任志方 高學(xué)莉 王艷玲 張莉莉 肖倩

“互聯(lián)網(wǎng)＋護(hù)理服務(wù)”主要是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)利用在本機(jī)構(gòu)注冊(cè)的護(hù)士，依托互聯(lián)網(wǎng)等信息技術(shù)，以“線上申請(qǐng)，線下服務(wù)”的模式為主，為出院患者或罹患疾病且行動(dòng)不便的特殊人群提供的護(hù)理服務(wù)[1]。2019年2月，我國(guó)“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”工作正式開展。鑒于在北京等6個(gè)省市開展的“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”試點(diǎn)工作取得了一定成效，國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳在全國(guó)各省份進(jìn)一步推進(jìn)試點(diǎn)工作?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的實(shí)施是對(duì)護(hù)理工作模式、管理模式和應(yīng)用模式的創(chuàng)新，提高了護(hù)理服務(wù)的可及性，滿足了患者多樣化、多層次的服務(wù)需求，提高患者生活質(zhì)量，也為護(hù)理行業(yè)的發(fā)展和改革提供了新的選擇[2-6]。目前國(guó)內(nèi)“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”尚處于探索階段，制定系統(tǒng)、客觀、科學(xué)的質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系是促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”可持續(xù)發(fā)展的重要保障。莊惠人等[7]和譚秋紅[8]基于三維質(zhì)量理論對(duì)“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”質(zhì)量評(píng)價(jià)進(jìn)行了探索，但本研究更關(guān)注用戶期望與感知，以充分體現(xiàn)“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”質(zhì)量評(píng)價(jià)的關(guān)鍵要素。Donabedian結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果三維質(zhì)量理論[9]是護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)的基礎(chǔ)，而SERVQUAL服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)模型[10-11]側(cè)重使用者對(duì)服務(wù)的期望與感知，其主要維度（如有形性、可靠性、響應(yīng)性等）更能反映“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的特點(diǎn)，對(duì)服務(wù)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)具有重要指導(dǎo)作用。本研究充分融合Donabedian三維質(zhì)量理論與SERVQUAL服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)模型，基于護(hù)士和服務(wù)對(duì)象的雙重期望和體驗(yàn)，聚焦“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的特色，構(gòu)建“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，旨在為規(guī)范“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的實(shí)施提供可靠、適用的評(píng)價(jià)工具。

1 研究方法

1.1 成立研究小組

研究小組由5人組成，包括“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”管理人員1人（主任護(hù)師）、護(hù)理信息學(xué)研究人員2人（教授、副教授）、研究生2人。研究小組主要負(fù)責(zé)擬定專家函詢問卷、遴選函詢專家、組織專家咨詢、修改指標(biāo)體系等工作。

1.2 擬定質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系初稿

本研究在文獻(xiàn)研究、政策分析的基礎(chǔ)上，系統(tǒng)梳理了“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的現(xiàn)狀、政策要求及質(zhì)量指標(biāo)可涉及的相關(guān)內(nèi)容。基于對(duì)護(hù)理人員（管理者、一線護(hù)士）和服務(wù)對(duì)象（患者及家屬）的半結(jié)構(gòu)式訪談結(jié)果，初步建立了質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)條目池，并以Donabedian的結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果三維質(zhì)量理論及SERVQUAL服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)模型為結(jié)構(gòu)框架，初步形成了“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，包括一級(jí)指標(biāo)3項(xiàng)（結(jié)構(gòu)、過程、結(jié)果），二級(jí)指標(biāo)10項(xiàng)（基礎(chǔ)性、保障性、有形性、響應(yīng)性、規(guī)范性、可靠性、人性化、有效性、安全性、經(jīng)濟(jì)性），三級(jí)指標(biāo)51項(xiàng)。

1.3 擬定專家函詢問卷

專家函詢問卷含3個(gè)部分。①問卷說明：介紹研究背景、內(nèi)容、目的及填寫說明等。②指標(biāo)評(píng)定咨詢表：各級(jí)指標(biāo)的重要性采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，非常重要為5分，很不重要為1分，并設(shè)置了專家意見欄及補(bǔ)充意見欄。③專家情況調(diào)查表：包括專家基本信息、內(nèi)容熟悉程度調(diào)查表以及判斷依據(jù)調(diào)查表，其中，內(nèi)容熟悉程度分為很熟悉（1.0）、比較熟悉（0.8）、一般熟悉（0.6）、不太熟悉（0.4）、不熟悉（0.2）；專家的判斷依據(jù)按大、中、小3個(gè)層次進(jìn)行量化評(píng)分，分為理論分析（0.3，0.2，0.1）、實(shí) 踐 經(jīng) 驗(yàn)（0.5，0.4，0.3）、參考國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)（0.1，0.1，0.1）和直覺判斷（0.1，0.1，0.1）4個(gè)方面。

1.4 遴選函詢專家

本研究共選取24名專家進(jìn)行函詢。專家納入標(biāo)準(zhǔn)為：①本科及以上學(xué)歷，中級(jí)及以上職稱；②在護(hù)理領(lǐng)域工作5年以上；③具有3個(gè)月以上“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”相關(guān)一線工作或管理工作的經(jīng)歷；④愿意參與本研究，積極參與函詢工作。

1.5 實(shí)施專家咨詢

函詢問卷的發(fā)放和回收采用微信平臺(tái)或電子郵件的方式進(jìn)行傳輸，共完成3輪函詢。第1輪和第2輪咨詢時(shí)根據(jù)函詢結(jié)果和專家建議進(jìn)行指標(biāo)的增添、刪除及完善。第3輪函詢時(shí)請(qǐng)專家對(duì)指標(biāo)的重要性和可操作性進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。指標(biāo)的納入標(biāo)準(zhǔn)為：①重要性賦值均數(shù)＞3.5；②變異系數(shù)＜0.25；③滿分率＞30%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入和統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)描述；計(jì)量資料采用均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差表示。專家積極程度用問卷回收率及提出意見的專家比例表示。專家權(quán)威性用權(quán)威系數(shù)（Cr）表示，使用專家對(duì)指標(biāo)的判斷依據(jù)（Ca）和熟悉程度（Cs）計(jì)算，Cr=（Ca+Cs)/2。意見集中程度采用變異系數(shù)表示，意見協(xié)調(diào)程度采用肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)表示。采用層次分析法確定各級(jí)指標(biāo)的權(quán)重和組合權(quán)重。

2 結(jié)果

2.1 專家基本情況

24名專家均為女性，年齡31～ 51（40.1±5.2)歲，護(hù)理工作年限7～ 28（16.2±5.7)年。其中，護(hù)理管理者13名（54.2%），一線護(hù) 士11名（45.8%）；本科學(xué)歷18名（75.0%），碩士研究生學(xué)歷6名（25.0%）；具有正高及副高級(jí)職稱的專家15名（62.5%），中級(jí)職稱專家9名（37.5%）。

2.2 專家積極性和權(quán)威程度

3輪函詢均發(fā)放函詢問卷24份，回收率均為100%。第一輪函詢提出建議的專家為21人（87.5%）；第二輪函詢提出建議的專家為16人（66.7%）；第三輪函詢提出建議的專家為5人（20.8%），表明專家對(duì)本研究的積極性較高。三輪函詢專家的權(quán)威系數(shù)分別為0.873、0.851、0.830，表明專家權(quán)威性較高。

2.3 專家意見協(xié)調(diào)程度

3輪專家函詢的肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.127、0.138、0.115，經(jīng)協(xié)調(diào)程度顯著性檢驗(yàn)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。說明專家的分歧較小，意見趨于一致。

2.4 專家函詢結(jié)果

第1輪專家函詢后，增加1項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)（用戶黏性），刪除了5項(xiàng)三級(jí)指標(biāo)，增加了7項(xiàng)三級(jí)指標(biāo)（護(hù)士能否快速識(shí)別緊急情況；護(hù)士是否按約定時(shí)間上門服務(wù)；護(hù)士能否提供個(gè)性化的護(hù)理和健康教育；平臺(tái)能否及時(shí)處理消息和意見；收費(fèi)是否合理；用戶是否愿意繼續(xù)使用“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”；用戶是否愿意推薦他人使用“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”），并修改了10項(xiàng)三級(jí)指標(biāo)的文字表述。

第2輪專家函詢后，刪除了2項(xiàng)三級(jí)指標(biāo)，增加了5項(xiàng)三級(jí)指標(biāo)（平臺(tái)是否具有合格的安全等級(jí)；平臺(tái)對(duì)個(gè)人身份審核是否準(zhǔn)確；平臺(tái)對(duì)護(hù)患雙方是否具有退出機(jī)制；護(hù)士獲得的保障措施是否充分；所需護(hù)理用物及設(shè)備是否合規(guī)），并修改了7項(xiàng)三級(jí)指標(biāo)的表述。

第3輪專家函詢后，刪除了2項(xiàng)三級(jí)指標(biāo)，修改了2項(xiàng)三級(jí)指標(biāo)的表述。采用層次分析法，使用yaahp軟件對(duì)各指標(biāo)的權(quán)重進(jìn)行一致性檢驗(yàn)，一致性比率CR值均＜ 0.1，專家對(duì)指標(biāo)體系的分歧較小，意見趨于一致，函詢結(jié)果較為可靠。最后確立的“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系含有3項(xiàng)一級(jí)指標(biāo)，11項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)，56項(xiàng)三級(jí)指標(biāo)。各項(xiàng)指標(biāo)的重要性賦值、權(quán)重及可操作性賦值見表1。

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3 討論

3.1 “互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系具有較好的科學(xué)性和可靠性

本研究在文獻(xiàn)研究、政策分析、半結(jié)構(gòu)式訪談的基礎(chǔ)上，以Donabedian的三維質(zhì)量理論及SERVQUAL服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)模型為理論框架，充分體現(xiàn)用戶的期望與感知，初步擬定“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，并嚴(yán)格按照德爾菲法的標(biāo)準(zhǔn)與流程展開3輪函詢，對(duì)各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行重要性評(píng)價(jià)和可操作性評(píng)價(jià)，并采用層次分析法確定各層級(jí)指標(biāo)的權(quán)重，這體現(xiàn)了研究結(jié)果的可靠性、科學(xué)性與全面性[12]。另外，研究結(jié)果的可靠性與科學(xué)性還與專家資質(zhì)、權(quán)威程度、專家的積極性和專家意見協(xié)調(diào)程度密切相關(guān)[13-14]。本研究所選取的函詢專家均在護(hù)理領(lǐng)域工作7年以上且具有3個(gè)月以上“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”相關(guān)一線工作或管理工作的經(jīng)歷，高級(jí)職稱比例較高，表明專家的資質(zhì)較好。本研究函詢問卷的回收率高，表明專家對(duì)本研究的關(guān)注度和積極性較高。此外，最后一輪函詢專家對(duì)指標(biāo)體系的分歧較小，意見趨于一致，函詢結(jié)果較為可靠。本研究采用層次分析法，一致性檢驗(yàn)結(jié)果表明指標(biāo)體系中指標(biāo)權(quán)重分配較為合理[15]。因此，本研究結(jié)果具有較好的科學(xué)性和可靠性。

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3.2 本研究制定的質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系能較好地反映“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”特色

本研究構(gòu)建的質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系具有?？菩?，反映了“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的工作特色，為進(jìn)一步促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)具有重要推動(dòng)作用。“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”與傳統(tǒng)護(hù)理服務(wù)最大的不同在于護(hù)士通過“互聯(lián)網(wǎng)+”平臺(tái)接單，并入戶為患者提供護(hù)理服務(wù)，這給護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的評(píng)價(jià)帶來很多不確定因素。該指標(biāo)體系的3項(xiàng)一級(jí)指標(biāo)中，過程質(zhì)量和結(jié)果質(zhì)量權(quán)重較高，這與

“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”本身的實(shí)施特點(diǎn)相關(guān)。“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”是在網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)模式下開展的新型護(hù)理服務(wù)，由于政策、法規(guī)和各部門行業(yè)間的協(xié)調(diào)尚不充分，難以避免會(huì)出現(xiàn)責(zé)任主體不明確、風(fēng)險(xiǎn)防范不到位等運(yùn)營(yíng)與監(jiān)管問題，加上護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的疊加、醫(yī)患關(guān)系緊張等因素，使得“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”在實(shí)施過程中存在著諸多風(fēng)險(xiǎn)[16-17]。在這種情況下，規(guī)范“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”實(shí)施過程，積極響應(yīng)患者需求并為患者提供可靠的護(hù)理服務(wù)可以達(dá)到從源頭規(guī)避潛在風(fēng)險(xiǎn)的效果[18]。在過程質(zhì)量中，以服務(wù)實(shí)施的時(shí)間為順序，將服務(wù)前響應(yīng)積極程度，服務(wù)中規(guī)范性、可靠性和人性化作為評(píng)價(jià)指標(biāo)，可全方位評(píng)價(jià)“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”實(shí)施過程中的服務(wù)質(zhì)量[19]。此外，結(jié)果質(zhì)量包括患者接受醫(yī)療服務(wù)后健康狀況的變化和自身體驗(yàn)，將服務(wù)的效果、經(jīng)濟(jì)、安全和再接受服務(wù)的意愿納為評(píng)價(jià)指標(biāo)，通過對(duì)護(hù)理結(jié)果的評(píng)價(jià)和反饋，可促進(jìn)護(hù)理過程的進(jìn)一步完善。本研究所構(gòu)建的指標(biāo)體系中，結(jié)果質(zhì)量的權(quán)重為0.337，變異系數(shù)為0，表明專家對(duì)該指標(biāo)的認(rèn)可度較高。此外，在結(jié)構(gòu)質(zhì)量方面，平臺(tái)的資質(zhì)、護(hù)士的專業(yè)能力以及服務(wù)用物的質(zhì)量等方面也直接影響著護(hù)理服務(wù)的實(shí)施，是質(zhì)量評(píng)價(jià)中不可或缺的組成部分[20]。對(duì)上述指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)可確保開展“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”時(shí)，流程在平臺(tái)、護(hù)士與患者三方之間有序銜接，達(dá)到服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)與管控的目的。

3.3 本研究制定的質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系已初步顯示出實(shí)用性和可操作性

目前國(guó)內(nèi)現(xiàn)有的護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)多關(guān)注護(hù)理結(jié)果，強(qiáng)調(diào)從患者的角度評(píng)價(jià)所得到的護(hù)理效果與質(zhì)量，多從患者對(duì)護(hù)理工作滿意度、患者投訴數(shù)量、年度護(hù)理差錯(cuò)發(fā)生率等方面進(jìn)行評(píng)價(jià)[19，21]。本研究從“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的特色出發(fā)，充分考慮用戶的實(shí)際期望和體驗(yàn)，更加全面地評(píng)價(jià)“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的整體質(zhì)量水平，有助于促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”科學(xué)化、規(guī)范化發(fā)展，致力于達(dá)到改進(jìn)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的目的[22]。本研究制定的質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)經(jīng)專家評(píng)價(jià)，顯示出較好的可操作性，三級(jí)指標(biāo)力求體現(xiàn)可測(cè)得性，易被量化，具有清晰的權(quán)重，說明該指標(biāo)體系在實(shí)際實(shí)施過程中，可以較為簡(jiǎn)便地獲取相應(yīng)數(shù)據(jù)，并能根據(jù)權(quán)重計(jì)算各維度護(hù)理質(zhì)量評(píng)分，實(shí)現(xiàn)服務(wù)質(zhì)量的量化考核。例如，“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)士接受的相關(guān)培訓(xùn)是否充分”可通過各地“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”崗前測(cè)試進(jìn)行檢驗(yàn)；“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)士是否及時(shí)聯(lián)系用戶并確認(rèn)上門服務(wù)時(shí)間”可通過平臺(tái)向患者進(jìn)行調(diào)研以獲取相關(guān)信息；“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)過程中用戶不良事件的發(fā)生率”可通過計(jì)算發(fā)生不良事件例數(shù)占統(tǒng)計(jì)周期內(nèi)“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”總例數(shù)的比例來獲得。護(hù)理管理者可根據(jù)評(píng)價(jià)指標(biāo)體系得出的數(shù)據(jù)進(jìn)行比較與分析，以明確質(zhì)量改進(jìn)重點(diǎn)，分析不足，為后續(xù)實(shí)施更高質(zhì)量的“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”提供全面、翔實(shí)、可靠的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)及指導(dǎo)經(jīng)驗(yàn)。在“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”運(yùn)行機(jī)制和質(zhì)量監(jiān)管尚不完善的情況下[23-24]，該質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的建立與實(shí)施將有助于促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的可及性、有效性和可持續(xù)性健康發(fā)展，為質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)及監(jiān)督機(jī)制的建立與完善提供依據(jù)。但該質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系還需要在護(hù)理實(shí)踐中進(jìn)一步驗(yàn)證，并不斷完善。

4 小結(jié)

“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”借助網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，將護(hù)理服務(wù)的供需進(jìn)行高效對(duì)接，將護(hù)理服務(wù)領(lǐng)域從院內(nèi)拓展延伸到院外，滿足了患者及其家庭的需求，但其尚處于探索階段，缺乏各部門行業(yè)與政策法規(guī)間的協(xié)調(diào)。本研究構(gòu)建的“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系反映了“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”上門服務(wù)的自身特點(diǎn)，內(nèi)容較全面、科學(xué)，為評(píng)價(jià)和規(guī)范“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”提供了客觀依據(jù)。但本研究尚未呈現(xiàn)該評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的實(shí)證研究結(jié)果，且在實(shí)際應(yīng)用中是否適合所有科室“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的質(zhì)量評(píng)價(jià)，還需要進(jìn)一步探索和研究。