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      基于絡病理論探討脫發(fā)的中醫(yī)證治

      2022-11-26 12:25:33楊鑫源崔天琪姚再業(yè)陳昕月郭金孟鄒純燕車朝敏歐陽曉勇
      江蘇中醫(yī)藥 2022年9期
      關鍵詞:絡病絡脈經(jīng)脈

      黃 南 楊鑫源 楊 歡 崔天琪 姚再業(yè) 陳昕月 郭金孟 鄒純燕 車朝敏 歐陽曉勇

      (云南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院,云南省中醫(yī)醫(yī)院,云南昆明 650021)

      脫發(fā)可分為生理性脫發(fā)和病理性脫發(fā),病理性脫發(fā)是皮膚科常見病,指頭發(fā)異?;蜻^度脫落,其最常見的類型為斑禿和雄激素性脫發(fā)[1],本文所述之脫發(fā)指病理性脫發(fā)。在我國,斑禿的患病率為0.27%,雄激素性脫發(fā)男性患病率約為21.3%,女性患病率約為6.0%[2-4]。脫發(fā)以青年多見,嚴重影響美觀,給患者的心理和生活造成極大影響。根據(jù)脫發(fā)的臨床表現(xiàn)和特點,可將其歸于中醫(yī)學“油風”“發(fā)蛀脫發(fā)”等范疇[5-6],其病理性質屬本虛標實,以臟腑虧虛為本,邪氣充盛為標,治療多以祛風除濕、滋陰補腎、化瘀通絡、健脾除濕為主[7]。近年來,筆者基于絡脈溝通內外、連接皮毛的功能,思考從絡病論治脫發(fā),驗之臨床,獲效滿意,現(xiàn)分享辨治思路如下。

      1 基于絡病理論論治脫發(fā)的理論基礎

      1.1 絡病理論溯源 絡病理論最早可追溯至《素問·痹論》,書中載:“病久入深,營衛(wèi)之行澀,經(jīng)絡時疏,故不通?!薄鹅`樞·脈度》云:“經(jīng)脈為里,支而橫者為絡?!苯?jīng)絡分為經(jīng)脈和絡脈,經(jīng)脈為經(jīng)絡的主干部分,絡脈是從經(jīng)脈支橫別出的網(wǎng)狀分支,是人體運行氣血、聯(lián)絡臟腑、溝通內外、貫穿上下的通路。絡有廣義、狹義之分,廣義的絡,包含經(jīng)脈與絡脈部分;狹義的絡,僅指經(jīng)絡的分支絡脈部分[8]。筆者論述之“絡”指廣義之絡,即包含經(jīng)脈與絡脈。絡病,是指因各種因素導致的絡脈功能失調,主要表現(xiàn)為絡脈貫通營衛(wèi)、環(huán)流經(jīng)氣、滲透氣血、互化津血的生理功能異常[9]。

      葉天士在《臨證指南醫(yī)案·木乘土》[10]116中言:“思初病在氣,久必入血,以經(jīng)脈主氣,絡脈主血也”,他提出“初為氣結在經(jīng),久則血傷入絡”的觀點,將絡病理論運用于內傷雜病的辨治中,論述了絡病衛(wèi)氣營血的傳變規(guī)律,擴大了絡病理論的運用范圍[11]。

      1.2 絡病理論與脫發(fā)的相關性 經(jīng)脈是營衛(wèi)氣血津液輸布的主要通道,絡脈是經(jīng)脈的細小分支,溝通內外、連接皮毛?!鞍l(fā)為血之余”,毛發(fā)的生長與五臟功能密不可分,經(jīng)脈連接臟腑,若臟腑功能失調,勢必影響經(jīng)脈中的氣血津液運行,繼則導致絡脈不和,影響毛發(fā)生長。王清任[12]言:“傷寒、瘟病后頭發(fā)脫落,各醫(yī)書皆言傷血,不知皮里肉外,血瘀阻塞血路,新血不能養(yǎng)發(fā),故發(fā)脫落。無病脫發(fā),亦是血瘀”,最早提出了從絡病論治脫發(fā)的思想。

      基于絡病理論的內涵,筆者認為脫發(fā)的病理性質為本虛標實,以臟腑虧虛為本,絡病為發(fā)病的關鍵。毛發(fā)長于肌表,需絡脈內的氣血精微濡養(yǎng),絡病則榮弱發(fā)衰,故提出從絡論治脫發(fā)。絡脈充盈、和暢是毛發(fā)生長、榮澤乃至人身氣血、陰陽、臟腑平衡的標志。

      2 基于絡病理論闡釋脫發(fā)的發(fā)病機制

      邱幸凡[13]27歸納提出絡病的致病因素為外邪、內傷及經(jīng)臟久病,病理變化為絡脈損傷、絡脈空虛、絡脈阻滯。絡脈周巡全身,輸布氣血津液,濡潤皮毛?!夺t(yī)述》云:“人身毫毛皆微而發(fā)獨盛者,何也?百脈會于百會,血氣上行而為之生發(fā)也。”頭面為諸陽之會,百脈相通,氣血精微經(jīng)過絡脈上輸頭面。外邪中絡,則絡脈損傷;臟腑虧虛,則絡脈空虛;痰瘀濕滯,則絡脈瘀阻。絡脈損傷、絡脈空虛、絡脈瘀阻皆可致皮毛失榮失養(yǎng)而毛發(fā)脫落。

      2.1 外邪中絡,絡損發(fā)脫 《外科正宗·油風》[14]289曰:“油風,乃血虛不能隨氣榮養(yǎng)肌膚……皮膚光亮,癢如蟲行,此皆風熱乘虛攻注而然”,指出脫發(fā)的病因病機為血虛風熱攻注。《素問·皮部論》載:“凡十二經(jīng)絡脈者,皮之部也。是故百病之始生也,必先于皮毛”,亦指出邪之所湊,必先于皮毛。葉天士也認為新病可入絡,在《臨證指南醫(yī)案》治療楊姓痙厥案[10]335中提道:“暑由上受,先入肺絡”,在治牛姓瘧案[10]262中云:“……初病舌白干嘔。濕邪中于太陰脾絡”,皆表明外邪中絡致絡病。邱幸凡[13]28提到外傷導致絡脈損傷,血溢脈外致絡阻。絡脈分布廣泛,密布周身,內連臟腑,外接皮毛,外邪入里或外傷,必致絡損,絡脈不和,氣血失暢,毛發(fā)失養(yǎng),故脫落。

      2.2 臟腑虧虛,絡虛發(fā)脫 毛發(fā)的生長發(fā)育與五臟功能密切相關,腎主骨生髓,其華在發(fā),《素問·上古天真論》曰:“女子七歲,腎氣盛,齒更發(fā)長……四七筋骨堅,發(fā)長極……五七陽明脈衰,面始焦,發(fā)始墮……丈夫八歲,腎氣實,發(fā)長齒更……五八腎氣衰,發(fā)墮齒槁。六八陽氣衰竭于上,面焦,發(fā)鬢頒白……”,腎氣、腎精充盈則毛發(fā)榮,反之則枯?!稄埵厢t(yī)通》曰:“氣不耗,下歸于腎而為精;精不泄,復歸于肝而為血。”腎精虧虛,則肝血不足,毛發(fā)失養(yǎng)。肝主藏血,疏泄失司,血溢脈外,則毛發(fā)無華[7]。肺合皮毛,《靈樞·經(jīng)脈》曰:“手太陰氣絕,則皮毛焦。”《本草經(jīng)解》載:“髭發(fā)者血之余也,心者生之本,其華在面,心血通流,則髭發(fā)黑而顏色美矣”,指出心對毛發(fā)的生長具有重要作用。脾主運化,主四肢肌肉,《靈樞·天年》載:“脾氣虛,皮膚枯”,皮毛一體,皮枯則毛衰,毛發(fā)的生長榮枯與五臟關系密切?!吨T病源候論》[15]129云:“若血盛則榮于須發(fā),故須發(fā)美;若血氣衰弱,經(jīng)脈虛竭,不能榮潤,故須發(fā)禿落”,《內經(jīng)》認為“發(fā)為血之余”,人體氣血精微皆賴五臟六腑化生而來,臟腑虧虛,則絡脈中氣血不足,故毛發(fā)脫落。

      2.3 痰瘀濕滯,絡阻發(fā)脫 葉天士認為濕、瘀等可致絡病?!杜R證指南醫(yī)案》“瘡瘍”節(jié)言:“吳,十八,脈不浮大,非關外風,初起右掌二指已不屈伸,頭面身半以上常有瘡皰之形。此乃陽明脈絡內留濕熱……”[10]390,“中風”程案又載:“脈濡無熱,厥后右肢偏痿,口?舌歪,聲音不出。此陰風濕晦中于脾絡……”[10]4,以上2 則病案論述了濕熱及陰風濕邪導致臟腑體表絡病,痰濕同源,故痰濕阻滯絡脈,亦致發(fā)落。王清任認為血瘀阻塞血絡是脫發(fā)的重要病因,葉天士也認為氣血瘀滯最易壅塞絡脈,其在《臨證指南醫(yī)案》[10]262中云:“經(jīng)幾年宿病,病必在絡?!鼻裥曳瞇13]29認為絡脈阻滯除氣血郁滯外還包括津液凝聚,即痰、飲留著于絡中不去,積成絡病。張敏等[16]認為血瘀于毛竅,經(jīng)氣不宣,絡脈失養(yǎng),氣血津液難以灌注發(fā)根,發(fā)失所養(yǎng),故枯萎而落。筆者常從瘀論治脫發(fā),取得較好效果[17],今從絡論治脫發(fā),實為長期臨床實踐后對從瘀論治脫發(fā)的拓展與發(fā)揮。

      3 基于絡病理論探討脫發(fā)的證治

      絡“以通為用”“以榮為順”,治療絡病當標本兼治,遣方用藥不囿于“入絡”二字,根據(jù)絡損、絡虛、絡阻等脫發(fā)的病理關鍵,在治本的同時兼用祛邪和絡、養(yǎng)絡扶絡、化濁暢絡等治法,達到絡和、絡榮、絡通、發(fā)長的目的。

      3.1 絡損脫發(fā)——祛邪和絡 《諸病源候論》[15]130首載“鬼舐頭候”病名,曰:“有人風邪在于頭,有偏虛處,則發(fā)禿落,肌肉枯死,或如錢大,或如指大,發(fā)不生,亦不癢,故謂之鬼舐頭”,《儒門事親》提出“血熱脫發(fā)”理論,言:“人年少發(fā)早白落或白屑者,此血熱而太過也”,指出脫發(fā)與風邪、血熱及人體正氣不足有關。外邪入里,傷及絡脈,絡脈不和,毛發(fā)失養(yǎng),而致發(fā)落。

      血虛風燥型脫發(fā)患者臨床表現(xiàn)為頭發(fā)干枯,片狀脫落,偶有頭皮瘙癢,伴口干欲飲、大便干、小便黃,舌質紅、苔薄,脈細數(shù)。我們臨證常治以神應養(yǎng)真丹,藥物組成:當歸、川芎、白芍、熟地黃、羌活、天麻、木瓜、菟絲子?!锻饪普凇び惋L》[14]289指出斑禿乃血虛風熱所致,方用神應養(yǎng)真丹,主治風、寒、暑、濕襲于三陽,血脈不能榮運肌膚,導致虛癢發(fā)生,眉發(fā)脫落,皮膚光亮。

      血熱風燥型脫發(fā)患者臨床表現(xiàn)為頭發(fā)干枯,突然脫落成片,頭皮劇烈瘙癢,伴口干多飲、大便干結、小便黃,舌質紅、苔黃有芒刺,脈浮數(shù)。我們常以國家級名老中醫(yī)劉復興自擬方荊芩湯加味治療,藥物組成:紫草30 g、荊芥15 g、黃芩15 g、生地黃30 g、牡丹皮15 g、赤芍30 g、烏梢蛇15 g。方中紫草涼血止癢,生地黃、牡丹皮、赤芍、黃芩清熱涼血寧絡,荊芥、烏梢蛇截風和絡。諸藥合用共奏涼血和絡、祛風止癢之效[18]。

      以上二方取“治風先治血,血行風自滅”之意,筆者常配伍側柏葉30 g、桑葉15 g、蒲公英30 g等增強涼血祛風和絡之效。

      3.2 絡虛脫發(fā)——養(yǎng)絡扶絡 腎藏精,其華在發(fā);肝藏血,發(fā)為血之余,精血互化。頭發(fā)生長所需的精微物質來源于肝腎,而經(jīng)絡為滲灌氣血的主要通道,亦需精血滋養(yǎng)。肝腎虧虛日久,絡中氣血不足,無力運行氣血,補益之品難以上達巔頂,脫發(fā)終成難治之癥?!昂齽t血泣”,無論外寒或內寒皆可導致絡中氣血凝滯,頭發(fā)失養(yǎng),故在補益肝腎、溫陽化氣的同時養(yǎng)絡、扶絡。

      肝腎虧虛型脫發(fā)患者臨床表現(xiàn)為病程較長,平素頭發(fā)干枯,發(fā)病時頭發(fā)呈大片均勻脫落,伴頭昏、耳鳴、腰膝酸軟,舌質淡、苔薄,脈細;脾腎陽虛型脫發(fā)患者多伴有畏寒、肢厥等癥狀,舌質淡、苔水滑,脈沉細。針對肝腎虧虛與脾腎陽虛脫發(fā)患者,我們常用七寶美髯丹與真武湯加減培補肝腎養(yǎng)絡、溫陽化氣扶絡。取葉天士絡虛證“通補最宜”的觀點,配伍炙黃精、制何首烏、天麻、荷葉。炙黃精、制何首烏肝腎同滋,精血互化,使絡中精血有來路;天麻、荷葉一升一降,升清降濁,一氣周流。再從藁本、羌活、蔓荊子、烏梢蛇中選用藥物,使得引藥直達巔頂絡脈。標本兼顧,整體與局部同治,則絡中氣血通達,絡榮發(fā)長。

      3.3 絡阻脫發(fā)——化濁暢絡 絡以通為用,濕、痰、瘀等濁邪可致絡病,清濁不分,斡旋不利,氣血精微無以養(yǎng)發(fā),故發(fā)脫落。痰瘀濕阻型脫發(fā)患者臨床表現(xiàn)為頭發(fā)油膩、脫落,頭皮屑多,伴瘙癢、身重困倦、口干不欲飲、大便黏、小便黃,舌質紅、苔黃膩,脈滑。治以化濕、降濁、暢絡,常用三仁湯、龍膽湯等。龍膽湯藥物組成:龍膽草10 g、苦參10 g、黃芩15 g、車前子30 g、土茯苓30 g、川木通10 g。此方由國家級名老中醫(yī)劉復興基于名方龍膽瀉肝湯化裁而來,去原方入肝經(jīng)之柴胡,使新方統(tǒng)治一切濕熱;去原方緩急之甘草、辛溫之當歸、滋膩之生地黃,倍增清利濕熱之功;以苦參易梔子,既清心火更彌補梔子無止癢功效之弊,利水清心治皮疾之瘙癢癥;重用土茯苓健脾利濕而不傷陰。全方可清利一切濕熱,化裁巧妙,組方嚴謹,藥簡效宏。

      痰瘀濕阻型脫發(fā)患者除脫發(fā)外,常伴有眠差、心煩易怒等情志異常癥狀,我們常以溫膽湯為基礎方治療,提倡調神為先,神活絡通,升降出入則歸于正常。兼癥不明顯者,吾師常從瘀入手,取王清任“無病脫發(fā),亦是血瘀”之意,常用補陽還五湯、血府逐瘀湯加減治療,“疏其血氣,令其調達,而致和平”,氣血并治,則血行絡暢。在此基礎上,我們常從茯苓、澤瀉、山楂、雞內金、路路通中選取藥物配伍以增強化濁通絡之效。

      4 驗案舉隅(歐陽曉勇主診)

      案1.屠某,女,37歲。2020年8月9日初診。

      主訴:斑禿1個月?;颊?個月前無明顯誘因頭頂及枕部頭發(fā)脫落,未予重視,后脫發(fā)加重,遂來就診??滔拢侯^頂及枕部頭發(fā)脫落成斑片狀,脫發(fā)部位頭皮變薄,邊緣頭發(fā)易拔出,無頭痛,無明顯瘙癢,無發(fā)熱惡寒,無口干口苦,納眠尚可,二便調,舌紅、苔薄白,脈細數(shù)。西醫(yī)診斷:斑禿;中醫(yī)診斷:油風(瘀血阻絡證)。治以活血通絡、益氣生發(fā)。方選補陽還五湯加減。處方:

      黃芪50 g,當歸10 g,川芎15 g,赤芍30 g,桃仁15 g,紅花5 g,炙黃精30 g,制何首烏15 g,天麻10 g,荷葉5 g,羌活15 g。3劑。水煎,每2日1劑,分4次每日早晚溫服。另予院內制劑生發(fā)酊配合生姜外擦,每日2次。囑患者忌食辛辣、油膩、刺激性食物,避免熬夜。

      2020年8月16日二診:患者脫發(fā)減少,脫發(fā)區(qū)可見少許新生毳毛,脫發(fā)部位邊緣頭發(fā)韌性較前增加,舌紅、苔薄白,脈細。予初診方去羌活,加烏梢蛇15 g增強祛風之效,7劑。服法同前。繼予生發(fā)酊外搽。

      2020年8月30日三診:患者脫發(fā)區(qū)新生毳毛較前明顯增多,毳毛呈淡黑色,訴口苦甚,納眠可,二便調,舌紅、苔薄白,脈細。予二診方去天麻、荷葉、烏梢蛇,加柴胡15 g、龍膽草5 g、生牡蠣30 g升降肝膽之氣,7劑。服法同前。繼予生發(fā)酊外搽。

      后隨訪半年斑禿未復發(fā)。

      按:本案患者素體尚可,納眠如常,臟無他病,猝然脫發(fā),似無證可辨。王清任認為,有病脫發(fā),便是血瘀;無病脫發(fā),亦是血瘀[12]。故從瘀血阻絡著手,方選補陽還五湯加減取其補氣活血通絡之意。因地龍咸寒,寒性收引,礙于藥力直達病所,故初診去之;制何首烏、炙黃精肝腎同滋;天麻、荷葉升清降濁暢絡;羌活祛絡中之風,并引諸藥達患處。二診時,患者脫發(fā)區(qū)可見少許新生毳毛,藥已見效,易羌活為烏梢蛇,搜剔經(jīng)絡,截絡中之風。三診時,脫發(fā)區(qū)已有較多新生毳毛,絡中之風已定,且患者訴口苦甚,此為升清太過,土虛木乘,故去天麻、荷葉、烏梢蛇,加柴胡、龍膽草、生牡蠣,調和肝膽,升降氣機,以降收功。本案看似無證可辨,實可見病知源,從瘀阻絡脈論治,標本兼顧,內外合施,活血暢絡,血來發(fā)生。

      案2.趙某,女,15歲。2020年8月21日初診。

      主訴:頭發(fā)斑片狀脫落進行性加重1年。患者1年前無明顯誘因頭發(fā)出現(xiàn)斑片狀脫落,遂至當?shù)厝嗣襻t(yī)院治療,診斷為斑禿,予相關治療后(具體不詳),局部頭皮逐漸出現(xiàn)新生毳毛,但發(fā)根并不穩(wěn)固,半年前再次出現(xiàn)脫落,且進行性加重,多次治療未見療效,為求進一步治療,遂至云南省中醫(yī)醫(yī)院皮膚科門診就診??滔拢侯^發(fā)基本脫落,脫發(fā)區(qū)皮膚無異常,無瘙癢,常做惡夢,夢游,四肢冰冷,口中和,納可眠差,大小便正常,舌淡、苔白,脈沉緩。西醫(yī)診斷:全禿;中醫(yī)診斷:油風(脾腎陽虛、寒濕阻絡證)。治以溫腎健脾、祛濕通絡。方選真武湯加味。處方:

      制附片40 g,茯苓20 g,炒白術10 g,干姜15 g,白芍20 g,炙黃精20 g,制首烏10 g,天麻10 g,荷葉6 g,珍珠母20 g,地龍10 g。3劑。水煎,每2日1劑,分4次每日早晚溫服。另予院內制劑生發(fā)酊配合生姜外擦,每日2次。

      2020年9月4日二診:患者因路途較遠,遂在其家鄉(xiāng)就診于我科下鄉(xiāng)醫(yī)生?;颊哳^皮可見新生纖細白發(fā)生長,約40%的脫發(fā)區(qū)域有新生毳毛。繼予初診方,4劑,服法同前。繼予生發(fā)酊配合生姜外擦,并聯(lián)合火針治療(用酒精燈燒紅針灸針尖迅速刺入脫發(fā)區(qū)域)。

      2020年10月30日三診:患者病情逐漸改善,頭皮大部分已見黑色新生毳毛,75%~80%脫發(fā)區(qū)域有新生毳毛,惡夢、夢游次數(shù)減少,舌淡、苔薄白,脈沉滑。予初診方加鹿角霜30 g溫陽化氣、補益精血,7劑,服法同前。繼予院內制劑生發(fā)酊和火針治療。

      后隨訪半年頭發(fā)已完全恢復。

      按:結合本案患者癥狀體征,可辨為脾腎陽虛、寒濕阻絡證,予真武湯加味溫腎健脾、祛濕通絡。方中制附片辛甘大熱,溫腎助陽,兼暖脾土,通行十二經(jīng),溫陽扶絡;茯苓、炒白術燥濕健脾,化臟腑及絡中濕邪;干姜溫中回陽,助制附片溫陽通絡;白芍防止制附片、干姜燥熱傷陰;炙黃精、制首烏補肝腎養(yǎng)絡,烏須生發(fā);天麻、荷葉升清降濁暢絡;珍珠母潛鎮(zhèn)安神;地龍化瘀通絡,通暢氣血。二診時,患者頭皮可見新生纖細白發(fā)生長,效不更方,繼予初診方,并聯(lián)合火針療法針刺脫發(fā)區(qū)域以溫通絡脈。三診時,患者病情逐漸改善,75%~80%脫發(fā)區(qū)域有新生毳毛,惡夢、夢游次數(shù)減少,予初診方加鹿角霜30 g溫陽化氣、補益精血,外治繼予院內制劑生發(fā)酊和火針治療。內外合治,治本與治絡相合,取效甚捷。

      5 結語

      絡病學說在皮膚科的運用較為廣泛,在脫發(fā)的診治中以“絡脈瘀阻”為辨治方向者較為常見,但關于外邪中絡、絡脈空虛、痰(寒)濕阻絡而致脫發(fā)的證治及方藥運用鮮有論述[19]。本文基于絡病學說從“絡損、絡虛、絡阻”探討脫發(fā)的中醫(yī)證治與方藥選擇,列舉瘀血阻絡、寒濕阻絡而致脫發(fā)診治驗案,創(chuàng)新了脫發(fā)的辨證論治,同時也拓展了絡病理論的臨床運用。

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