黎 麗

（華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院泌尿外科，湖北武漢，430030）

腎癌約占全部腎臟惡性疾病90%，腎癌合并腔靜脈癌栓的發(fā)生率為5%～10%，目前臨床最佳治療方案為原發(fā)灶根治性切除術(shù)［1］。心房顫動是一種室上性快速心律失常，出現(xiàn)不協(xié)調(diào)的心房激動并導(dǎo)致心房收縮無效，是心血管急重癥疾病之一［2］。腎癌并下腔靜脈癌栓合并心房顫動患者手術(shù)風(fēng)險增大，術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險增加?，F(xiàn)將1例腎癌并下腔靜脈癌栓合并心房顫動患者的護(hù)理體會報告如下。

1 臨床資料

患者女性，60歲，因“右腎癌并腔靜脈癌栓綜合治療后近半年”于2021年10月30日入院，既往有高血壓、房顫、糖尿病、甲狀腺功能減退病史。入院后完善相關(guān)檢查，心電圖示：心房顫動、T波低平、淺倒。磁共振：右腎下極腫瘤性病變伴右腎靜脈、下腔靜脈瘤栓形成。心臟彩超：①雙房擴大；②升主動脈近端增寬；③二尖瓣環(huán)鈣化；④心律失常。雙側(cè)下肢靜脈彩超示：左下肢多處靜脈血栓形成，右側(cè)小腿肌間靜脈血栓形成。

患者于2021年11月10日在全麻下行“腹腔鏡下單側(cè)腎切除術(shù)＋下腔靜脈病損切除術(shù)”，術(shù)后3 d患者查心電圖示：心房顫動伴快心室率、ST-T改變、肢導(dǎo)低電壓。立即遵醫(yī)囑給予艾司洛爾靜脈泵入，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)及氧氣吸入，密切關(guān)注病情變化?；颊咝g(shù)后9天生命體征平穩(wěn)，轉(zhuǎn)院繼續(xù)治療。

2 護(hù)理

2.1 常規(guī)護(hù)理

2.1.1 營養(yǎng)支持：本病例為惡性腫瘤患者，基礎(chǔ)疾病較多，加上腎癌并下腔靜脈癌栓綜合治療后，目前存在貧血（血紅蛋白73.0 g/L），肝腎功異常［肌酐 101 umol/L，白蛋白 26.2 g/L，eGFR（基于CKD-EPI方程）52.2 mL/（min·1.73 m2）］，電解質(zhì)紊亂（鉀 2.96 mmol/L，鈉 132.9 mmol/L，氯96.9 mmol/L，鈣2.14 mmol/L）等營養(yǎng)不良等問題。對此，遵醫(yī)囑給予靜脈輸注人血白蛋白、口服及靜脈補鉀等改善患者營養(yǎng)狀況。靜脈補鉀時，密切關(guān)注患者小便量。由于患者腎功能異常，遵醫(yī)囑靜脈推注利尿劑后更應(yīng)關(guān)注患者血電解質(zhì)平衡，及時通知醫(yī)生。關(guān)注患者局部穿刺部位有無紅腫外滲，避免氯化鉀外滲造成靜脈炎及局部皮膚壞死。囑患者進(jìn)食高蛋白高熱量易消化飲食，聯(lián)系營養(yǎng)科進(jìn)行營養(yǎng)干預(yù)，給予口服復(fù)合型營養(yǎng)制劑。

2.1.2 皮膚護(hù)理：該例患者入院帶入多處II期壓瘡及雙下肢水腫，利用Braden評分表評估為高風(fēng)險。對此，護(hù)理人員幫助患者保持局部受壓部位皮膚干燥，保持床單元整潔，每日溫水擦??；定時為患者翻身，置軟枕抬高雙下肢以減少局部骨隆突處受壓時間；每班交接班時關(guān)注患者皮膚；術(shù)前為患者準(zhǔn)備減壓貼置于肩胛下及骶尾部以防止手術(shù)時受壓而產(chǎn)生新的壓瘡。

2.1.3 心理護(hù)理：該病例全身情況差，惡病質(zhì)，病情復(fù)雜?；颊呒凹覍贀?dān)心疾病預(yù)后差，家庭經(jīng)濟較緊張。且由于疫情防控時期只能一人陪護(hù)，減少了家屬探視，院外的家屬更是焦慮不安。對此，醫(yī)護(hù)人員多與患者及家屬溝通，利用心情溫度計（BSRS-5）評估患者心理狀態(tài)以及時了解其心理動態(tài)，多鼓勵患者及家屬樹立治療疾病的信心；通過電話或視頻像院外家屬交代患者即時的治療與護(hù)理以及下一步的計劃，安撫患者家屬焦慮情緒。

2.2 病情觀察

本病例存在癌栓和（或）下肢靜脈血栓脫落導(dǎo)致的腦栓塞、肺栓塞等風(fēng)險，對此應(yīng)密切觀察患者意識和瞳孔，有無胸悶、呼吸困難等臨床表現(xiàn)。給予以心電監(jiān)護(hù)，密切監(jiān)測患者生命體征，盡早識別心電圖，判斷是否出現(xiàn)房顫并實施及時有效的處理。術(shù)后還應(yīng)注意觀察手術(shù)切口敷料情況，以及引流液顏色、性狀、引流量等，遵醫(yī)囑完成各項治療措施，開展用藥宣教并觀察用藥效果。此外，正確指導(dǎo)患者活動及飲食。

2.3 靜脈血栓的護(hù)理

本病例存在雙下肢靜脈血栓形成，告知患者盡量臥床休息抬高雙下肢，告知家屬勿熱敷及按摩雙下肢。遵醫(yī)囑予注射用那屈肝素鈣3075 IU皮下注射，1次/d。護(hù)理人員選擇注射部位為臍周2 cm外，上下5 cm內(nèi)，左右10 cm內(nèi)進(jìn)行皮下注射，注射時患者取屈膝仰臥位，提捏皮膚成一皺褶，以執(zhí)筆姿勢于皺褶最高點垂直穿刺進(jìn)針采用預(yù)灌式注射劑，不排氣，注射前不抽回血，持續(xù)勻速注射10 s，注射后停留10 s再快速拔針，注射后不按壓。關(guān)注患者注射部位有無硬結(jié)、淤紫，告知家屬禁忌熱敷注射部位［3-4］?；颊哐“逅捷^低，遵醫(yī)囑定期復(fù)查血常規(guī)，若血小板＜50×109/L則暫?？鼓委?，觀察患者用藥期間有無出現(xiàn)牙齦出血、皮下出血點等表現(xiàn)，及時報告管床醫(yī)生。同時，關(guān)注患者有無發(fā)生胸悶、呼吸困難等肺栓塞可能，若有上述癥狀，應(yīng)立即采取急救措施。

2.3 房顫的護(hù)理

術(shù)后第3天患者出現(xiàn)嗜睡，意識模糊，呼之不應(yīng)，心率200次/min，呼吸23次/min，血壓179/108 mm Hg，血氧飽和度（SpO2）99%，心電圖示：心房顫動伴快心室率。遵醫(yī)囑予艾司洛爾1 g+50 mL生理鹽水靜脈泵入，用藥期間持續(xù)心電監(jiān)護(hù)嚴(yán)密監(jiān)測血壓以及心率，心率要求60次/min；監(jiān)測患者血糖；單獨建立一條靜脈通道輸注艾司洛爾，避免引起靜脈炎；監(jiān)測患者手指血糖，防止低血糖發(fā)生［5］。嚴(yán)密觀察患者意識狀態(tài)，準(zhǔn)確記錄出入水量，嚴(yán)格控制輸液滴速，警惕腦卒中、心衰等并發(fā)癥。

3 討論

本病例基礎(chǔ)疾病較多，病情復(fù)雜，隨時可能出現(xiàn)意外情況，護(hù)理人員需全面考慮患者狀況，嚴(yán)密觀察病情，及時發(fā)現(xiàn)病情變化，給予房顫發(fā)生后相應(yīng)處理措施。針對下肢靜脈血栓，應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)的健康宣教和用藥護(hù)理，同時加強基礎(chǔ)護(hù)理及心理護(hù)理，實施優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，促進(jìn)患者的康復(fù)，提高患者住院滿意度。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。