taTME術野下的盆腔解剖結構辨識要點和手術操作技巧

張興偉，康亮

中山大學附屬第六醫(yī)院結直腸外科 廣東廣州 510655

中低位直腸癌行前切除手術（開腹或腹腔鏡）時，由于骨性骨盆結構的限制，導致腹膜返折以下區(qū)域的顯露和直腸系膜周圍解剖層面的辨識難度增大，尤其肥胖、男性、前列腺肥大等“困難骨盆”患者的手術顯露和解剖層面辨識困難問題始終困擾著外科醫(yī)師。因此，業(yè)內一直在探索各種經肛輔助手術，以尋求“困難骨盆”患者的手術顯露和解剖層面辨識困難問題的解決方案[1-3]。經肛全直腸系膜切除術 （transanal total mesorectal excision，taTME）正是各種經肛手術經驗的集大成者，它體現了經自然腔道手術的理念，將經肛操作與單孔腔鏡技術完美結合，既避免了經腹低位前切除術術野顯露困難的缺陷，又突破了經肛直視下手術操作無法達到的深度和精度，一定程度上解決了經腹低位前切除術的難題[4]。但taTME也有其天然的技術缺陷[5]，因其由黏膜到漿膜，由尾側向頭側的逆向解剖入路，需要外科醫(yī)師更加熟練和準確掌握盆腔解剖結構知識，學習曲線更長[6-7]。

近年來，已有較多關于盆腔解剖結構的文獻報道，但大多側重于尸體解剖的研究[8-10]。taTME術野下的盆腔解剖結構研究較少。筆者經過多年的taTME臨床實踐，積累了一定的經驗，由繁入簡，將taTME術中所涉及盆腔解剖結構要點、難點概括為“四間隙，四標志，四陷阱”?！八拈g隙”即為taTME由尾側至頭側依次需要解剖的四個解剖間隙，它們分別為括約肌間隙，前方——Denonvilliers筋膜間隙（直腸前間隙），側方——盆膈上間隙，后方——直腸后間隙（圖1）。這四個解剖間隙并不完全相通，而是由四個重要解剖標志分隔開來，即“四標志”。這四個解剖標志分別為直腸尿道肌（男性）（圖1），Hiatal韌帶，直腸骶骨筋膜（圖1），盆內臟神經。其中直腸尿道肌將括約肌間隙前方與Denonvilliers筋膜間隙分隔開。Hiatal韌帶將括約肌間隙后方和兩側方與盆膈上間隙分隔開。直腸骶骨筋膜將直腸后間隙分隔為上下兩部分。盆內臟神經及其表面的泌尿生殖筋膜與盆膈上筋膜（腹下神經前筋膜）的融合處，將直腸旁的兩個解剖間隙分隔開，其外側是Latzko直腸旁間隙（側方淋巴結清掃所走的解剖間隙），其內側為直腸側韌帶[11]。在這四個解剖標志處容易走錯層面，所以形成了taTME術中的四個解剖陷阱，即“四陷阱”。本文詳細介紹“四間隙，四標志，四陷阱”的辨識要點及taTME術中操作技巧，旨在為taTME的臨床實踐提供參考依據。

圖1 男性盆腔MRI圖像（矢狀位）

1 “四間隙”的辨識要點及taTME術中操作技巧

（1）括約肌間隙：該間隙是極低位直腸癌經肛手術時遇到的第一個重要解剖間隙（圖2），它由不同胚層細胞發(fā)育形成，由外到內分別是外括約肌、聯(lián)合縱肌、內括約肌。聯(lián)合縱肌將括約肌間隙分為外括約肌間隙（聯(lián)合縱肌與外括約肌之間）和內括約肌間隙（聯(lián)合縱肌與內括約肌之間）[12]。taTME術中分離的是外括約肌間隙。外括約肌屬骨骼肌，在電刺激下有收縮的表現，聯(lián)合縱肌大部分成分為平滑肌，對電刺激不敏感[12-13]。因此，應用電刀操作時，根據肌肉是否收縮，容易尋找正確平面。聯(lián)合縱肌在括約肌間的分布并不均勻，后方相對較厚，兩側較薄[10]。因此，從兩側更容易尋找正確層面。

圖2 肛門外括約肌間隙

taTME術中操作技巧：①電刀分離；②聯(lián)合縱肌為指引（遇收縮而止）；③先兩側再前后，螺旋遞進。

（2）Denonvilliers筋膜間隙：Denonvilliers筋膜間隙顧名思義源于Denonvilliers筋膜而命名，位于直腸固有筋膜與前列腺、陰道固有筋膜（Denonvilliers筋膜前葉）之間[14-15]，是經肛手術直腸前壁的holy平面。該解剖間隙的頭側源于腹膜返折深面，男性尾側終止于直腸尿道肌，女性終止于直腸陰道肌[16]。兩側被直腸側韌帶穿行的神經、血管分支與直腸側間隙分隔開。

經肛手術時，離斷直腸尿道肌，向背側輕推后便可進入該筋膜間隙。辨識技巧：前列腺固有筋膜及直腸固有筋膜表面毛細血管之間的疏松結締組織即是正確的解剖層面（圖3）。女性直腸陰道肌在靠近前庭處與陰道后壁粘連緊密，肌束較薄，注意不要切深，以免損傷陰道。在Denonvilliers筋膜間隙兩側（截石位2點位、10點位）常有前列腺動脈（陰道動脈）分支與直腸系膜之間的交通支（圖3）。有學者將這些動脈分支歸為直腸中動脈，也可以將這些血管理解為血管神經束分配至直腸的分支[17]。術中應注意小心切斷交通支，避免出血。在分離Denonvilliers筋膜間隙時，除非腫瘤侵犯，保證該筋膜前葉的完整性是正確解剖層面的關鍵。

圖3 經肛視野下Denonvilliers筋膜間隙（男性）

taTME術中操作技巧：先確定直腸尿道（陰道）肌后，向腹側離斷直腸尿道肌后轉向背側進入層面。

（3）盆膈上間隙：該間隙位于盆膈上筋膜與直腸固有筋膜之間，頭側源于血管神經束與Denonvilliers筋膜間隙相連，尾側被Hiatal韌帶與括約肌間隙相隔，止于恥骨直腸肌直腸附著點[18]。

盆膈上間隙是taTME術中一個相對安全和容易分離的解剖間隙。因其沒有重要血管及神經，沒有重要臟器毗鄰，盆內臟神經也相對好辨識，解剖間隙相對疏松。分離技巧：沿盆膈上筋膜與直腸固有筋膜所屬的毛細血管之間的疏松間隙分離。

taTME術中操作技巧：因術中將直腸向中心處牽拉，盆膈筋膜受到牽拉力的影響，附著點位于直腸固有筋膜處，故正確的分離點往往更靠近直腸固有筋膜，因此切開線呈波浪線狀，即山峰三角頂點分離法（圖4）。

圖4 盆膈上間隙

（4）直腸后間隙：該間隙位于直腸固有筋膜與泌尿生殖筋膜（腹下神經前筋膜）之間。其頭側在骶岬處與左側Toldt間隙沿續(xù)，尾側因直腸骶骨筋膜存在將直腸后間隙分隔為上下兩部分，末端止于括約肌間隙，兩側與盆膈上間隙相連。

taTME術中操作技巧：taTME術中經括約肌間隙進入直腸后間隙下部繼續(xù)前行時，需離斷直腸骶骨筋膜。與經腹直腸全系膜切除手術不同，經肛手術時會更靠近直腸骶骨筋膜的背側部（靠近骶骨）離斷（圖5）。這是由于該筋膜從頭側向尾側斜向前下方的走行造成的[19]。由下而上游離至S4水平附近時，相對疏松的解剖間隙突然變得致密，此處分離時需緊貼著直腸固有筋膜淺淺切開該筋膜，方可正確進入直腸后間隙上部。taTME術中分離直腸后間隙相比經腹手術時更困難，原因在于經肛視野下，直腸后間隙形似陡坡斜向頭側，手術顯露更困難。通常在切斷骶骨直腸韌帶后，需先切開腹膜返折，將直腸遠端向腹側翻入腹腔，以便更好地顯露直腸后間隙，避免誤入骶前間隙損傷骶前靜脈。

圖5 左半骨盆（尸體標本，圖片來源于參考文獻[19]）

2 “四標志”的辨識要點及taTME術中操作技巧

（1）直腸尿道?。褐蹦c縱行肌在直腸前壁靠近尿道膜部時，分成前束和后束。在男性，直腸尿道肌由直腸縱肌的前束形成，并于尿道外括約肌融合[20-22]，將括約肌間隙與頭側的Denonvilliers筋膜間隙分開。后束繼續(xù)沿直腸壁下行進入括約肌間隙構成聯(lián)合縱肌的大部分。在女性，部分直腸縱行肌與陰道括約肌融合形成直腸陰道肌[16]。女性的直腸陰道肌不如男性的直腸尿道肌那么明顯，表現為陰道壁與直腸縱行肌之間的致密組織。

直腸尿道肌是taTME術中一個重要的解剖標志，是經肛手術前方的解剖轉向點。由尾側向頭側分離時，括約肌間隙呈現為斜向腹側的走行方向（上坡），離斷直腸尿道肌后，可見前上方的前列腺尖部，繼而解剖方向轉向背側進行（下坡）（圖6）。

圖6 經肛手術直腸前壁分離路線

（2）Hiatal韌帶：Hiatal韌帶又稱為裂隙韌帶，是指肛提肌裂孔處與其中穿過的器官（直腸、陰道、尿道）之間的韌帶組織，最早由Shafik教授提出[23]，其為盆膈上筋膜在肛提肌裂孔處的延續(xù)及增厚。Hiatal韌帶成分為彈性纖維和部分平滑肌組織，分布并不均勻，后方相對較厚，兩側較薄。最新研究發(fā)現Hiatal韌帶中含有大量淋巴管組織[24]，手術中應盡可能一并切除。taTME術中習慣上將直腸后正中方增厚的部分稱為Hiatal韌帶。

Hiatal韌帶的重要之處在于它將括約肌間隙的側方和后方分別與盆膈上間隙和直腸后間隙下部隔開，是taTME術中后方解剖路線的重要轉向點。

（3）直腸骶骨筋膜：直腸骶骨筋膜又稱直腸骶骨韌帶，是盆筋膜臟層與直腸固有筋膜之間的結締組織。其走行從S4水平向前下方終止于肛直腸環(huán)上方的直腸固有筋膜[21]。有學者認為該筋膜是由盆筋膜向直腸固有筋膜折返所形成[25-26]。目前多數學者也將其稱為Waldeyer筋膜，但這可能是一種誤稱，Waldeyer在1899年描述直腸后間隙時，并未提及直腸與骶骨間的筋膜[26]。

直腸骶骨筋膜是taTME術中直腸后方重要的解剖標志，由直腸后間隙下部進入直腸后間隙上部時，需離斷該筋膜。經肛手術視野下的直腸骶骨筋膜更像一層致密的筋膜結構。盆膈上筋膜表面的毛細血管沿該筋膜延伸到直腸固有筋膜（圖7）。而經腹手術視野下的直腸骶骨筋膜相對較疏松，更像一層融合筋膜。經肛手術時，離斷該筋膜的位置靠近骶前，經腹手術離斷位置靠近直腸系膜。

圖7 直腸骶骨筋膜未切開

（4）盆內臟神經：盆內臟神經由來自S2～S4發(fā)出的副交感神經組成。泌尿生殖筋膜覆蓋在其內側，與直腸固在筋膜之間形成了直腸側韌帶。直腸側韌帶解剖結構包括盆叢神經發(fā)向直腸的分支，回流直腸的淋巴管及直腸中動脈[27]。

血管神經束的解剖是taTME術中的一個難點，因其外側為盆叢神經，外上方為生殖血管終末支（圖8），該處結構致密，神經血管分布集中，解剖間隙并不明顯，手術時容易走深，進入側方的Latzko間隙。沿盆叢神經內側進行分離是避免走錯層面的關鍵。

圖8 經肛視野下右側血管神經束

3 “四陷阱”的辨識要點及taTME術中操作技巧

taTME術中的四個解剖陷阱形成的主要原因為taTME術中的四個解剖間隙彼此不相通，由前述的四個解剖標志相隔開。四個解剖間隙不在同一平面上，前方和后方的手術路線類似一條正弦曲線，兩側方的手術路線類似括號形（圖9、圖10）。由一個解剖間隙進入另一個解剖間隙會有角度的轉變。筆者按照解剖順序依次將其命名為第一、第二、第三、第四解剖陷阱（圖9～圖11）。

圖9 經肛手術MRI矢狀位路線示意圖（第一、第二解剖陷阱位置）

圖10 經肛手術MRI冠狀位路線示意圖（第三解剖陷阱位置）

圖11 經肛手術路線示意圖（第四解剖陷阱位置）

（1）第一解剖陷阱：該解剖陷阱位于括約肌間隙前方與Denonvilliers筋膜間隙相交處（圖9）。在男性，第一解剖陷阱由直腸尿道肌將括約肌間隙與Denonvilliers筋膜間隙這兩個間隙分隔開，解剖路線上形成了一倒“V”形。頂點處是直腸尿道肌與尿道外括約肌融合處。taTME術中，如果繼續(xù)沿著縱肌斜向腹側進行分離，極容易損傷尿道和前列腺，落入第一個解剖陷阱。

taTME術中操作技巧：先分離括約肌間隙的左前方（1點位）和右前方（11點位），因為這兩處直腸尿道肌相對較薄，又離尿道相對遠些。逐漸向正前方（12點位）靠攏（圖12），此時會比較容易判斷出直腸尿道肌的走向。離斷直腸尿道肌時，要分層游離，采用銳鈍結合的方法，著力點稍向背側方向進行。直至看到前列腺筋膜（Denonvilliers筋膜前葉）即為正確的解剖間隙。

圖12 經肛視野下直腸尿道肌

（2）第二解剖陷阱：該解剖陷阱位于括約肌間隙的后方與直腸后間隙相連處（圖9）。taTME術中辨識Hiatal韌帶并不困難。離斷Hiatal韌帶后，會發(fā)現一個疏松的解剖間隙，如果沿這個間隙按原來的解剖方向行進，將會落入第二解剖陷阱，進入直腸壁與直腸系膜之間的潛在間隙，從而損傷直腸后壁。該解剖陷阱產生的原因是直腸在肛提肌和尾骨前方形成了一“U”形轉折，與括約肌間隙并不在同一水平面上。

避免落入第二解剖陷阱的taTME術中操作技巧：在離斷Hiatal韌帶后，將直腸后壁向12點位方向牽拉，解剖方向轉向前下方，直到看到盆膈上筋膜。沿該筋膜表面行山峰三角頂點分離法分離。

（3）第三解剖陷阱：該解剖陷阱位于盆內臟神經及表面的泌尿生殖筋膜與盆膈上筋膜的融合處（圖10、圖13）。盆內臟神經是該解剖陷阱的重要分界線。taTME術中如果沒有正確辨識盆內臟神經，繼續(xù)沿盆膈上筋膜向兩側進行解剖，極有可能進行入側方的Latzko間隙，落入第三解剖陷阱（圖13）。

圖13 經肛視野下左、右側盆壁

taTME術中操作技巧：先分離直腸后方和側后方。辨識盆內臟神經（表面有滋養(yǎng)血管）。緊貼神經內側向2點位和10點位方向進行分離。慢慢將直腸側韌帶在2點位和10點位的系膜一點一點進行離斷。向對側牽拉直腸后，緊靠直腸系膜處切斷穿行于側韌帶中的神經、血管及淋巴管（圖8）。

（4）第四解剖陷阱：該解剖陷阱位于直腸系膜正后方，S3～S4水平，此處為直腸骶骨筋膜由骶骨發(fā)出的位置（圖11）。直腸骶骨筋膜將直腸后間隙分隔為上下兩部分。因直腸骶骨筋膜斜行走向，經腹與經肛手術時離斷的位置明顯不同。經腹手術時，沿直腸后間隙分離，容易在直腸骶骨筋膜與直腸固有筋膜融合處進行離斷；而經肛手術時，因沿著盆膈筋膜進行分離，容易分離至直腸骶骨筋膜靠近骶骨側，如果未能辨識直腸骶骨筋膜及其與骶骨融合處，極容易進入骶前間隙，傷及骶前血管（圖11）。這即為taTME術中的第四個解剖陷阱。

taTME術中操作技巧：能否辨識直腸骶骨筋膜是避免落入該解剖陷阱的關鍵，而直腸系膜側方、前方的充分游離又是辨識該筋膜的關鍵。taTME術中不可一味地沿后方分離，應當前后左右、螺旋式地進行解剖。從兩側方進入直腸后間隙，再向后正中方向進行分離。離斷直腸骶骨筋膜時，盡量靠近直腸系膜（圖14）。

圖14 經肛視野下切開直腸骶骨筋膜

4 小結

taTME雖理論上可解決經腹手術面臨的困境，但該技術與傳統(tǒng)經腹手術不同甚至完全相反，其獨特的術野下帶來陌生的解剖層次和解剖結構的辨識，給初始開展該技術的外科醫(yī)師帶來了很大挑戰(zhàn)。再加上由于在狹小的空間操作，術中煙霧、出血，外加上逆向的解剖路徑，非常容易走錯解剖層面。或層面過深損傷周圍臟器，或層面不足切破腸管，造成功能損傷或者導致腫瘤不能根治性切除。這也是taTME一直以來未能被廣大外科醫(yī)師接受的原因。筆者認為解剖結構辨識的困難完全可以通過正規(guī)的培訓解決，一個手術方式不能因為學習曲線長，而否定它的優(yōu)勢[28-31]。

筆者將盆腔復雜的解剖層次和有爭議的膜結構化繁為簡，總結為“四間隙，四標志，四陷阱”更容易為外科醫(yī)師學習和掌握。taTME解剖學習的另一個方法是重視術前對盆腔核磁共振的詳細解讀[32]。盆腔核磁共振不僅可以提供腫瘤的位置、大小和分期等信息，還可以提供直腸系膜整體的形態(tài)，肛提肌的走向等信息，以及擬切開直腸位置周圍臟器的情況。此外盆腔核磁共振還可以測量切開處到重要解剖標志之間的距離，術中就更容易辨識。外科醫(yī)師在taTME手術過程中，猶如“井底之蛙”，視野狹小，不能很好觀察周圍臟器情況，因此結合術前影像學資料，培養(yǎng)對盆腔三維空間的構想能力也很重要。并且，外科醫(yī)師要經常對手術視頻進行復盤，以尋找層面走錯的位置和原因。

利益沖突聲明 全體作者均聲明不存在與本文相關的利益沖突。