胎兒丟失女性悲傷體驗(yàn)的Meta整合

王金艷 程歡 吳麗萍

胎兒丟失[1]（fetal loss）、圍產(chǎn)期喪失[2]（perinatal loss）、妊娠喪失[3]（pregnancy loss）是不同國家對女性在孕期失去胎兒的不同叫法。我國學(xué)者劉梅蘭等[1]首次使用胎兒丟失概念指代胎兒先天畸形、死胎、妊娠少于28周流產(chǎn)或出生的有生機(jī)兒死亡。由于各國對胎兒丟失的定義略有不同，難以對其整體發(fā)生率做出準(zhǔn)確地計算，據(jù)報道我國中晚期妊娠胎兒丟失的發(fā)生率為3.71%[4]。悲傷是個體面對喪失時產(chǎn)生的情感反應(yīng)[5]。胎兒丟失會引發(fā)女性的悲傷，其程度隨著時間的延長會逐漸減輕[6]，也會出現(xiàn)劇烈的、持久的、無法平復(fù)的復(fù)雜性悲傷[7]，給后續(xù)的妊娠和生活帶來不良影響，導(dǎo)致女性婚姻出現(xiàn)危機(jī)，甚至出現(xiàn)自殺意念[8-12]。認(rèn)識悲傷是進(jìn)行悲傷支持的第一步。近年來與胎兒丟失女性悲傷相關(guān)的質(zhì)性研究不斷增加，但通過單一的質(zhì)性研究結(jié)果指導(dǎo)實(shí)踐有一定的局限性。因此本文聚焦于胎兒丟失女性，通過Meta整合方法，深入詮釋女性的悲傷及應(yīng)對策略，為制定有效的悲傷干預(yù)措施提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究對象（Population）為經(jīng)歷過流產(chǎn)、胎死宮內(nèi)（死產(chǎn)）、胎兒異常終止妊娠、新生兒出生一個月內(nèi)死亡的女性，年齡≥18歲；②感興趣的現(xiàn)象（Phenomena of Interest）為胎兒丟失女性的悲傷體驗(yàn)及應(yīng)對策略（若研究關(guān)注的是父母雙親的悲傷體驗(yàn)，須能夠區(qū)分出女性觀點(diǎn)）；③情境（Context）為女性處于胎兒丟失的不同時間段；④研究類型（Study Design）為質(zhì)性研究，包括現(xiàn)象學(xué)、扎根理論、民族志、敘事研究等。排除標(biāo)準(zhǔn)：僅有摘要而無法獲取全文的文獻(xiàn)；重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；非中英文發(fā)表的文獻(xiàn)；文獻(xiàn)質(zhì)量評價差的文獻(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略

計算機(jī)檢索數(shù)據(jù)庫：PubMed、Embase、Web of Science、CINAHL、中國知網(wǎng)、萬方、維普、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫，搜集關(guān)于胎兒丟失女性悲傷體驗(yàn)的質(zhì)性研究。檢索時限均為建庫時間至2021年7月1日。此外，追溯納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)，補(bǔ)充獲取相關(guān)文獻(xiàn)。檢索采取主題詞和自由詞相結(jié)合的方式。英文檢索策略為(“spontaneous abortion” OR“miscarriage”O(jiān)R“stillbirth”O(jiān)R“fetal death”O(jiān)R“perinatal death”O(jiān)R“pregnancy loss”O(jiān)R“perinatal loss”O(jiān)R “involuntary termination of pregnancy” OR“fetal anomaly”) AND (“grief”O(jiān)R“bereavement” OR“mourning” OR“experience”) AND(“qualitative study”O(jiān)R “qualitative research”O(jiān)R “content analysis”O(jiān)R“descriptive study”O(jiān)R“ground theory”O(jiān)R “ethnography”）。中文檢索策略為（“圍產(chǎn)期喪失”O(jiān)R“妊娠損失”O(jiān)R“妊娠喪失”O(jiān)R“胎兒丟失”O(jiān)R“非自愿終止妊娠”O(jiān)R“胎兒異常”O(jiān)R“胎兒畸形”O(jiān)R“不良妊娠”O(jiān)R“死胎”O(jiān)R“流產(chǎn)”O(jiān)R“胎死宮內(nèi)”）AND（“哀傷”O(jiān)R“哀悼”O(jiān)R“悲傷”O(jiān)R“體驗(yàn)”O(jiān)R“經(jīng)歷”)AND(“質(zhì)性研究”O(jiān)R“現(xiàn)象學(xué)研究”O(jiān)R“人種學(xué)研究”O(jiān)R“扎根理論”）。

1.3 文獻(xiàn)篩選和資料提取

由2名經(jīng)過質(zhì)性研究方法學(xué)培訓(xùn)的研究者按照文獻(xiàn)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)篩選和資料提取，交叉核對，意見不同時，請第3名研究者協(xié)助判斷，并對研究質(zhì)量進(jìn)行把關(guān)。資料提取內(nèi)容包括：作者、國家/地區(qū)、研究目的、研究對象、研究方法、情景因素（訪談時間）、結(jié)果。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評價

由2名研究者按照澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心質(zhì)性研究質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)[13]對納入文獻(xiàn)的方法學(xué)進(jìn)行獨(dú)立評價，評價內(nèi)容共10項(xiàng)，完全滿足評價標(biāo)準(zhǔn)為A級，部分滿足為B級，完全不滿足為C級。評價結(jié)果不一致時進(jìn)行討論，如意見不統(tǒng)一，請第3名研究者協(xié)助裁決，納入文獻(xiàn)質(zhì)量等級為A、B級的研究。

1.5 資料分析方法

采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心的匯集性整合方法[14]進(jìn)行結(jié)果整合。研究者在充分理解各質(zhì)性研究哲學(xué)思想和方法論的前提下，反復(fù)閱讀納入的質(zhì)性研究結(jié)果，對每個原始研究結(jié)果進(jìn)行反復(fù)分析、解釋，將相似結(jié)果整合形成新的類別，再將類別匯總成整合結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索及篩選結(jié)果

初檢得到文獻(xiàn)921篇，最終納入21篇研究，包括6篇扎根理論研究，12篇現(xiàn)象學(xué)研究，2篇人種學(xué)研究，1篇敘事研究，文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果詳見圖1。

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征及質(zhì)量評價

納入研究的基本特征見表1。所有研究的質(zhì)量評價結(jié)果均為B級，大部分質(zhì)量判定條目評為“是”，但10項(xiàng)研究[16,18-21,23,25-26,28-29]的哲學(xué)基礎(chǔ)與方法學(xué)是否一致尚不清楚。其中6項(xiàng)研究[16-17,20-21,24-25]從文化背景、價值觀的角度說明研究者自身的狀況，2項(xiàng)研究[16,20]闡述了研究者與研究間的相互影響，其他均未做詳細(xì)說明。

2.3 Meta整合結(jié)果

研究者從納入的21項(xiàng)研究中，提取出33個結(jié)果，將相似結(jié)果歸納成7個新類別，形成3個整合結(jié)果。

2.3.1 整合結(jié)果1：胎兒丟失所致的悲傷被低估

2.3.1.1 類別1：胎兒丟失是一種特殊類型的喪失

胎兒丟失是意外事件，其突發(fā)性導(dǎo)致女性沒有時間為即將到來的悲傷做準(zhǔn)備（“事情發(fā)生得太突然了，幾秒鐘之內(nèi)，整個世界都顛覆了”[29]）。喪失發(fā)生的原因難以明確，困擾著女性（“不知道是什么原因?qū)е碌?，天天在想，這輩子都想不通”[19]）。胎兒丟失后要經(jīng)歷生產(chǎn)的過程，女性感到不解（“沒有人告訴我生與死是結(jié)伴而來的，人不用生病變老就會死去”[17]）。女性不只失去了孩子，也失去了對自我身份的認(rèn)同（“內(nèi)心的某些東西隨著孩子一起死去，我無法找回完整的自己”[34]）。胎兒丟失還會導(dǎo)致女性被污名化（“我們的鄰居叫我們殺人犯，這讓我們感到很難過”[20]）。

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2.3.1.2 類別2：女性的悲傷被低估

與其他類型的喪親相比，胎兒丟失后女性很難公開表達(dá)她們的悲傷（“人們能夠接受你為逝去的祖父哭泣，因?yàn)榱鳟a(chǎn)而哭泣的心情卻鮮有人懂”[23]）。他人無法感知女性的悲傷（“因?yàn)闆]有跟孩子真實(shí)的生活過，人們認(rèn)為這不重要”[17]）。醫(yī)護(hù)人員對女性的悲傷支持不足（“我希望從護(hù)士那知道孩子的性別，但護(hù)士沒有任何回答和安慰，讓我回去等待尸檢結(jié)果”[28]）。缺少既定的哀悼儀式，女性悲傷和哀悼的權(quán)利被剝奪（“當(dāng)你失去父母或親人時，可以舉行葬禮追思。當(dāng)你失去一個腹中的胎兒時，沒有人關(guān)注”[28]）。

2.3.2 整合結(jié)果2：復(fù)雜的悲傷體驗(yàn)

2.3.2.1 類別1：悲傷體驗(yàn)在認(rèn)知方面的表現(xiàn)

困惑是女性在胎兒丟失后常有的表現(xiàn)（“我之前在私人診所做過檢查，沒有任何問題?，F(xiàn)在孩子死了，我很困惑”[27]）。胎兒丟失后女性還會產(chǎn)生一種不真實(shí)感，可能會一直延續(xù)到產(chǎn)后至出院回家（“經(jīng)歷的一切仿佛在電影里，與我沒有關(guān)系”[17]）。女性接受了胎兒丟失的事實(shí)后，產(chǎn)生對自我身份和生育能力的質(zhì)疑（“我感到羞愧，作為一個女人覺得自己一無是處，甚至不能生孩子”[20]）。

2.3.2.2 類別2：悲傷體驗(yàn)在情感方面的表現(xiàn)

強(qiáng)烈的悲痛是突出表現(xiàn)（“看到孩子沒有心跳的時候，我很難過。就像有人挖出了我的心，我的心碎了，我只想死，非常想死”[32]）。一些女性會感到憤怒（“我看到推著嬰兒車的媽媽，為什么那個人是她不是我，為什么”[17]）。由于不能在公共場合表達(dá)自己的情感，女性會感到孤獨(dú)（“我不會與他人談?wù)摚挥幸估镆粋€人的時候獨(dú)自哭泣”[26]）。一些女性會出現(xiàn)抑郁狀態(tài)（“我無法集中精力做任何事，不能和任何人交談”[20]）?？仗摳惺桥詮脑袐D轉(zhuǎn)變?yōu)閱视H者，角色被迫轉(zhuǎn)換導(dǎo)致的心理落差和無價值感（“失去小愛之前，我們每天都會談?wù)撍，F(xiàn)在夢碎了，感覺自己失去了一部分未來，心理有了空洞”[34]）。內(nèi)疚與自責(zé)在悲傷體驗(yàn)中經(jīng)常出現(xiàn)，胎兒丟失挑戰(zhàn)了女性作為妻子和兒媳的角色，使女性感到內(nèi)疚（“為家庭生孩子是媳婦的責(zé)任。我沒能給他們傳宗接代，讓他們失望”[34]）。女性把失去孩子的責(zé)任歸于自己的疏忽（“如果我沒有超重，如果我服用了葉酸就不會這樣”[23]）。

2.3.2.3 類別3：悲傷體驗(yàn)在行為方面的表現(xiàn)

哭泣是最常見的行為表現(xiàn)，可發(fā)生于任何階段，尤其是與胎兒有關(guān)的事件或物品觸發(fā)回憶時（“聽到其他嬰兒的哭聲讓你非常悲傷，他們和母親在一起，而我失去了我的孩子”[15]）。在此期間，她們感覺自己難以處理問題，做出決策（“我無法集中注意力，當(dāng)我必須起草一些文件時，我的思緒飄忽不定”[31]）。失去胎兒后她們會孤立自己，避免與其他人接觸（“我盡量避開別人，包括打電話給朋友，我覺得與人交談非常累，大部分時間待在家里”[26]）。

2.3.3 整合結(jié)果3：悲傷應(yīng)對之旅

2.3.3.1 類別1：悲傷的應(yīng)對

在損失的早期階段，女性常采用回避的方式來應(yīng)對悲傷（“我把一切屏蔽，專注于專業(yè)考試，但考試結(jié)束我就崩潰了，悲傷的過程從那一刻開始”[26]）?；乇苁且环N自我保護(hù)，可以提供緩沖，但長期有效性不佳。一名女性認(rèn)為可以假裝一切沒有發(fā)生（“除非接受孩子已經(jīng)離開的事實(shí)，否則無法走出來繼續(xù)前進(jìn)”[29]）。承認(rèn)喪失是女性正視悲傷的開始（“我接受了我孩子死去的事實(shí)。為了家庭，我需要好起來”[20]）。經(jīng)歷了悲傷內(nèi)疚后，女性會采取不同的方式來應(yīng)對。她們尋找事物來轉(zhuǎn)移注意力（“克服悲傷的最好辦法是專心做家務(wù)，我開始烹飪、打掃衛(wèi)生，這有助于忘記痛苦[20]），在伴侶、家人、朋友中尋求安慰和支持（“在我悲傷痛苦的時刻，他一直在那里，從未離開”[31]），與有過相似經(jīng)歷的朋友交談（“當(dāng)我知道身邊的朋友也有相似的經(jīng)歷，并得到她們的支持，這對我?guī)椭罅恕盵16]）。信仰給了女性安全感（“我知道造物主的存在，我完全信任他，并確信這對我是好的，這是我堅持下去的原因”[24]）。

2.3.3.2 類別2：悲傷的釋懷

女性慢慢從悲傷中走出，對這一事件做出個體化詮釋（“我姐姐安慰我，她說按照佛經(jīng)上的說法，讓孩子免于痛苦沒有錯”[25]）。一些女性雖有不解但也選擇放下（“我不得不放下那些我無法控制的事情”[26]）。賦予逝去的胎兒家庭成員的身份可能有利于女性悲傷的緩解（“即使他沒有活下來，他也永遠(yuǎn)是我們的兒子”[25]）。女性將自己的悲傷轉(zhuǎn)化為對失去的孩子的祝福（“我想讓她去天堂，一個屬于永生的地方”[22]）。時間流逝，她們慢慢地釋懷（“幾個月之后，在經(jīng)歷了超越和戰(zhàn)勝它的過程后，我可以重新打開這段經(jīng)歷”[16]）。但悲傷并未終結(jié)，悲傷之旅是漫長的（“在我們的故事里，我們的孩子還活著，我們一直在療愈”[33]）。

3 討論

3.1 加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員悲傷輔導(dǎo)能力的培訓(xùn)，客觀評估女性的悲傷

本研究顯示多種原因可以導(dǎo)致女性的悲傷被低估。雖然研究表明大多數(shù)胎兒丟失所致的悲傷是正常的[16]，會隨著時間的推移逐漸緩解[6]，也有25%～30%的女性在失去胎兒后多年仍有強(qiáng)烈的悲傷反應(yīng)，即復(fù)雜性悲傷[7]，表現(xiàn)為不能相信胎兒的死亡，無法接受這一事實(shí)，憤怒，怨恨或是麻木[10]。這既與喪失的特殊性有關(guān)，與其他喪親類型相比，胎兒丟失更容易導(dǎo)致女性出現(xiàn)復(fù)雜性悲傷[35]；也與醫(yī)護(hù)人員對悲傷的認(rèn)識不足，缺乏有效評估有關(guān)。宋麗莉等[36]對產(chǎn)科護(hù)士胎兒丟失哀傷護(hù)理的態(tài)度、行為調(diào)查結(jié)果表明護(hù)士對于哀傷護(hù)理的認(rèn)知相對局限，申喬喬等[37]的研究表明助產(chǎn)士對圍產(chǎn)期哀傷輔導(dǎo)的了解不足。因此，應(yīng)加強(qiáng)對醫(yī)護(hù)人員的悲傷輔導(dǎo)培訓(xùn)，可通過定期組織悲傷輔導(dǎo)講座[38]、角色互換及真實(shí)案例教學(xué)的方法來提高醫(yī)護(hù)人員對悲傷的認(rèn)識，強(qiáng)化其悲傷支持的意愿。醫(yī)護(hù)人員也可通過深入患者群體共情，傾聽她們的喪失經(jīng)歷來評估悲傷的程度，這是進(jìn)行悲傷支持的基礎(chǔ)。

3.2 了解個體獨(dú)特的悲傷表現(xiàn)，促進(jìn)正常悲傷過程的轉(zhuǎn)化

本研究顯示復(fù)雜的悲傷體驗(yàn)給女性帶來多方面的深刻影響。這種悲傷與親人離世后的悲傷體驗(yàn)相似，但又有其獨(dú)特性。自責(zé)與內(nèi)疚是悲傷的突出表現(xiàn)，在3個月到1年開始減輕[23]。對于畸形所致的胎兒丟失，引產(chǎn)的決定會加重女性的自責(zé)[31]。那些在產(chǎn)后拒絕看胎兒的女性過后會對自己的決策感到內(nèi)疚[18]。只有當(dāng)女性解除了痛苦，擺脫了內(nèi)疚，她們才能獲得內(nèi)心的平靜[25]。這提示醫(yī)護(hù)人員可重點(diǎn)針對女性的自責(zé)、內(nèi)疚心理對胎兒丟失的原因做出恰當(dāng)解釋，減少患者對自我的懷疑和苛責(zé)。產(chǎn)后給患者選擇是否與逝去的胎兒見面的機(jī)會，尊重其意愿，并提供支持。悲傷是一個復(fù)雜的過程，整個過程中要給患者足夠的時間，告知常見的悲傷表現(xiàn)，允許個體有不同程度的悲傷情感的釋放和行為上的改變，以避免不良情緒的積壓。此外，也應(yīng)有意識地識別出沒有任何悲傷表現(xiàn)、冷漠麻木的高危人群，與之建立信任關(guān)系，保持動態(tài)隨訪。建議科室成立悲傷支持互助小組，定期分享悲傷輔導(dǎo)經(jīng)驗(yàn)，有條件者成立包括產(chǎn)科醫(yī)生、產(chǎn)科護(hù)士、遺傳咨詢醫(yī)生、心理醫(yī)生、志愿者等組建的多學(xué)科專業(yè)悲傷支持團(tuán)隊，為患者提供全面的支持[37]。

3.3 分析應(yīng)對過程中的困難，拓寬悲傷支持服務(wù)的深度和廣度

本研究顯示女性經(jīng)歷了由應(yīng)對到釋懷的漫長的悲傷之旅，在這一過程中女性自身的應(yīng)對策略、專業(yè)照護(hù)、社會支持及宗教文化對悲傷應(yīng)對的影響已被諸多研究證實(shí)[39-40]。需要格外關(guān)注的是，在悲傷的早期階段女性常拒絕與他人談?wù)撟约旱慕?jīng)歷[16]。回避行為受到文化因素的影響，使女性無法獲得相應(yīng)的社會支持和資源[26]，只有當(dāng)胎兒丟失得到承認(rèn)或公開表達(dá)時社會支持才會發(fā)揮更大的作用[41]。因此評估女性回避行為的原因，鼓勵女性在承認(rèn)胎兒丟失的前提下進(jìn)行適當(dāng)?shù)谋磉_(dá)可能是有意的。建議醫(yī)護(hù)人員可采用書寫表達(dá)形式[42]或敘事療法[43]，鼓勵女性表達(dá)內(nèi)心情感、想法和狀態(tài)，從而獲得更多的社會支持。胎兒丟失女性在分娩后常在情感休克的狀態(tài)下很快出院，建議可采取醫(yī)院和社區(qū)聯(lián)動的形式，在不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)間建立溝通，提供連續(xù)性服務(wù)；鑒于同伴支持對女性悲傷應(yīng)對的積極影響，護(hù)士可探索有效的同伴支持策略；在女性出院前提供多種悲傷應(yīng)對的資源，如書籍、網(wǎng)站等。悲傷之旅是漫長的，陪伴并在其需要時提供幫助是悲傷支持的目標(biāo)，今后的研究可探討醫(yī)護(hù)人員在提供悲傷支持過程中遇到的具體問題及應(yīng)對策略。

3.4 本研究的局限性

本研究尚存在著一些不足之處：①本研究對不同文化、不同類型的胎兒丟失和處于胎兒丟失后不同時段的女性的悲傷體驗(yàn)進(jìn)行了全面的整合。但不同類型的胎兒丟失所致的悲傷可能存在差異，本研究并未對其進(jìn)行分類，今后可針對不同類型的胎兒丟失所致的悲傷進(jìn)行深入研究，并加以對比區(qū)分；②納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評價均為B級，大部分研究未對研究者自身的文化背景、價值觀進(jìn)行說明，存在一定的偏倚風(fēng)險，也提示研究者在今后的質(zhì)性研究中應(yīng)對此加以重視；③由于語言限制，本研究僅檢索了中、英文文獻(xiàn)，可能使研究結(jié)果存在一定偏倚。

4 小結(jié)

本研究采用Meta整合中的匯集性整合，全面探討胎兒丟失女性的悲傷體驗(yàn)及應(yīng)對過程，對悲傷及應(yīng)對過程中的突出特征進(jìn)行了深入的分析。最后根據(jù)整合后的結(jié)果，提出指導(dǎo)和建議，以幫助醫(yī)護(hù)人員更好地為這一群體提供服務(wù)，幫助女性更好地應(yīng)對悲傷。