任佳君 ，田匯川 ，田露

（1.天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，天津 300381；2.國家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學研究中心，天津 300381；3.天津中醫(yī)藥大學中醫(yī)學院，天津 301617）

《黃帝內(nèi)經(jīng)》是中國現(xiàn)存醫(yī)學文獻中最早的一部典籍，被尊為“醫(yī)家之宗”，它全面地論述了中醫(yī)學的思維方法、理論原則和學術(shù)思想，其中的“整體觀念”被譽為中醫(yī)學理論的核心，至今仍有重要的指導意義。

《素問·五藏別論》基于內(nèi)在臟腑與外在諸竅的相互聯(lián)系，提出了“心肺有病，鼻為之不利”的說法，體現(xiàn)了中醫(yī)學的整體觀念。對于肺有病致鼻不利的機理人盡皆知，但心病與鼻不利之間的聯(lián)系及實證研究有待進一步挖掘。

1 解剖方面

1.1 鼻屬血度的解剖依據(jù) 鼻出血、鼻血管瘤的常見部位是利特爾區(qū)[1]，利特爾區(qū)位于鼻中隔的前下部分，是鼻腔動靜脈的匯集處，篩前、篩后動脈的鼻中隔支和蝶腭動脈的鼻腭動脈，在該處與上唇動脈中隔支及腭大動脈吻合，在黏膜下構(gòu)成網(wǎng)狀動脈叢，稱為Little氏動脈叢[2]。這印證了“脆骨空虛處內(nèi)藏中堂血”的說法，即鼻屬血度，而心主血，故鼻的功能正常需要心血濡養(yǎng)，若心脈失常會致血溢鼻竅。

1.2 心助鼻司嗅的解剖依據(jù) 嗅覺的產(chǎn)生屬于神經(jīng)反射活動，感受器為鼻腔上端嗅上皮中的嗅細胞，嗅細胞的神經(jīng)纖維纏集在一起，形成嗅球，嗅球上有僧帽細胞作為傳入神經(jīng)，接收信息并利用軸突傳遞到腦部，在腦部中樞神經(jīng)的作用下產(chǎn)生嗅覺?？梢?，嗅覺的產(chǎn)生需要鼻的通氣和心主神明的功能同時具備，故心助鼻司嗅。

2 經(jīng)絡(luò)方面

2.1 手少陰心經(jīng)與鼻 《靈樞·經(jīng)脈》曰：“心手少陰之脈……其直者：復從心系卻上肺……”[3]可見心與肺關(guān)系密切，心有病會通過經(jīng)絡(luò)影響及肺，鼻為肺之門戶，肺病首先表現(xiàn)于鼻，故心有病可致鼻為之不利。

2.2 手太陽小腸經(jīng)與鼻 手太陽小腸經(jīng)與心經(jīng)相表里，《靈樞·經(jīng)脈》曰：“小腸手太陽之脈……入缺盆，絡(luò)心……其支者：別頰上（出頁），抵鼻，至目內(nèi)眥。”小腸經(jīng)循行經(jīng)過鼻，與鼻關(guān)聯(lián)密切，這亦加強了心與鼻的關(guān)系[3]。

3 生理功能

3.1 宗氣的生成與作用 宗氣的生成依賴于鼻、心、肺三者生理功能的相互配合?！端貑枴ち?jié)藏象論》中言：“天食人以五氣，地食人以五味，五氣入鼻，藏于心肺”[4]鼻吸入自然界之五氣，與地食人的五谷之氣共同注于胸中，在心肺的共同作用下化生為后天之氣——宗氣。《靈樞·邪客》言宗氣“貫心脈，而行呼吸”[3]即宗氣通過心脈作用于鼻竅，以推動鼻呼吸的功能，故只有心、鼻密切配合，才能互相維持正常的生理功能。

3.2 心主血，濡養(yǎng)鼻竅 心參與血液的生成，心氣亦為血液在脈道中運行不息的動力，心臟的泵血功能正常，則血脈上注頭面而走鼻竅，《靈樞·邪氣臟腑病形》言：“十二經(jīng)脈，三百五十六絡(luò)，其血皆上于面而走空竅”，即鼻屬血度，且居面中，為血脈匯聚之所。心血潤養(yǎng)鼻竅肌膜，保持鼻竅功能的正常發(fā)揮。故鼻與心以脈相承，以血相連，心主身之血脈，而心血的濡養(yǎng)是鼻生理功能正常的關(guān)鍵。

3.3 心藏神，助鼻司嗅 《難經(jīng)·十四難》曰：“心主嗅，故令鼻知香臭”，后世的《證治準繩·七竅門》對此分析道：“心主嗅，肺主諸氣，鼻者肺之竅，反聞香臭者，何也？蓋以竅言之，肺也，以用言之，心也?！庇纱丝芍沃鳉馑竞粑?，以使氣味進入鼻道；心主神明，以助大腦產(chǎn)生嗅覺[3]，是故鼻屬肺，其用屬心。

4 病理方面

4.1 心脈失和，宗氣不利 實證，有《靈樞·口問》載：“悲哀愁憂則心動，心動則五臟六腑皆搖，搖則宗脈感，宗脈感則液道開，液道開，則泣涕出焉。”[4]指出情志過極使心神不安，宗氣不定，氣不能攝津，所以泣涕俱出，涕出阻塞氣道而致呼吸不暢。

虛證，心為君主之官，心氣不足時，一方面，宗氣不能在胸中正常化生，無以推動鼻竅完成正常的呼吸功能；另一方面，血液在脈道運行無力，肺、鼻失于血液的濡養(yǎng)，正常生理功能難以維持，加之血瘀脈中而致氣滯，故出現(xiàn)氣短、喘息等呼吸困難癥狀。此時虛里診應虛大而無力。

4.2 心脈失常，血溢鼻竅 實證，多見心火亢盛致鼻衄?！吨T病源候論·卷十》云：“熱邪傷于心，故衄”心火亢盛過度會迫血妄行，而鼻屬血度，故常發(fā)為鼻衄。因心火煎熬血液，故心火亢盛而致鼻衄的血色紫暗。

虛證，常見心氣虛衰，無力行血，導致血不得控，也會出現(xiàn)鼻衄?！锻\遵經(jīng)》曰：“鼻衄而面黃，身無熱，血出多而不止者，正氣虛也。衄而不止，脈大者，逆證也。血外溢而衄者，陽絡(luò)傷也。”應補養(yǎng)心氣使血可正常行于脈中，鼻衄可止。

4.3 心神受傷，不識香嗅 識香嗅需要心神調(diào)節(jié)駕馭。一者，內(nèi)傷七情太過可傷及心神；再者，鼻感邪毒傷及心神，均可使鼻的嗅覺功能受到影響，出現(xiàn)不聞香嗅的病證。又因心主血脈，若心脈痹阻，則氣血不暢，會造成鼻甲腫硬或鼻塞，從而影響到嗅覺。

5 治療方面

5.1 心肺同調(diào)療鼻鼽 鼻鼽以陣發(fā)性鼻奇癢、噴嚏頻作、大量清水涕為特點，即過敏性鼻炎。《醫(yī)理傳真》的第9問中言：“病后忽流清涕不止，噴嚏不休，服一切外感解散藥不效而發(fā)甚者何故？答曰：此非外感之寒邪，乃先天真陽之氣不足于上……法宜大補先天之陽。先天之陽足，則心肺之陽足……則上焦之津液，必不至外越也”并提出方宜大劑四逆湯、封髓湯、姜桂湯。清代尤怡在《醫(yī)學讀書記》中也提出了“鼻塞治心”的觀點?，F(xiàn)代學者郝大慰在臨床中應用桂屏通竅湯（黃芪20 g，白術(shù)10 g，蒼耳子6 g，辛夷 6 g，白芷 6 g，白芍 6 g，桂枝 6 g，防風 6 g，甘草3 g，細辛3 g）聯(lián)合針刺治療過敏性鼻炎取得顯著療效[6]；王慶國教授應用雙辛鼻鼽湯（制附子8 g，生黃芪20 g，黃芩10 g，川芎、辛夷、防風、炙麻黃各10 g，細辛3 g）治療過敏性鼻炎[7]。以上各家，雖處方不同，但殊途同歸，均從心肺出發(fā)，心肺同調(diào)以治療鼻鼽。

5.2 從心論治療失嗅 在治療嗅覺功能障礙時宜從心入手，效果極佳?！稏|垣試效·鼻不聞香臭論》中言：“香臭辯而溫暖者是也。治法宜先散寒邪，后補衛(wèi)氣，使心肺之氣交通則鼻利而香臭聞矣”，并記載了治宜麗澤通氣湯、溫衛(wèi)補血湯等方劑?，F(xiàn)代醫(yī)家張傳飛等應用復嗅湯（鵝不食草30 g，桃仁、紅花、丹參各 12 g，黃芪 15 g，當歸、升麻、白芷、川芎、枳殼、辛夷各9 g，石菖蒲6 g）通過內(nèi)養(yǎng)心血、外散表邪之法治療嗅覺障礙。田琳通過實驗證實，人參養(yǎng)榮湯有提高嗅球損傷小鼠嗅球部生長因子含量的作用，進而加速小鼠嗅覺神經(jīng)的修復，人參養(yǎng)榮湯亦是滋養(yǎng)心血之品。王洪圖教授也提出：心有病及肺而影響鼻，則“鼻不利”其根本是心病。故鼻有病，當從心論治。

6 鼻心相關(guān)性在西醫(yī)病證中的體現(xiàn)

6.1 Kartagener綜合征（KS）與心源性呼吸困難 當先天心臟位置異常時，有可能會出現(xiàn)鼻部癥狀。例如以內(nèi)臟轉(zhuǎn)位、支氣管擴張、鼻竇炎為臨床特征的KS，其中右位心為診斷KS綜合征的必要條件。KS綜合征的患者多以肺部感染、鼻竇炎、反復咳嗽、嗅覺功能減退、鼻息肉等臨床癥狀就診，心電圖檢查則提示右位心，這正是“心肺有病，鼻為之不利”的事實依據(jù)。

除此之外，心源性呼吸困難也是心致鼻病的典型癥狀之一。心力衰竭的患者由于心肌泵血功能減退，導致肺部血液灌注減少，氣體交換減慢，進而引起呼吸困難，以勞力性呼吸困難、夜間呼吸困難、被迫端坐呼吸為主。此亦為心有病而致鼻之功能不利。

6.2 阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（OSAHS）與鼻心反射 OSAHS與心血管病關(guān)系密切。近年來，打鼾與血壓、心衰、心肌梗死的關(guān)系成為研究熱點，據(jù)《美國心臟雜志》（Am Heart J）報道，通過病死率分析，OSAHS能增加急性心力衰竭的危險因素[1]。其主要機制為OSAHS導致慢性間歇性低氧，產(chǎn)生氧化應激、炎癥、內(nèi)皮功能障礙及代謝紊亂，最終導致心血管疾病。臨床觀察也發(fā)現(xiàn)，OSAHS患者較單純COPD患者存在更嚴重的心肺功能指標損傷。由此可見，心與鼻可相互影響，鼻病也可導致心為之不利。

同時，鼻病致心不利也可見于鼻心反射。鼻心反射表現(xiàn)為患者在術(shù)后鼻腔填塞期間出現(xiàn)心率、平均動脈壓較基礎(chǔ)值下降大于20%，但心血管、呼吸系統(tǒng)均未見器質(zhì)性病理改變。其發(fā)生機制尚未完全明確，但動物實驗和臨床觀察資料表明，鼻與心肺存在著直接的反射聯(lián)系，以此來調(diào)節(jié)正常呼吸、循環(huán)及其他功能活動。

綜上，《素問·五臟別論》所言“心肺有病，鼻為之不利”是在中醫(yī)整體觀念影響下形成的原創(chuàng)理論，揭示了鼻心相關(guān)性的科學內(nèi)涵。因此，在研習《黃帝內(nèi)經(jīng)》每遇疑惑之處，定要旁求博考，既要汲取各家注釋之精華，又要結(jié)合臨床實踐，從中西醫(yī)不同的角度探求醫(yī)理，相互佐證，以求還原內(nèi)經(jīng)理論的真實內(nèi)涵。