劉瑤，于夢，袁剛，何德才,2*

（1.川北醫(yī)學(xué)院，四川 南充 637000；2.川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合肛腸科，四川 南充 637000）

0 引言

功能性便秘（Functional Constipation, FC）作為一種常見的胃腸道疾病[1]。漢代張仲景將之歸納為“脾約”“陽結(jié)”，其病機主要與大腸傳導(dǎo)失司相關(guān)，病理性質(zhì)可概括為寒、熱、虛、實四個方面；西醫(yī)認為功能性便秘一方面與精神情志相關(guān)[2]，另一方面則是與腸道機能失調(diào)相關(guān)，例如各種原因?qū)е碌哪c道內(nèi)神經(jīng)系統(tǒng)異常[3]。但至今仍未找到確切病因[4]。功能性便秘作為一種慢性疾病，因其發(fā)病率高、發(fā)病年齡年輕化的特點，不但給醫(yī)療系統(tǒng)造成了一定的負擔(dān)，并且很大程度上對患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生了影響，如今已成為一個全球性問題[5]。近年來針對功能性便秘的研究逐年增多，本文將對該病的診斷及治療做一綜述。

1 診斷標準

在臨床治療中，羅馬Ⅲ標準經(jīng)常被用于FC的診斷依據(jù)，而且患者的癥狀、體征也用于進一步的判斷。根據(jù)直腸動力學(xué)特點，F(xiàn)C 被大致分為3 型：（1）出口梗阻型便秘（outlet obstructive constipation, OOC），其病理生理機制目前尚不清楚，多由于肛管直腸解剖結(jié)構(gòu)異常，導(dǎo)致盆底肌收縮不協(xié)調(diào)使直腸排空受阻[6],又被成為直腸型便秘；（2）慢傳輸型便秘（slow transit constipation,STC），它是由多種因素誘導(dǎo)的結(jié)腸傳輸功能障礙，導(dǎo)致糞便在體內(nèi)堆積過久，進而引起大便干燥難解，其發(fā)生率約占FC 的45.5%[7]，當(dāng)前越來越多的文獻表示慢傳輸型便秘的發(fā)生發(fā)展與腸神經(jīng)系統(tǒng)有很大的相關(guān)性[8]；（3）混合型便秘（MC），這種類型的便秘同時具備上述兩種癥狀。

2 檢查方法

對FC 患者的檢查目前采用中西醫(yī)結(jié)合的方法，將中醫(yī)的四診與西醫(yī)的檢查設(shè)備相結(jié)合，從而能夠更加準確的對便秘進行分型，以便指導(dǎo)后續(xù)的治療方案。目前臨床上對FC 的常用檢查有以下幾種：（1）排糞造影：包括X 線排糞造影（X-ray defecography,XDR）、磁共振排糞造影（magnetic resonance defecography，MDR）。X 線排糞造影是出口梗阻型便秘的一個重要的診斷標準。磁共振排糞造影的優(yōu)點是成像效果好、分辨率高、安全性好、操作方便，它可以比較直接的顯示盆底肌及其病變程度[9]，但在放射科檢查的環(huán)境下，患者可能會因為心理緊張而易出現(xiàn)假陽性結(jié)果[10]；（2）肛管直腸測壓：其原理利用了壓力感受器可以將肛管直腸內(nèi)的力信號轉(zhuǎn)變?yōu)殡娦盘?，再用計算機進行分析和處理，從而得出一個數(shù)據(jù)值[11]，包括檢測肛管靜息壓、縮榨壓、內(nèi)括約肌長度以及肛管直腸容積等指標[12]，該測量方法無創(chuàng)、安全，能夠比較客觀的反應(yīng)肛管直腸功能。此外對FC 的檢查方法還包括電子結(jié)腸鏡、球囊逼出試驗等。

3 治療方案

在選擇治療方法時，要根據(jù)循證醫(yī)學(xué)，采用效價比高、安全范圍廣、耐藥性小的藥物，不能長期使用瀉藥，要根據(jù)個體化原則綜合治療，同時對抑郁患者進行心理干預(yù)。崔振華等人發(fā)現(xiàn)可以通過對功能性便秘患者進行心理治療，從而使患者血清中的兒茶酚胺水平降低，這在一定程度上可以減輕便秘癥狀[13]。目前治療方法主要包括非藥物治療和藥物治療。

3.1 非藥物治療

非藥物治療被視為治療便秘的基礎(chǔ)手段。堅持健康的生活習(xí)慣，鍛煉身體，適量的慢跑、散步可使腹部肌肉收縮力增加，增強胃腸道蠕動使糞便加快排出[14]；有研究表明情志抑郁會導(dǎo)致便秘的發(fā)生[15]，因此保持心情愉快也是治療便秘的重要手段；多吃蔬菜膳食纖維，少食辛辣，多飲水可以極大改善便秘[16]；同時，良好的排便行為和規(guī)律性排便也是治療便秘的積極措施。

3.2 西醫(yī)治療

當(dāng)非藥物治療沒有達到治療效果時，西醫(yī)治療功能性便秘是臨床比較常用的治療方式。西醫(yī)治療又包括瀉劑治療、使用胃腸動力藥以及手術(shù)治療。

3.2.1 瀉劑

（1）容積性瀉藥：主要成分為纖維素，能吸附部分水分，增加大便的含水量，使大便增粗變軟，常用的有歐車前、麥麩等，此類藥物不良反應(yīng)較小，妊娠婦女、小孩及老年人都可以使用，但起效緩慢，需長期堅持服用[17]；（2）滲透性瀉藥：這類藥物主要可分為鹽類和糖類瀉劑，其中硫酸鎂、枸櫞酸鎂等藥物屬于鹽類瀉劑。于建昌等人通過對便秘患者進行硫酸鎂灌腸研究，對比于對照組，硫酸鎂灌腸具有良好的通便作用，是治療便秘的有效途徑之一[18]；糖類瀉劑主要有乳果糖、聚乙二醇4000 散等藥物，乳果糖是一種二糖，由半乳糖和果糖組成，口服后幾乎不被分解直接到達結(jié)腸，通過腸道菌群的一系列分解代謝作用，同時可以排出氨和其他含氮物質(zhì)，有肝病的患者也可以使用[19]；聚乙二醇4000 散作為一種長鏈聚合物，它可以大大增加糞便的含水量從而使大便軟化，在腸道基本不被吸收，但如果劑量服用過大，可能會出現(xiàn)腹瀉癥狀，長期使用會導(dǎo)致鈉、鉀等離子紊亂，因此只被便秘患者短期使用；（3）潤滑性瀉藥：這類藥物可以使大便軟化，包括有石蠟油、甘油等，但其治療效果具有局限性[20]，只是作為一種臨時緩解癥狀的藥物；（4）刺激性瀉藥：常用的有大黃、番瀉葉、酚酞等，通過刺激腸粘膜及肌間神經(jīng)使腸壁蠕動增快，達到促排便的目的，同時還可以增加腸粘膜水分和電解質(zhì)的分泌，從而使大便更加稀軟，然而此類藥物因含有蒽醌類化合物，長期使用會導(dǎo)致結(jié)腸黑變病的發(fā)生[21]。

3.2.2 促胃腸動力藥

（1）普蘆卡必利：二氫苯并呋喃甲酰胺類化合物，它作為新一代的5-HT4受體激動劑，具有高選擇性和高親和力的有點。這種藥物具有更優(yōu)的耐受性和安全性，能夠較強的促進胃腸運動，縮短結(jié)腸傳輸時間，改善便秘[22]；（2）莫沙必利：它也是一種高選擇性的5-HT4受體激動劑，這種藥物通過激活胃腸壁膽堿能神經(jīng)元，進一步促進乙酰膽堿的釋放，從而使胃腸道平滑肌運動大大增強。仁宏宇等人發(fā)現(xiàn)莫沙必利對FC 患者的排便次數(shù)、大便性狀、胃腸傳輸時間具有積極的改善作用[23]。此外莫沙必利能增強肛門括約肌的正性促動力作用，且不會影響正常營養(yǎng)物質(zhì)的吸收[24]。

3.2.3 手術(shù)治療

便秘時間過長會導(dǎo)致血壓逐漸升高、進而一系列心腦血管疾病發(fā)生風(fēng)險是升高、嚴重者甚至?xí)T發(fā)結(jié)直腸癌的發(fā)生。對于FC 患者常規(guī)治療效果作用不佳時，手術(shù)治療可能發(fā)揮更大的作用。出口梗阻型便秘的術(shù)式包括雙吻合器經(jīng)肛門直腸切除術(shù)、腹鏡輔助腹側(cè)直腸功能性懸吊術(shù)等；對于慢傳輸型便秘的手術(shù)方式主要包括全結(jié)腸切除聯(lián)合回腸直腸吻合術(shù)、次全結(jié)腸切除聯(lián)合回腸乙狀結(jié)腸吻合或盲腸直腸吻合術(shù)等；混合型便秘的常用手術(shù)方式包括金陵術(shù)式：結(jié)腸次全切除聯(lián)合升結(jié)腸-直腸大口徑側(cè)側(cè)吻合術(shù)[25]。

3.3 中醫(yī)治療

3.3.1 中醫(yī)辨證論治

中醫(yī)主張辨證論治，首先辨虛實，實者應(yīng)辨寒熱。在治療上以通下為原則，實證以祛邪為主，虛證以養(yǎng)正為先，正如《景岳全書·雜證·謨·秘結(jié)》云：“陽結(jié)者邪有余，宜攻宜瀉者也；陰結(jié)者正不足，宜補宜滋者也”。

3.3.2 微生態(tài)制劑

它是由微生物或促進其增殖生長的物質(zhì)制成的活性制劑，主要包括益生菌和各類益生元。它對致病菌的生長繁殖有抑制作用，并促進正常菌群的生長，從而發(fā)揮穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，提高宿主免疫力的作用[26]。這類制劑主要有乳酸菌和雙歧桿菌[27]，其代謝產(chǎn)物可降低腸道pH 值，加快腸蠕動，同時加快宿食的排泄，從而能改善便秘癥狀。

3.3.3 穴位貼敷

以經(jīng)絡(luò)學(xué)說為指導(dǎo)，以植物油或黃酒為輔料，將藥物制成膏劑，用藥部位為體表相應(yīng)穴位[28]，選用的藥物有大黃、冰片、吳茱萸、枳實等，歸經(jīng)為足陽明胃、足太陰脾、手陽明大腸經(jīng)[29]等。此種療法采用體外給藥，與體內(nèi)用藥相比，這種給藥方式幾乎不使藥物經(jīng)過肝臟或消化道，可以有效避免對藥物的分解代謝，而且用藥方便，更有利于提高對患者用藥的心理接受度。

3.3.4 針灸推拿

針灸治療便秘首見于《內(nèi)經(jīng)·靈樞·雜病》篇，針灸治療FC 以毫針刺法為主，常常選用天樞、足三里等穴位。天樞為大腸募穴，有助于通調(diào)氣機、消食納氣；足三里是胃下合穴，臨床上是治療消化系統(tǒng)疾病的常用穴位。

3.4 其他療法

3.4.1 生物反饋

這是一種新型的療法，逐漸應(yīng)用到FC 的治療中，并且有研究證明該種療法對各類型便秘均有效。張躍發(fā)現(xiàn)生物反饋療法能明顯改善FC 患者的便秘癥狀，且安全可靠、無痛苦、無明顯不良反應(yīng)[30]。此療法原理是在排便過程中將體內(nèi)某些生理信號轉(zhuǎn)變?yōu)橐曈X圖形或聽覺信號，在專門醫(yī)師的指導(dǎo)下能夠有意識的調(diào)節(jié)和控制自身的心理活動，逐步糾正自身功能障礙[31]。

3.4.2 結(jié)腸水療

近年來結(jié)腸水療法發(fā)展迅速，逐漸成為治療FC 的一種重要非手術(shù)方式。操作方式是將水療儀水溫加熱到37℃左右，經(jīng)肛門插入6-8cm 后緩慢注入溫水，每次灌水量以病人的感受為準，經(jīng)多次反復(fù)灌注沖洗，配合結(jié)腸按摩手法，將堆積在腸壁上的宿便軟化、稀釋，并刺激腸壁蠕動，加快糞便排出。李小華等人通過結(jié)腸水療法治療FC 取得了較好的治療效果[32]。

4 總結(jié)

對FC 的治療不是一蹴而就，盡管目前對FC的治療取得了一定的進展，但中醫(yī)治療FC 的作用機制依舊不清晰，這很大程度上限制了中醫(yī)藥在FC 治療上的發(fā)展進程。在探究中醫(yī)藥治療FC 的作用機制過程中，我們可以將實驗與網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)方法結(jié)合，這將一定程度上加快研究進展。近年來非藥物治療的迅速發(fā)展為我們提供了一種新思路，我們也要充分利用中西醫(yī)結(jié)合的優(yōu)勢，深入挖掘開創(chuàng)非藥物治療FC 的治療方法。