府，非清不靜，腦病易閉，非清不開。腦病易虛易閉，治療應(yīng)以“清”“養(yǎng)”為原則[15]。髓海空虛、痰瘀閉阻、神機(jī)失用是腦病的病機(jī)關(guān)鍵，本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)錯(cuò)雜，治療應(yīng)辨證論治，依據(jù)病情虛實(shí)之偏重，養(yǎng)精益髓補(bǔ)其虛，清濁開閉瀉其實(shí)，或攻補(bǔ)兼施，補(bǔ)虛不礙邪，祛邪不傷正。

對(duì)于中風(fēng)，張教授提出：①風(fēng)中臟腑，治宜分清閉脫：脫證宜重灸神闕、關(guān)元，益氣固脫、回陽(yáng)救逆；閉證宜雀啄灸水溝，瀉內(nèi)關(guān)、風(fēng)池、太沖，十宣放血，以平肝熄風(fēng)、開竅醒神。②風(fēng)中臟腑，以調(diào)理臟腑為先：風(fēng)痰瘀阻者，以祛除痰瘀為主，方用半夏白術(shù)天麻湯加減，另給予針刺豐隆、血海，化痰祛瘀而通絡(luò)，精血不足、陰虛風(fēng)動(dòng)者，方用鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯加減，另給予針刺太溪、足三里以補(bǔ)腎填精、益氣養(yǎng)血。③中風(fēng)日久，勿忘祛邪：中風(fēng)恢復(fù)期。以氣血瘀阻為病機(jī)關(guān)鍵，在調(diào)通經(jīng)絡(luò)的基礎(chǔ)上，輔以八風(fēng)、八邪點(diǎn)刺放血，以祛除經(jīng)絡(luò)之風(fēng)邪[15]。

對(duì)于癡呆，張教授提出養(yǎng)精益髓、清濁開閉、調(diào)神益智的治療原則，創(chuàng)立了調(diào)神益智針法及定志益聰顆粒，并根據(jù)虛實(shí)偏重的不同隨證加減。調(diào)神益智針法主穴包括水溝、四神聰、神庭、大陵、內(nèi)關(guān)、然谷、血海、太沖。水溝可開竅醒神，四神聰可健腦調(diào)神、醒神開竅，神庭能鎮(zhèn)驚安神，內(nèi)關(guān)、大陵可寧心安神，然谷能滋腎陰瀉腎火，血海能養(yǎng)血活血，太沖能平肝熄風(fēng)，諸穴合用，清心開竅以醒神，滋養(yǎng)精血以養(yǎng)神，共奏調(diào)神益智之功。若腎精虧虛較重，加太溪、三陰交以滋補(bǔ)腎陰，填髓充腦，即為滋陰調(diào)神益智針法；若痰濁閉阻較重，加陰陵泉、豐隆以豁痰醒神，即為豁痰調(diào)神益智針法[15-16]。定志益聰顆粒是張教授治療呆病的基礎(chǔ)方，其中，黨參、石菖蒲、遠(yuǎn)志、益智仁、何首烏五藥結(jié)合，益氣祛濕，養(yǎng)精益髓，調(diào)神益智，為君藥；茯苓、枸杞子、當(dāng)歸、熟地黃、赤芍結(jié)合，健脾祛濕，滋陰養(yǎng)血活血，為臣藥；紅花、桃仁相合，活血祛瘀通絡(luò)，為佐藥；川芎行氣活血，為使藥。諸藥合用，共奏養(yǎng)精益髓、清濁開閉、調(diào)神益智之功。

對(duì)于癲癇，張教授依據(jù)動(dòng)態(tài)平衡理論，采用“動(dòng)極者鎮(zhèn)之以靜，陰亢者勝之以陽(yáng)”[17]的方法，以通督鎮(zhèn)靜針法和柴桂溫膽定志湯治療卒中后癲癇。選取督脈之鎮(zhèn)靜效穴(印堂、百會(huì)、風(fēng)府、大椎、身柱、筋縮)，采用輕、淺、微的弱刺激手法，針感宜輕微，似有似無(wú)，留針時(shí)間宜長(zhǎng)，留針中不施手法，旨在以靜制動(dòng)[18]。其中，印堂可通督鎮(zhèn)靜安神，百會(huì)潛陽(yáng)鎮(zhèn)靜，風(fēng)府可平熄內(nèi)風(fēng)、醒神開竅，大椎能通督鎮(zhèn)靜，身柱可通督瀉熱、鎮(zhèn)靜安神，筋縮善通督鎮(zhèn)靜，熄風(fēng)止痙，舒筋緩急。此外，取申脈以鎮(zhèn)靜安神，后溪通督鎮(zhèn)靜，合谷、太沖開竅啟閉、熄風(fēng)鎮(zhèn)靜安神，鳩尾能協(xié)調(diào)陰陽(yáng)，疏理逆亂，諸穴合用，共奏通督鎮(zhèn)靜、熄風(fēng)止痙之功。柴桂溫膽定志湯中人參益氣安神，茯苓祛濕導(dǎo)濁，菖蒲、遠(yuǎn)志豁痰開竅、振心陽(yáng)、醒腦神，上藥合為定志丸，小柴胡湯疏達(dá)郁結(jié)，桂枝湯溫補(bǔ)心膽之陽(yáng)，滋養(yǎng)肝心之體，溫膽湯滌痰醒神，諸方相合，攻補(bǔ)兼施，寒溫并用，共奏疏肝解郁、溫補(bǔ)心膽、豁痰開竅、養(yǎng)腦醒神之功。

對(duì)于眩暈，張教授認(rèn)為，勿忘中焦升降，強(qiáng)調(diào)脾胃為氣血生化之源，五官諸竅皆賴清陽(yáng)上升而以為養(yǎng)，脾胃為氣機(jī)升降之樞，周身氣機(jī)得以舒展，故用調(diào)理脾胃針法治療眩暈。取穴：中脘、曲池、合谷、足三里、陰陵泉、三陰交、豐隆、血海、地機(jī)、太沖、風(fēng)池。中脘為胃經(jīng)募穴，能健脾胃，助運(yùn)化，功善升清降濁；足三里為胃經(jīng)合穴，瀉之能升清陽(yáng)、降濁陰；陰陵泉為脾經(jīng)合穴，可健脾祛濕；三陰交可調(diào)和氣血，健脾化濕；曲池、合谷可和胃降逆、通降胃腸；太沖調(diào)肝木以防克脾土；豐隆可降胃氣之逆，通利腑氣；血海、地機(jī)可活血養(yǎng)血。諸穴合用，使健運(yùn)有常，升降有序，清陽(yáng)得升，濁陰得降，清竅得以濡養(yǎng)，則眩暈自止。

4 臨床驗(yàn)案

4.1 呆病李某，男，72歲，因反應(yīng)遲鈍伴右半身不遂1個(gè)月于2017年10月16日前來(lái)診治?；颊?個(gè)月前患腦梗死，治療后遺留有反應(yīng)遲鈍伴右半身不遂之癥狀?，F(xiàn)癥：神清，反應(yīng)遲鈍，計(jì)算力差，記憶力減退，右半身不遂，納可，寐欠安，入睡困難，大便3日一行，小便失禁，舌紅少苔，脈沉細(xì)。既往高血壓病史。入院查體：血壓：140/80 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，心率：76次·min-1，右側(cè)肢體肌力Ⅳ級(jí)，右巴氏征陽(yáng)性。中醫(yī)診斷：呆病、中風(fēng)(髓海不足、肝腎虧虛證)；西醫(yī)診斷：血管性癡呆、腦梗死。針刺予滋陰調(diào)神益智針法加減，取穴：水溝、四神聰、神庭、大陵、內(nèi)關(guān)、然谷、血海、太沖、太溪、三陰交。所選穴位常規(guī)消毒，針刺深度以得氣為度，內(nèi)關(guān)徐疾提插補(bǔ)法，水溝、大陵，施以徐疾提插瀉法，太溪、三陰交施以補(bǔ)法，其余各穴均施以平補(bǔ)平瀉之法，每日1次，每次留針30 min，針刺治療6 d，休息1 d。另給予定志益聰顆粒合左歸丸加減，方藥組成：黨參 15 g，石菖蒲20 g，遠(yuǎn)志20 g，茯苓20 g，鹽益智仁 30 g，制何首烏20 g，枸杞子15 g，當(dāng)歸20 g，生地黃20 g，川芎15 g，赤芍15 g，山藥15 g，山茱萸10 g，菟絲子15 g，懷牛膝30 g，鹿角霜15 g，玄參20 g，炙甘草10 g。水煎，日1劑，早晚溫服。2017年10月30日復(fù)診，患者神情改善，反應(yīng)較前好轉(zhuǎn)，肢體肌力好轉(zhuǎn)，但仍有小便失禁，舌紅少苔、有裂紋，脈沉細(xì)。原方去遠(yuǎn)志、菖蒲，繼服中藥治療。2017年11月13日復(fù)診，患者神清，反應(yīng)、記憶力和計(jì)算力明顯改善，右側(cè)肢體肌力Ⅴ-級(jí)，納可寐安，二便調(diào)，舌暗紅苔薄，脈沉細(xì)。

按語(yǔ)：血管性癡呆[19]多是在腦血管病的基礎(chǔ)上發(fā)生的，屬于中醫(yī)學(xué)“癡呆”“呆病”范疇，該患者為肝腎虧虛，髓海不足，腦髓失養(yǎng)，神機(jī)失用，而反應(yīng)遲鈍，愚鈍笨拙，故采用滋陰調(diào)神益智針法、定志益聰顆粒合左歸丸治之，以滋陰養(yǎng)血，填精益髓。

4.2 眩暈張某，男，42歲，因頭暈頭沉1個(gè)月于2017年12月20日就診?；颊?個(gè)月前因持續(xù)高強(qiáng)度工作出現(xiàn)頭暈、頭部昏沉感，時(shí)有惡心，休息1周后未見緩解?，F(xiàn)癥見：神清，頭暈，頭部昏沉感，時(shí)有惡心，頸項(xiàng)部不適，無(wú)視物旋轉(zhuǎn)、耳鳴耳聾之癥，納食少，寐差，多夢(mèng)，二便可，舌暗苔白膩，脈弦滑。查頸椎X片示：頸椎生理曲度變直，C3-4椎間隙變窄。血壓：120/75 mm Hg。中醫(yī)診斷：眩暈(痰濕中阻證)；西醫(yī)診斷：椎動(dòng)脈型頸椎病。針刺予調(diào)理脾胃針法加減治療。取穴：中脘、曲池、合谷、足三里、陰陵泉、三陰交、豐隆、血海、地機(jī)、太沖、風(fēng)池、頸夾脊，所選穴位常規(guī)消毒，針刺深度以得氣為度，各穴均施以平補(bǔ)平瀉之法。每日1次，每次30 min。針刺1周后，頭暈明顯緩解，未再出現(xiàn)惡心，納可，寐安，晨起偶有頭暈，繼續(xù)治療2周后，癥狀完全消失。

按語(yǔ)：患者因長(zhǎng)期勞累，飲食不規(guī)律而致頭暈，脾胃運(yùn)化失常，氣機(jī)紊亂，清陽(yáng)不升，濁陰不降，發(fā)為眩暈，治當(dāng)調(diào)理脾胃，升清降濁，故以調(diào)理脾胃針法治其本。