張 巖，朱國獻(xiàn)，唐曉琴，楊紅偉，王祖輝

深圳市第二人民醫(yī)院血管外科，廣東 深圳 518000

慢性靜脈疾病是臨床常見疾病，在中國，下肢靜脈疾病的發(fā)生率為8.89%，其中，靜脈性潰瘍的發(fā)生率為1.5%，而下肢靜脈曲張作為其中最常見的病變，可以引起患者下肢酸脹、乏力、瘙癢、濕疹、色素沉著甚至潰瘍，不但會(huì)影響外觀，而且會(huì)給患者的生活質(zhì)量造成極大影響[1-4]。多種因素可促成下肢靜脈曲張的發(fā)生，除了久站、久坐及一些難以明確的原發(fā)性原因外，還包括髂靜脈壓迫、下肢深靜脈瓣膜反流、穿通支靜脈反流等常見繼發(fā)性原因。在下肢靜脈曲張的嚴(yán)重程度分級(jí)中，C6級(jí)最嚴(yán)重，代表患者正在發(fā)生下肢靜脈潰瘍，潰瘍創(chuàng)面容易造成滲液、感染等，需盡快治療。目前，針對(duì)C6級(jí)患者下肢靜脈曲張的常規(guī)治療方式包括大隱靜脈高位結(jié)扎術(shù)+抽剝術(shù)、大隱靜脈消融閉合術(shù)（包括激光消融閉合術(shù)、射頻消融閉合術(shù)、微波消融閉合術(shù)）、曲張靜脈點(diǎn)式抽剝術(shù)、曲張靜脈硬化劑注射治療等，若伴有明顯的髂靜脈壓迫、下肢深靜脈瓣膜反流、穿通支靜脈反流，必要時(shí)還需行髂靜脈支架植入、深靜脈瓣膜修復(fù)、穿通支靜脈結(jié)扎等[5-6]。通過靜脈臨床嚴(yán)重程度評(píng)分（venous clinical severity score，VCSS）[7]可以更加全面地評(píng)價(jià)下肢靜脈曲張患者的病變嚴(yán)重程度，并通過VCSS的變化情況可以較為便捷地評(píng)估患者治療前后的病情改善情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2020年7月至2021年12月深圳市第二人民醫(yī)院收治的下肢靜脈曲張伴潰瘍患者臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床分級(jí)為C6級(jí)的下肢靜脈曲張患者；（2）首次出現(xiàn)下肢靜脈潰瘍，且未接受過手術(shù)或硬化劑治療；（3）臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）下肢動(dòng)脈缺血性潰瘍、糖尿病足潰瘍、創(chuàng)傷性潰瘍、壓力性潰瘍，以及其他下肢非靜脈原因造成的潰瘍；（2）深靜脈血栓后遺癥造成的下肢靜脈潰瘍；（3）存在嚴(yán)重的心腦血管疾病，不適合行下肢靜脈順行造影檢查及下肢靜脈曲張手術(shù)治療。根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，最終共納入84例下肢靜脈曲張伴潰瘍患者，其中，男性59例，女性25例；年齡28～86歲，平均（59.38±11.82）歲；單下肢82例，雙下肢2例，共86條患肢；70條患肢有1處潰瘍，11條患肢有2處潰瘍，5條患肢有2處以上潰瘍，平均每條患肢有（1.24±0.55）處潰瘍。

1.2 檢查方式及治療方法

所有患肢均進(jìn)行下肢靜脈彩色多普勒超聲和下肢靜脈順行造影檢查。同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行查體和問卷調(diào)查，進(jìn)行VCSS。

對(duì)所有患者綜合評(píng)估身體情況、血管條件、經(jīng)濟(jì)狀況、個(gè)人意愿等，對(duì)大隱靜脈主干進(jìn)行高位結(jié)扎術(shù)+抽剝術(shù)或主干閉合術(shù)（閉合方式包括激光消融閉合、射頻消融閉合），對(duì)其他曲張的靜脈進(jìn)行點(diǎn)式抽剝術(shù)或泡沫硬化劑注射治療。對(duì)于造影檢查發(fā)現(xiàn)存在重度髂靜脈壓迫的患肢，需于術(shù)前或術(shù)后放置髂靜脈支架，并口服利伐沙班或華法林進(jìn)行抗凝治療。對(duì)彩色多普勒超聲檢查發(fā)現(xiàn)存在穿通支靜脈反流的患肢，尤其是存在潰瘍周圍穿通支靜脈反流的患肢，術(shù)中在彩色多普勒超聲定位下將穿通支靜脈均給予結(jié)扎。對(duì)彩色多普勒超聲檢查發(fā)現(xiàn)存在深靜脈瓣膜反流的患肢，考慮深靜脈瓣膜修復(fù)術(shù)亦存在一定風(fēng)險(xiǎn)，建議先行下肢靜脈曲張手術(shù)，若術(shù)后潰瘍愈合、癥狀緩解，則可通過繼續(xù)采取壓力治療、口服靜脈活性藥物、抬高患肢等保守方式治療。

對(duì)于潰瘍創(chuàng)面需進(jìn)行潰瘍清創(chuàng)，并覆蓋特殊敷料，以行局部抗菌及促進(jìn)傷口生長。所用敷料包括銀離子敷料、水膠體敷料等，敷料的選擇需根據(jù)創(chuàng)面的深度、大小、感染情況、創(chuàng)面肉芽生長情況等決定[8]，必要時(shí)還需借助負(fù)壓封閉引流（vacuum sealing drainage，VSD）治療。若創(chuàng)面較大，術(shù)后創(chuàng)面感染控制后還需進(jìn)行植皮處理。對(duì)于反復(fù)換藥愈合較慢的潰瘍，需將潰瘍分泌物送檢，進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，以協(xié)助敷料的選擇；將潰瘍邊緣皮膚組織送檢，以排除皮膚癌變。

1.3 觀察指標(biāo)

通過下肢靜脈順行造影檢查觀察患肢有無髂靜脈壓迫情況發(fā)生，并觀察壓迫程度[9]。通過彩色多普勒超聲檢查觀察患肢有無深靜脈瓣膜反流情況發(fā)生，并觀察反流程度[1]。觀察患肢有無穿通支靜脈反流情況發(fā)生及穿通支靜脈數(shù)量。通過門診復(fù)診、網(wǎng)絡(luò)視頻咨詢等方式，收集患者術(shù)后3個(gè)月的隨訪資料。通過比較所有患者術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月的VCSS評(píng)價(jià)臨床嚴(yán)重程度，觀察治療效果。VCSS量表[7]共包括疼痛、靜脈曲張、靜脈性水腫、色素沉著、炎癥、硬結(jié)、潰瘍數(shù)量、持續(xù)時(shí)間、潰瘍大小、加壓治療10個(gè)項(xiàng)目，每項(xiàng)評(píng)分為1～3分，各項(xiàng)評(píng)分總和為總評(píng)分，總評(píng)分越高表明病情越嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 23.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以（±s）表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

86條患肢中，髂靜脈壓迫患肢62條（72.1%），其中輕、中、重度髂靜脈壓迫患肢分別為37條（43.0%）、14條（16.3%）、11條（12.8%）；深靜脈瓣膜反流患肢47條（54.7%），其中輕、中、重度深靜脈瓣膜反流患肢分別 為33條（38.4%）、10條（11.6%）、4條（4.7%）；穿通支靜脈反流患肢64條（74.4%），其中40條患肢存在1條穿通支靜脈（46.5%），18條患肢存在2條穿通支靜脈（20.9%），6條患肢存在2條以上穿通支靜脈（7.0%）。

所有患肢均完成了大隱靜脈主干及其他曲張靜脈的手術(shù)，其中，進(jìn)行大隱靜脈主干高位結(jié)扎術(shù)+抽剝術(shù)的患肢2條，進(jìn)行激光閉合術(shù)的患肢34條，進(jìn)行射頻閉合術(shù)的患肢50條。存在重度髂靜脈壓迫的11條患肢中，10條患肢放置了髂靜脈支架，1條患肢因?yàn)榻?jīng)濟(jì)原因未放置支架。術(shù)中，所有的穿通支靜脈均在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行了結(jié)扎。對(duì)于存在深靜脈瓣膜反流的患肢，經(jīng)過下肢靜脈曲張術(shù)后規(guī)律清創(chuàng)換藥、藥物治療、壓力治療等，癥狀得到明顯改善，故尚未行深靜脈瓣膜修復(fù)術(shù)。

上述84例下肢靜脈曲張伴潰瘍患者在術(shù)后3個(gè)月的隨訪期內(nèi)，經(jīng)過規(guī)律換藥，潰瘍均得到了愈合，隨訪期內(nèi)潰瘍未復(fù)發(fā)。所有患者的術(shù)后VCSS為（5.83±1.19）分，低于術(shù)前的（11.86±1.89）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝27.703，P＜0.05）。

3 討論

下肢靜脈曲張雖然是臨床常見疾病，但若不及時(shí)治療，也會(huì)進(jìn)展至嚴(yán)重階段，淺靜脈炎、血栓、潰瘍等均是其嚴(yán)重并發(fā)癥，一旦病情進(jìn)展至潰瘍階段，不僅會(huì)嚴(yán)重降低患者的生活質(zhì)量，還會(huì)明顯延長治療周期，增加治療費(fèi)用，甚至發(fā)生癌變[10-11]。

下肢靜脈曲張的治療包括大隱靜脈主干及屬支曲張淺靜脈的處理兩個(gè)方面，其中，大隱靜脈主干的傳統(tǒng)處理方式包括大隱靜脈高位結(jié)扎術(shù)、抽剝術(shù)，而激光消融術(shù)、射頻消融術(shù)等是其目前常用的微創(chuàng)治療方式[12]；屬支曲張淺靜脈的處理方式包括點(diǎn)式抽剝術(shù)、泡沫硬化劑注射治療、靜脈曲張刨切術(shù)等，均能獲得較好的療效。另外，部分研究開展了靜脈功能不全的保守血流動(dòng)力學(xué)管理（ambulatory conservative hemodynamic management of varicose veins，CHIVA），針對(duì)反流點(diǎn)精確處理，術(shù)后隨訪效果也較滿意[13-15]。

除了對(duì)癥處理曲張的淺靜脈，潰瘍的發(fā)生原因也至關(guān)重要，配合對(duì)因治療才更加全面，也能減少下肢靜脈曲張和潰瘍的復(fù)發(fā)。既往研究顯示，髂靜脈壓迫、深靜脈瓣膜反流、穿通支靜脈反流對(duì)下肢靜脈曲張和潰瘍的發(fā)生、發(fā)展具有重要作用[6,16-17]。髂靜脈受壓后造成的下肢靜脈回流障礙、深靜脈瓣膜功能障礙造成的下肢靜脈反流、穿通支靜脈反流，均會(huì)造成下肢遠(yuǎn)端靜脈高壓、慢性炎性反應(yīng)和組織營養(yǎng)障礙，容易引起局部潰瘍[18]。對(duì)于存在的反流穿通支靜脈[19]，認(rèn)為需要積極予以術(shù)中處理，處理方式包括激光、射頻、硬化劑、結(jié)扎等。對(duì)于深靜脈瓣膜反流，目前認(rèn)為可先積極處理曲張的淺靜脈和穿通支靜脈，治療后，若患者仍有明顯的慢性下肢靜脈病變，可考慮手術(shù)治療，手術(shù)方式包括瓣膜本身的修復(fù)術(shù)及針對(duì)靜脈管壁的環(huán)縮等[20]。目前認(rèn)為嚴(yán)重的髂靜脈壓迫患者需要通過植入髂靜脈支架恢復(fù)髂靜脈血流[6]。

本研究通過分析患者術(shù)前的彩色多普勒超聲及下肢靜脈順行造影檢查結(jié)果，發(fā)現(xiàn)下肢靜脈曲張伴潰瘍患者的髂靜脈壓迫、深靜脈瓣膜反流、穿通支靜脈反流比例均較高，其中，髂靜脈壓迫、穿通支靜脈反流的比例已達(dá)到70%以上，但髂靜脈壓迫、深靜脈瓣膜反流均以輕度為主，重度壓迫和反流的比例較低，每條患肢反流穿通支的數(shù)量也較少。在充分尋找原因的基礎(chǔ)上，利用下肢靜脈曲張的各種治療方式，配合對(duì)潰瘍創(chuàng)面積極換藥，所有患者的潰瘍均得到了愈合，VCSS也大幅度下降，治療效果滿意。

綜上所述，下肢靜脈曲張伴潰瘍患者中的髂靜脈壓迫、深靜脈瓣膜反流、穿通支靜脈反流比例均較高，治療前，需要詳細(xì)完善下肢靜脈彩色多普勒超聲和下肢靜脈順行造影檢查，才能為后續(xù)治療提供充分參考。在治療過程中，除了處理曲張的大隱靜脈及屬支淺靜脈，還要結(jié)合上述檢查結(jié)果進(jìn)行對(duì)癥處理，從而獲得滿意的預(yù)后。本研究雖然回顧了過去18個(gè)月內(nèi)的病歷資料，但由于樣本量的限制，可能對(duì)分析結(jié)果造成偏倚，今后尚需進(jìn)行多中心、大樣本的研究進(jìn)一步驗(yàn)證。