蔣 萃 田 茸 彭楊芷 葉 瑩 袁世清 江 泳

(成都中醫(yī)藥大學基礎(chǔ)醫(yī)學院金匱教研室，四川 成都 610075)

以往《金匱要略》教學中雖然是以疾病的癥狀、病機、證治為序分列條文，教授時強調(diào)辨病與辨證相結(jié)合，但未搞清楚辨病的實質(zhì)，以至于難以將二者(病與證)有效結(jié)合。辨治時學生在每種病的諸多證型上花費大量精力，側(cè)重于“異治”，臨床辨治時思路容易混亂。成都中醫(yī)藥大學江泳教授認為，張仲景強調(diào)中醫(yī)“辨證論治”，當“先辨后治”[1]。診斷明確，再談治療。筆者認為，若將“先辨后治”框架應用到每篇具體疾病的學習中，學生定能執(zhí)簡馭繁，以不變應萬變，可更精準地進行臨床辨治。

1 先辨后治框架

1.1 先辨后治的含義 研讀張仲景《傷寒雜病論》，篇名俱為“×××病脈證治”或“×××病脈證并治”，強調(diào)“先辨后治”，論治前首先應辨明疾病。所謂“先辨”，不僅是辨明證型，更重要的或者說放在首位的應該是辨明疾病。正如名醫(yī)徐洄溪所言：“欲治病者，必先識病之名，能識病之名而后求其病之所由生”[2]。所以框架為先明確診斷，再談具體治療。

1.2 先辨后治的要點 “先辨”指的是先辨疾病。《金匱要略》的編寫體例是“以病為綱”。張仲景在每篇的起始條文會以癥狀為先描述疾病。意在告訴讀者要“抓主癥”或是“抓特征癥”。一些疾病主癥非常典型，能夠明確辨病。但一些癥狀會出現(xiàn)在多種疾病中，所以還應該“鑒別診斷”。張仲景用脈診、兼癥、詳細問診等手段鑒別診斷，明辨疾病。江泳教授認為，診明疾病之后，還應以客觀科學的態(tài)度辨清是否為中醫(yī)優(yōu)勢病種，而癥狀是疾病內(nèi)在病機的外在表現(xiàn)，有著相同癥狀的同一疾病必然存在著內(nèi)在的相同病機，即“共性病機”[3]。而辨病的核心在于辨清疾病的病機[4]。張仲景在很多篇章都明示了此種病機。落腳到某個具體個體時，還得細辨病機六要素[4]——病因、病位、病性、病勢、程度、側(cè)重，找到個性病機。

“后治”指的是精準治療。首先應選擇適宜的治療方案，如張仲景或以湯、丸、散劑內(nèi)服，或以中藥外治，如“納藥鼻中”外治“頭中寒濕”等，或以針灸，如血痹“針引陽氣”。當辨清疾病共性病機后，即可隨機立法，確立對此種疾病的共同治則。于個體而言，病證結(jié)合，即疾病共性病機與個體個性病機結(jié)合，這也是每篇均有諸多證型的原因，對個體確立更有針對性的治法，精準處方用藥，提高臨床療效。

1.3 先辨后治的意義 先辨疾病可以使學生對疾病有整體把握，對疾病的發(fā)生、各個階段癥狀、發(fā)展趨勢以及預后情況了然于胸，而不是一葉障目，以為癥狀緩解即是疾病的治愈。國醫(yī)大師郭子光認為，僅用中醫(yī)病名、僅按中醫(yī)療效判定標準已不適應社會需要，“病證結(jié)合”才是時代需求[5]。而“病證結(jié)合”非傳統(tǒng)的中醫(yī)的病與證結(jié)合，而是現(xiàn)代醫(yī)學的病與中醫(yī)的證相結(jié)合[6]。所以筆者教學時經(jīng)常教導學生作為現(xiàn)代中醫(yī)，不僅要掌握中醫(yī)病名，還要掌握西醫(yī)病名。即使是西醫(yī)疾病，也可用中醫(yī)思維去分析疾病共性病機，得出共同治則，后細辨病機要素，落腳到個體，找到個性病機，共性與個性相結(jié)合，則以不變應萬變，不管疾病臨床表現(xiàn)出來的兼癥如何復雜或患者體質(zhì)多么不同，甚至個性病機與共性病機相矛盾，都能在臨床中不亂陣腳，始終堅持對疾病共性病機的把握，結(jié)合萬變的個性病機，才能為患者制定更精準的、具有中醫(yī)特色的個性化診療方案。

2 先辨后治框架在《金匱要略》教學中的運用 以胸痹心痛短氣病篇為例

2.1 先辨分四步

2.1.1 第一步 先辨病 抓主癥 本篇中，條文第3條首先告訴讀者如何診斷胸痹病，“胸痹之病……胸背痛，短氣”。而“心痛”主癥就是“心痛”“心懸痛”“心痛徹背”。很多注家都認為，“心”指的是心前區(qū)或心窩處[7]。那么這就涉及至少2個系統(tǒng)的疾病，即心血管系統(tǒng)與消化系統(tǒng)。盡管仲景時代可能還不太清楚不典型心絞痛發(fā)作會出現(xiàn)胃脘部疼痛，胃炎也可能會出現(xiàn)胸部疼痛[8]，或者說嚴重的胃痛可能會誘發(fā)心絞痛。但將胸痹與心痛這2個病種放在一塊，其實是張仲景在告訴后學者，要注意鑒別診斷。因為相同的癥狀可能會出現(xiàn)在不同的疾病當中。放在當今臨床，也提醒了學醫(yī)者遇到發(fā)生在胃脘部的疼痛，要警惕這也許是不典型心絞痛的發(fā)作，必須要有救急意識，對于后學者來說是具有警醒意義的。

2.1.2 第二步 別優(yōu)勢 是否為中醫(yī)優(yōu)勢病種 國醫(yī)大師郭子光認為，中醫(yī)學的優(yōu)勢體現(xiàn)在病毒感染性疾病、各類慢性疾病、功能障礙性疾病以及養(yǎng)生保健、卻病延年的需要上[6]。因此，可歸屬到本篇病證的西醫(yī)疾病當中的冠心病、胃炎、膽囊炎、胰腺炎等，如果是慢性發(fā)作時，中醫(yī)治療是非常具有優(yōu)勢的。但若是冠心病、胰腺炎、消化道潰瘍等急性發(fā)作，且病情急重時，最好第一時間采用西醫(yī)急救措施，以挽救生命為先，再中西結(jié)合進行調(diào)治。

2.1.3 第三步 辨疾病病機 共性病機 張仲景在原文首條明示“陽微陰弦，即胸痹而痛”“今陽虛知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其陰弦故也”。這告訴讀者，胸痹心痛的共性病機即為“陽微陰弦”，所謂上焦陽虛，中下焦陰寒邪氣乘虛上犯，陰乘陽位，痹阻胸陽，不通則痛[9]。

2.1.4 第四步 辨?zhèn)€體病機 個性病機如何辨清個性病機，需通過細辨病機六要素來實現(xiàn)。病機六要素指的是疾病的病因、病性、病位、病勢、程度、側(cè)重。江泳教授等[4]認為，對疾病病機把握得越細致精確，越能為論治夯實依據(jù)。

病因是導致發(fā)病的原因，此處有內(nèi)外兩端，內(nèi)為陽氣不足，外為陰寒邪氣，可能有寒氣、痰飲、寒濕、瘀血等。病位即疾病發(fā)生的部位，以上焦為主。病性即疾病的性質(zhì)，此屬寒，虛實夾雜。病勢為疾病病變的總方向，即升降出入四端。胸痹心痛是因上焦陽氣自身不足，推動乏力，陰寒邪氣陰乘陽位，使胸陽更難舒展，而被閉郁。當辨清病勢之后，才知需逆病勢而治，內(nèi)結(jié)者宜宣散，即能指導臨床用藥的選擇[4]。

程度指病機的輕中重。根據(jù)主癥的輕重或兼癥的多少、病程的長短可對病情的程度加以判斷。比如本篇，疾病發(fā)生時或表現(xiàn)為“短氣不足以息”，或為“胸背痛，短氣”，或為“不得臥，心痛徹背”，或為“心痛徹背，背痛徹心”。從文字描述上能明顯看出主癥輕中重的程度不同。病情程度不同，實則是內(nèi)在的病機程度不同。

側(cè)重指病機復雜時需辨析孰輕孰重。如原文第5條“胸痹心中痞，留氣結(jié)在胸，胸滿，脅下逆搶心，枳實薤白桂枝湯主之，人參湯亦主之”。相同的主癥卻用了2個看似完全不同的方。一個疏泄逆氣，一個補益陽氣。其實是告訴讀者此病病機本身復雜，既有陽微，又有陰弦，而此二者缺一不可，在第1條當中就已反復論述證明此點。在臨床實際中，可能有些患者病機側(cè)重于陰弦，有些則側(cè)重于陽虛，那么個體化的治法就應該有所區(qū)別。另有第6條“胸痹，胸中氣塞，短氣，茯苓杏仁甘草湯主之，橘枳姜湯亦主之”。相同主癥下又分列2方，但2方均為瀉實所設(shè)，主要是針對“陰弦”。前面提到陰弦包括寒氣、水飲、痰濁等，所以臨證明辨陰弦側(cè)重于哪端，明確具體治法，如氣滯為主則行氣為先，飲停為主則化飲為要。

因此，把握病機六要素，辨得越細，個性病機就能確定得越準確，治療思路也更精確。

2.2 后治分三步

2.2.1 第一步 確定治療方案 當確定此病屬于中醫(yī)優(yōu)勢病種，選擇適宜的治療方案也是必要的。是單純采用中藥，還是針藥并用，或是中藥外治，可根據(jù)病機來靈活選擇。如遇胸痹心痛急重癥時，張仲景在當時的歷史條件下能想到使用丸劑或散劑，倉猝之時便于急用，這就體現(xiàn)了急救思想。當然，如現(xiàn)在遇到此類病證，則必須盡快地采取西醫(yī)急救措施。后期穩(wěn)定時，則可用中醫(yī)調(diào)治。

2.2.2 第二步 確立治則 共性病機確立之后，隨機立法，即可確定治則。胸痹心痛病共性病機為“陽微陰弦”，簡單來說，即胸陽被陰寒邪氣所痹阻。病性屬寒，病勢內(nèi)結(jié)，應逆其病勢，讓胸陽宣展，治則為通陽宣痹。初步確定選擇辛溫之品來宣通胸陽，故可選用桂枝、薤白、生姜、半夏此類藥物。而“通陽宣痹”這個治則貫徹始終。

2.2.3 第三步 根據(jù)共性與個性病機落實到個性化診療 雖開篇點明病機為“陽微陰弦”，但綜觀全篇，所用之藥，有緩和之杏仁、生姜、桂枝、陳皮、薤白，也有峻猛之烏頭、附子，甚至烏、附同用。雖有著一樣的共性病機，但落實到個體，或?qū)е隆瓣幭摇钡男皻獠煌?，或“陽微”與“陰弦”的側(cè)重不同，或“陽微”“陰弦”的程度不同，其個性化的治法隨之略有不同。宗以“病重則藥重，病輕則藥輕”的原則[4]，選擇藥物的峻緩亦隨之不同。

如第3條胸痹主癥“胸背痛，短氣”，兼有“喘息咳唾”，意在指明個性病機，此處“陰弦”為“痰飲”所致，故以瓜蔞薤白白酒湯來豁痰下氣，通陽宣痹。其后條“胸痹不得臥，心痛徹背”，用語明顯表明病情加重，說明痰飲更為壅盛，故在上方基礎(chǔ)上增加半夏以及用藥次數(shù)，加強化痰逐飲之力，達到通陽宣痹的目的。當胸痹心痛急重癥發(fā)生時，出現(xiàn)“心痛徹背，背痛徹心”，面白肢厥，其個性病機或為陰寒濕邪上乘痹阻胸陽，或為陰寒痼結(jié)、寒氣攻沖所致。因此，用峻猛之薏苡附子散來散寒除濕止痛或烏頭赤石脂丸來溫陽散寒救逆，均在體現(xiàn)通陽宣痹的同時，也突出個體的不同?？此仆耆煌膬煞饺纭拌讓嵽坠鹬迸c“人參湯”，所治之證個性病機前者為痰氣互結(jié)，后者為中陽虛衰，寒凝氣滯，最終都形成“留氣結(jié)在胸”的病機，出現(xiàn)氣滯諸癥。主癥雖大為相同，可細辨兼癥，可能前者有脹甚、腹脹、大便不通、脈弦緊等，故以通陽宣痹，泄?jié)M降逆。后者有倦怠少力、四肢欠溫、脈遲弱無力等，故以溫中益氣，扶助中陽。人參湯看似一派溫補之品，但細品本方，仍有辛溫之干姜來宣通陽氣，仍蘊“通陽宣痹”之義，而陽氣充足之后其通行能力增強，亦能通陽宣痹。

綜上所述，掌握仲景“先辨后治”框架，將其引入至每篇具體疾病的學習中，教師與學生都能執(zhí)簡馭繁，辨清疾病，掌握病機，確定治則，即使遇到比書上更多的證型也能游刃有余，以不變應臨床中的萬變，精準辨治。