黃曉夏，買買提艾力·吐孫尼牙孜，彭 聰,孔維奇，滕 勇，趙 巖

1.新疆醫(yī)科大學研究生院，烏魯木齊 830054; 2.中國人民解放軍新疆軍區(qū)總醫(yī)院脊柱外科，烏魯木齊 830099; 3.新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院骨科，烏魯木齊 830054

距骨是連接下肢和足部的樞紐，是足部重要的功能單位，距骨骨折伴脫位在全身骨折占比較少，臨床上并不常見，但其并發(fā)癥的發(fā)生率偏高，距骨無菌性壞死、創(chuàng)傷性關節(jié)炎是其常見并發(fā)癥。目前對距骨骨折并脫位大多采用內固定治療，術后距骨缺血性壞死較為常見，Milenkovic等[1]認為外固定架可減少距骨間壓力，有利于血供的恢復。本文對1例復雜閉合性距骨骨折行外固定架聯合埋頭螺釘的治療方案進行闡述。

臨床資料

1 一般資料

患者男性，44歲。因墜落傷致雙下肢疼痛伴活動受限8h入新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院急診科，傷后致全身多處疼痛，急性面容，被動體位，呼吸急促，來院時脈搏120次/min，呼吸25次/min，血壓120/95mmHg，意識清楚，專科檢查平車入院，脊柱無畸形，棘突無壓痛、叩痛，活動度正常，可見右下肢外旋畸形，右下肢較左下肢短縮約1.5cm，左踝關節(jié)后外側畸形，雙下肢足背動脈及脛前動脈、脛后動脈搏動良好，右髖部軸向叩擊痛(+)、右髖部及雙側踝關節(jié)活動受限，皮溫及皮膚感覺未見明顯減退。積極完善相關檢查后，考慮診斷“左側復雜距骨骨折伴脫位、右側股骨粗隆間骨折、雙側脛腓骨下端骨折”。

2 治療與結果

傷后8h行急診手術治療。麻醉生效后，患者取仰臥位，左下肢近端綁縛充氣式止血帶備用，術區(qū)常規(guī)消毒鋪巾蓋單，抬高左下肢數分鐘后充氣式止血帶充氣至適當壓力。于左踝關節(jié)內側作一長約10cm弧形切口，逐層向下分離皮下組織及筋膜，電刀充分止血，可見屈肌支持帶及三角韌帶脛舟部橫形撕裂，內踝尖處骨折，骨折塊游離至脛骨外側，距骨于頸部斜形劈裂，頭頸部游離至踝關節(jié)后內側，探查位于距骨前方的大隱靜脈、脛前動脈和腓深神經，可見其連續(xù)性良好。清除距骨與脛骨骨折端血腫及肉芽組織，于距骨頭部沿內向外打入2枚3.0mm克氏針，遠端牽拉左足，使踝穴間隙變大，借助打入的2枚克氏針輔助牽拉游離的距骨斷端使其向踝穴內復位，但由于踝穴內空間有限，復位困難。充氣式止血帶放氣10min，再次抬高患肢數分鐘后將充氣式止血帶充氣至適當壓力。于左踝關節(jié)外側作一長約6cm的弧形切口，逐層向下分離皮下組織及筋膜，探查小隱靜脈及腓腸神經可見其連續(xù)性完好，注意保護好小隱靜脈及腓腸神經。逐層向下分離顯露外踝處踝穴，松解周圍軟組織使踝穴間隙變大，于跟骨處由外向內打入1枚3.5mm克氏針輔助牽拉跟骨，然后用距骨上的2枚克氏針將游離的距骨頭體部向踝穴內復位。游離的距骨體部進入踝穴后使用點式復位鉗夾持使斷裂的距骨復位，1枚1.5mm克氏針垂直于骨折線打入距骨臨時固定，然后將2枚空心釘專用導針垂直于骨折線打入，C臂機透視可見距骨復位滿意，導針位置及長度可，導針測深后沿導針打入2枚空心螺釘，拔出4枚克氏針及空心釘導針，C臂機透視見距骨復位良好，空心釘位置及長度可。使用點式復位鉗將游離的脛骨骨塊復位，打入2枚空心釘導針，C臂機透視見脛骨內髁復位良好，導針位置及長度可，測量導針長度，植入2枚帶墊片的空心螺釘，拔除2枚空心釘導針，C臂機透視可見脛骨踝關節(jié)復位良好，空心釘位置及長度可，但踝關節(jié)極不穩(wěn)定。止血帶放氣，電刀充分止血直至未見明顯活動性出血。生理鹽水充分沖洗后，使用2-0愛惜康縫線修復屈肌支持帶及三角韌帶脛舟部，透視見踝關節(jié)仍不穩(wěn)定，于脛骨中下段打入3枚Schanz螺釘，距骨尾部及跟骨各打入1枚Schanz螺釘，外固定架固定，C臂機透視可見踝關節(jié)復位可，Schanz釘長度及位置可。清點紗布、敷料及器械無誤，逐層縫合各切口，無菌敷料包扎。術畢，麻醉效果好，手術順利，術中出血不多，術后患者生命體征平穩(wěn)，術畢送病房，術后給予抗炎、止痛、補液、維持內環(huán)境、補充電解質等治療。

患者于入院48h內行右側股骨粗隆間骨折閉合髓內釘固定術，擇期行左側脛腓骨下端切開復位內固定術。術后10周后去除外固定架，開始進行踝關節(jié)功能鍛煉，隨訪1年，未見早期或晚期并發(fā)癥，左踝關節(jié)背伸時活動度25°左右，踝關節(jié)跖屈時活動度45°左右。逐漸恢復體力勞動。見圖1。

圖1 a、b.患者術前正側位X線片；c、d.患肢術前3D打印模型；e、f.術中復位正側位X線片；g、h.術后1個月復查正側位X線片；i、j.術后10周去除外固定裝置復查患肢正側位X線片

討 論

在解剖學上，距骨分為頭、頸、體三部位，按骨折可分為頭部、頸部、體部、突部骨折，距骨占全身骨折約1%，距骨表面60%面積作為關節(jié)面與周圍骨相接觸，沒有肌肉附著，僅依靠相對比較薄弱的韌帶連接[2]。這一特性決定了當發(fā)生交通事故或高處墜落等高能暴力創(chuàng)傷時，距骨將承受巨大的內外翻應力，且遠超出踝關節(jié)韌帶-骨性系統(tǒng)的可承受載荷，導致極易發(fā)生骨折并從踝關節(jié)內脫出，甚至造成開放性損害。同時由于距骨解剖的特殊性[3]，一旦骨折脫位將不可避免發(fā)生嚴重的并發(fā)癥，如創(chuàng)傷性關節(jié)病、距骨無菌性壞死，即使是關節(jié)輕微不平或踝關節(jié)內外側間隙稍微增寬或變窄均會發(fā)生疼痛和踝關節(jié)不穩(wěn)[4-5]，骨科醫(yī)師面臨的手術挑戰(zhàn)大。滋養(yǎng)血供方面，由于沒有獨立的營養(yǎng)血管對距骨提供支持[6]，因此距骨骨折并發(fā)脫位后極易造成距骨壞死，手術時間決定了骨折愈合。對于復雜距骨骨折，筆者認為采用內外側雙入路可縮短手術時間，快速復位及固定，降低無菌性壞死的可能性。目前在臨床上，對于閉合性復雜距骨骨折，一般采用切開復位埋頭螺釘固定骨折，因為切開復位才有可能達到解剖復位，獲得良好的踝關節(jié)功能，盡力保留血運也是避免創(chuàng)傷性關節(jié)病的前提[7]。脛腓骨下端與距骨一起構成踝關節(jié)，關系密切，活動方向主要是屈、伸，其主要方向為負重[8]。

中外文文獻較少報道外固定架在閉合性復雜距骨骨折中的應用[9]，外固定架一般應用于開放性骨折，當面對四肢嚴重創(chuàng)傷的開放性骨折、感染傷口時具有極大的優(yōu)勢。在本例中，考慮到重塑踝關節(jié)的穩(wěn)定性以及重建距骨表面血運，筆者采用外固定架聯合埋頭螺釘治療復雜距骨骨折，大大降低了距骨壞死的可能性。該患者入院后積極完善檢查，急診切開并予以埋頭螺釘固定骨折，保留了剩余血供。

筆者團隊應用外固定架聯合埋頭螺釘治療1例復雜閉合性距骨骨折，術后功能療效好，結果滿意，外固定架可減少距骨間壓力，利于血管重建的理論尚不能支持，仍需大數據、多中心進一步證實這一假設。

作者貢獻聲明：黃曉夏：資料搜集、數據整理、論文撰寫；買買提艾力·吐孫尼牙孜：資料收集、文獻檢索；彭聰、孔維奇：病例隨訪;滕勇、趙巖：論文修改、審校、研究指導