唐飛

曲靖市第二人民醫(yī)院 云南 曲靖 655000

肝移植是目前治療各種終末期肝病最有效的治療手段。多年來，隨著外科技術(shù)的發(fā)展，供者器官質(zhì)量，圍手術(shù)期管理，免疫抑制劑的引入以及適應證和禁忌證的標準化，極大地提高了肝移植病人的生存率及生活質(zhì)量。隨著肝移植術(shù)后生存率不斷提高，術(shù)后并發(fā)癥逐漸受到臨床工作者的關(guān)注，如：惡性腫瘤、心血管事件和感染等，而感染是肝移植術(shù)后早期最主要的并發(fā)癥，也是受者圍手術(shù)期死亡的主要原因。巨細胞病毒（cytomegalovirus，CMV）感染是肝移植術(shù)后常見的感染并發(fā)癥之一，嚴重感染者可引起器官衰竭甚至死亡。據(jù)相關(guān)文獻報道，肝移植術(shù)后CMV感染的發(fā)生率為1.9%～18.3%。因此熟悉CMV感染的危險因素，有效預防，早期診斷，積極治療對于降低肝移植術(shù)后CMV感染的患病率和死亡率具有重要的意義。本文將對肝移植術(shù)后CMV感染的研究進展進行綜述。

一、流行病學

CMV是一種雙鏈DNA皰疹病毒，和其他皰疹病毒一樣，在首次感染恢復后，CMV在宿主內(nèi)保持休眠狀態(tài)。當免疫系統(tǒng)受到損害時，病毒會再次激活。相關(guān)研究顯示，CMV是一種普遍存在的病毒，在人類血清中的陽性率為30%～97%。且血清陽性率隨年齡的增長而增加。移植病人術(shù)后由于機體免疫功能抑制，CMV感染或潛伏狀態(tài)下病毒再活化，20%～30%的CMV感染病人會發(fā)展為CMV疾病。盡管預防性藥物總體上降低了CMV感染的發(fā)生率，但并不能阻止CMV感染的發(fā)生[1]。

二、肝移植術(shù)后CMV感染的危險因素

1.供、受者血清CMV抗體情況對于供者血清CMV抗體陽性者，CMV在各種組織中都可能存在潛在的感染，所以血清CMV抗體陽性供者可以導致病毒傳播。對于血清CMV抗體陰性受者而言，由于沒有獲得性免疫，移植后感染風險會增加。根據(jù)肝移植受者和供者的CMV血清學結(jié)果，可以確定移植后CMV疾病的風險程度。據(jù)相關(guān)研究報道，血清CMV抗體陰性肝移植受者接受血清CMV抗體陽性的供者（即供者陽性/受者陰性，D+/R-），移植術(shù)后感染CMV疾病的風險最高。而供者陽性/受者陽性（D+/R+）移植受者CMV感染風險也較高。相對而言，供者陰性/受者陰性（D-/R-）移植受者CMV感染的風險最低。

2.藥物誘導的免疫抑制免疫抑制劑會阻斷T細胞功能，導致嚴重的淋巴細胞減少，增加肝移植術(shù)后CMV感染的風險。Brennan等研究發(fā)現(xiàn)，接受高劑量免疫抑制劑維持免疫抑制的病人存在更高感染CMV的風險。使用淋巴細胞消耗劑如阿侖單抗、抗CD3單克隆抗體（OKT3）和抗胸腺細胞球蛋白也被認為存在風險。相比之下，使用哺乳動物雷帕霉素靶蛋白（mTOR）抑制劑，如西羅莫司和依維莫司的風險最低[2]。

3.受者終末期肝病模型（MELD）評分MELD評分是應用血清膽紅素、凝血酶原時間、國際標準化比值和血清肌酐指標來評價終末期肝病病人的系統(tǒng)，它可有效預測肝移植前病人等待供肝期間的死亡率及預測病人移植術(shù)后的死亡率，并且還可以反映移植物功能和病人的狀況。慢性重型肝病病人在術(shù)前病程長，同時有嚴重的臨床癥狀，如黃疸、腹水、門靜脈側(cè)支開放、凝血功能不全及多臟器功能損害等，導致病人免疫功能被嚴重抑制，術(shù)后機體恢復能力和抗感染能力降低，不同程度地引起術(shù)后CMV感染。寇建濤等對182例肝移植術(shù)后病人資料分析結(jié)果顯示，MELD評分≥30分是肝移植術(shù)后CMV感染的獨立危險因素。

4.感染性休克感染性休克與CMV感染的風險較高有關(guān)，尤其是當病人處于膿毒癥的急性階段，其特征在于細胞防御機制的功能喪失，導致這些重癥病人的機會性感染和死亡率增高。Busch等對530例肝移植術(shù)后病人資料分析結(jié)果顯示，感染性休克是肝移植術(shù)后CMV感染的獨立危險因素（P＝0.007）。

5.術(shù)后高血糖肝移植術(shù)后由于缺血再灌注損傷，胰島素抵抗等，病人容易出現(xiàn)急性高血糖，而高血糖狀態(tài)對于維持CMV的感染力是有利的。CMV需要大量能量來合成病毒蛋白，這是通過利用感染細胞中葡萄糖和谷氨酰胺來完成的。Kang等對741例肝移植受者研究發(fā)現(xiàn)，高血糖組肝移植受者CMV感染風險顯著高于非高血糖[HR＝1.34，95%C（I1.08，1.66），P＝0.007]。

6.其他因素其他肝移植術(shù)后CMV感染的危險因素還包括：女性、供者和受者高齡、急性排斥反應、術(shù)后需要連續(xù)性靜脈‐靜脈血液濾過、體液免疫受損和與其他皰疹病毒（HSV6和7）共感染[3]。

三、肝移植術(shù)后CMV感染的臨床表現(xiàn)

肝移植術(shù)后CMV感染可產(chǎn)生多種臨床癥狀，并主要通過直接效應和間接效應兩個方面對人體產(chǎn)生危害。

1.CMV感染的直接效應肝移植后CMV感染或潛伏狀態(tài)下病毒再活化，播散入血后導致CMV綜合征或組織浸潤性疾病。CMV綜合征主要表現(xiàn)為發(fā)熱、乏力、白細胞減少和（或）血小板減少，占肝移植后CMV疾病的60%。CMV感染在臨床上可表現(xiàn)為組織浸潤性（終末器官）疾病，最常累及的器官是胃腸道及肺部（以CMV食管炎、CMV胃炎、腸炎、結(jié)腸炎及肺炎的形式出現(xiàn)）。肝移植后供肝易發(fā)生CMV組織侵襲（即CMV肝炎），CMV肝炎通常表現(xiàn)為黃疸、腹痛、肝脾腫大及轉(zhuǎn)氨酶升高，并有證據(jù)表明病毒存在于肝組織中。

2.CMV感染的間接效應CMV具有調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)的能力而間接發(fā)揮作用。CMV是同種抗原的有效上調(diào)劑，可增加急性排斥反應和慢性排斥反應的風險。CMV還可通過損傷CD4T細胞和巨噬細胞而產(chǎn)生免疫抑制作用，同時它還降低了白細胞介素1和白細胞介素2的水平，增加了干擾素的水平。這些都會間接增加真菌感染、細菌感染、EB病毒相關(guān)淋巴組織增生性疾病和心血管疾病的風險。在一項原位肝移植術(shù)后肝動脈血栓的研究中發(fā)現(xiàn)，CMV感染血管內(nèi)皮細胞從而促進了血管血栓的形成。Caston等對98例肝移植受者術(shù)后研究發(fā)現(xiàn)，CMV感染與肝移植術(shù)后丙型肝炎病毒（HCV）復發(fā)有關(guān)。據(jù)相關(guān)研究報道，CMV感染與代謝疾病例如移植后糖尿病之間存在顯著關(guān)聯(lián)。Ling等對10204肝移植術(shù)前無糖尿病的病人研究發(fā)現(xiàn)，CMV感染是肝移植術(shù)后新發(fā)糖尿病的獨立危險因素[4-6]。

四、肝移植術(shù)后CMV感染的診斷

目前臨床CMV感染的診斷方法主要有血清學檢測，CMV抗原監(jiān)測，熒光定量PCR技術(shù)檢測（CMVDNA）及組織病理學檢查。

1.血清學檢測臨床上，CMVIgM抗體陽性或CMVIgG抗體滴度上升4倍以上時表示有急性感染，雖然在CMV感染的診斷上有一定的作用，但對于免疫功能不全的病人敏感性不高。肝移植病人術(shù)后由于機體免疫功能抑制，CMVIgM抗體可不出現(xiàn)或延遲出現(xiàn)，因此血清學診斷敏感性較差，容易出現(xiàn)假陰性的結(jié)果。對于肝移植受者，CMV血清學檢測最重要的臨床用途是評估移植后的感染風險和指導治療的策略。

2.抗原血癥CMV磷酸化蛋白65（pp65）抗原血癥測定法是一種半定量測定法，可檢測受CMV感染的外周血中白細胞pp65抗原。pp65抗原測定相對容易進行，并且不需要昂貴的設備。在活動性CMV感染出現(xiàn)癥狀前的1周內(nèi)，CMV‐pp65抗原會出現(xiàn)在血液中，其敏感度和特異度均較高，可早期診斷并指導預防性CMV治療。研究表明，pp65抗原血癥測定法在指導搶先治療，快速敏感地診斷CMV疾病以及指導治療反應方面可與核酸定量監(jiān)測相當。其局限性在于pp65抗原在血液樣本中的穩(wěn)定性有限，需要在收集后6～8h內(nèi)進行處理，以避免測試靈敏度降低。由于該檢驗是檢測血白細胞中的pp65抗原負荷量，為了避免出現(xiàn)假陰性結(jié)果，在白細胞減少的病人中應用受限[7]。

3.CMV核酸檢測定量核酸檢測是診斷術(shù)后CMV感染、指導搶先治療策略、監(jiān)測治療反應的首選方法。外周血定量核酸檢測可提供病毒在病人體內(nèi)存在的直接證據(jù)，其靈敏度及特異性均很高，是臨床診斷CMV感染或帶毒狀態(tài)的重要手段。CMVDNA可以在全血、血漿和其他標本中進行測量，例如尿液或組織。與血漿相比，從全血中監(jiān)測CMVDNA更加靈敏，并且可以更早地檢測病毒血癥，這在CMVDNA水平低的病人中具有特殊價值，其中較高的測試敏感性增加了早期識別CMV感染病人的機會。

4.組織病理學組織病理學是終末器官CMV疾病診斷的金標準。如果常規(guī)抗CMV治療反應不佳時，懷疑有其他病理學改變（如移植物排斥反應）或其他病原體時，強烈建議進行組織病理學檢查。

五、肝移植術(shù)后CMV的防治

1.普遍性預防在普遍性預防中，對所有CMV感染高危風險的人，均給予抗CMV藥物預防。纈更昔洛韋（口服）和更昔洛韋（靜脈注射）是用于CMV預防的一線抗病毒藥物。纈更昔洛韋的推薦預防劑量為每天900mg，應根據(jù)腎功能狀態(tài)調(diào)整用藥劑量。對于無法口服藥物的移植病人，可靜脈注射更昔洛韋5mg/kg，每天1次。相關(guān)研究顯示，對肝移植術(shù)后高危病人進行普遍性預防，6個月后出現(xiàn)延遲CMV疾病的風險增加，因此大多數(shù)移植中心采用6個月的預防措施。對于血清CMV抗體陽性受者，建議預防時間為3個月，而CMVD-/R-的病人不建議進行普遍性預防。在CMV預防結(jié)束后，應連續(xù)3個月，每周監(jiān)測延遲CMV疾病的發(fā)生[8]。

2.搶先治療在搶先治療中，僅在實驗室檢查結(jié)果陽性或臨床跡象表明存在早期CMV復制（如特定的病毒載量）的情況下實施抗病毒治療，其目的是防止無癥狀CMV感染向CMV疾病進展。該策略要求使用高靈敏度的實驗室測定法（例如定期進行核酸擴增測試），嚴格監(jiān)控移植受者的病毒復制。指南建議在移植后至少3個月，每周監(jiān)測CMV一次。搶先療法的成功與否很大程度取決于對這種嚴格監(jiān)測計劃的執(zhí)行情況。纈更昔洛韋的推薦劑量為每天900mg，每天2次口服，根據(jù)腎功能狀態(tài)調(diào)整用藥劑量。對于無法口服藥物的移植病人，可靜脈注射更昔洛韋5mg/kg，每天2次，直到病毒血癥消失，同時建議在停藥前進行連續(xù)2次CMV核酸檢測。

3.CMV感染合并真菌感染的治療肝移植術(shù)后受者由于機體免疫功能抑制及CMV感染會增加真菌感染的風險，因此肝移植術(shù)后可能存在混合感染。CMV肺炎合并伊氏肺孢子菌肺炎是常見于移植受者的肺部機會性感染。治療CMV肺炎合并伊氏肺孢子菌肺炎時，優(yōu)先考慮針對性的聯(lián)合治療。復方磺胺甲唑靜脈滴注聯(lián)合更昔洛韋的治療方案，可以同時聯(lián)合應用卡泊芬凈或米卡芬凈治療。

六、新興治療方案

1.藥物治療前景（1）萊特莫韋：其具有新型抗CMV的作用機制，通過抑制CMVDNA末端酶復合物pUL51、pUL56和pUL89的活性，阻止病毒DNA的加工和包裝，而發(fā)揮抗病毒的作用。在Ⅱb期臨床試驗中，萊特莫韋與安慰劑比較，能有效減少接受異體造血細胞移植者CMV感染率，口服240mg，每天1次的高劑量組，在可接受的安全性范圍內(nèi)，抗CMV活性最強[9]。（2）馬立巴韋：其是一種UL97病毒蛋白抑制劑，屬于一種新的苯并咪唑核糖苷類，對CMV具有獨特的作用機制，并且有較好的臨床安全性，包括無腎毒性或骨髓抑制，其毒性特征僅表現(xiàn)為味覺改變。在一項Ⅲ期臨床實驗中，馬立巴韋治療組（每天2次，每次100mg）和安慰劑對照組的CMV發(fā)病率分別為4.4%和4.8%（P＝0.79），并未有效改善CMV感染率。在Ⅱ期的一項臨床研究中，馬立巴韋與纈更昔洛韋比較，馬立巴韋治療組（每天2次，每次400mg）在治療造血細胞或?qū)嶓w器官移植受者CMV感染具有與纈更昔洛韋相似的功效。在馬立巴韋組中，胃腸道不適的發(fā)生率較高，而中性粒細胞減少癥的發(fā)生率較低[10]。因此關(guān)于馬立巴韋作為抗CMV藥物的潛力仍需進一步試驗來確定，未來的研究應該在于確定有效減少病毒復制和改善CMV疾病的給藥方案。（3）布林西多福韋（CMX‐001）：其為口服生物可利用的脂質(zhì)無環(huán)核苷膦酸鹽，在細胞內(nèi)轉(zhuǎn)化為活性抗病毒西多福韋二磷酸，對雙鏈DNA具有廣譜抗病毒活性。在Ⅲ期的一項接受造血干細胞移植研究中，布林西多福韋組和安慰劑比較，在第14周之前能有效減少接受異體造血細胞移植者CMV感染率，但到第24周時，布林西多福韋組和安慰劑組的CMV感染率相似（51%比52%），并且布林西多福韋組在接受者中嚴重不良事件的發(fā)生率更高（57%比8%），主要是臨床急性移植物抗宿主病和腹瀉。

2.抗CMV疫苗研發(fā)針對CMV有效且安全的疫苗仍然是醫(yī)學研究的重點。ASP0113是目前研究最多的抗CMV疫苗。ASP0113是一種被設計用于預防CMV血清陽性造血干細胞移植（HSCT）受者的CMV疾病和相關(guān)并發(fā)癥的研究性候選疫苗，是一種編碼CMV磷蛋白65和誘導細胞和體液免疫應答的糖蛋白B抗原的二價體DNA疫苗，由專有的基于泊洛沙姆的載體系統(tǒng)配制而成。在Ⅱ期臨床試驗研究中，與安慰劑相比，ASP0113顯著地降低CMV病毒血癥的發(fā)生率（P＝0.008）和復發(fā)率（P＝0.017），并縮短了CMV病毒血癥發(fā)作的時間（P＝0.003）。目前在進行ASP0113的Ⅲ期試驗，目的是降低同種異體造血干細胞者的總死亡率并預防CMV終末器官疾病[11]。

七、總結(jié)與展望

有很多危險因素可促使肝移植術(shù)后CMV的發(fā)生，包括供者、受者血清CMV抗體情況，藥物誘導的免疫抑制，受者MELD評分，敗血癥性休克，術(shù)后高血糖，女性，供者和受者高齡，急性排斥反應，術(shù)后需要連續(xù)性靜脈‐靜脈血液濾過，體液免疫受損和與其他皰疹病毒（HSV6和7）共感染。熒光定量PCR技術(shù)檢測是診斷術(shù)后CMV感染、檢測治療效果的首選方法。更昔洛韋（靜脈注射）和纈更昔洛韋（口服）是用于治療CMV疾病的最常用藥物。治療時間應個體化，通常為3～6個月。新興治療方案的潛力仍需進一步的臨床試驗來確定。目前對肝移植術(shù)后CMV感染的研究多停留在治療及預防，對肝移植術(shù)后CMV感染的發(fā)病機制研究較少，因此深入研究CMV發(fā)病機制，有望為臨床提供新的治療靶點，以期減少病人術(shù)后排斥反應及術(shù)后移植物功能障礙的發(fā)生，提高病人術(shù)后生存率。