腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)小膽管行膽腸吻合的策略與技術(shù)

沈展?jié)?，劉一峰，譚志健，鐘小生

（廣東省中醫(yī)院胰腺中心，廣州 510120）

胰十二指腸切除術(shù)(pancreaticoduodenectomy，PD)是針對遠(yuǎn)端膽管、十二指腸、胰腺等疾病常見的治療術(shù)式。近10年，腹腔鏡PD已在國內(nèi)、外多家有經(jīng)驗(yàn)的中心常規(guī)開展。PD因其超高的手術(shù)難度及較高的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，被稱為普通外科領(lǐng)域的珠穆朗瑪峰。目前研究熱點(diǎn)集中于PD的近期并發(fā)癥，如胰漏、胃排空延遲等。較少研究關(guān)注圍繞PD膽腸吻合相關(guān)的近、遠(yuǎn)期并發(fā)癥。

膽腸吻合是PD的重要步驟之一，常規(guī)指膽管與空腸行端側(cè)吻合重新建立膽道引流。膽腸吻合的主要并發(fā)癥為圍術(shù)期的膽漏、膽管感染及遠(yuǎn)期的膽腸吻合口狹窄、吻合口結(jié)石等。有研究報(bào)道PD術(shù)后膽漏的發(fā)生率為1.0%～5.7%，膽腸吻合口狹窄的發(fā)生率為2.6%～8.0%，診斷時(shí)間為術(shù)后1個(gè)月至9年[1]。故膽腸吻合相關(guān)近、遠(yuǎn)期并發(fā)癥雖發(fā)生率較低，但仍會(huì)顯著延長病人住院時(shí)間，影響生活質(zhì)量，增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[2]。術(shù)后膽漏延長帶引流管時(shí)間，增加腹腔感染風(fēng)險(xiǎn)；吻合口狹窄導(dǎo)致膽道感染，并增加并發(fā)膽管結(jié)石概率，往往需內(nèi)鏡、經(jīng)皮穿刺引流甚至再次手術(shù)等干預(yù)。隨著技術(shù)發(fā)展，行PD惡性腫瘤的病人5年生存率不斷提高，且膽道、胰腺良性疾病發(fā)病率攀升，應(yīng)重視PD膽腸吻合的近、遠(yuǎn)期并發(fā)癥。

膽腸吻合常見膽管吻合位置為肝總管或膽總管，肝總管與膽總管以膽囊管匯合處為界。肝外膽管直徑＞1 cm稱為膽管明顯擴(kuò)張。部分研究對膽腸吻合術(shù)后早期膽道并發(fā)癥 (early biliary complication,EBC)的高危因素進(jìn)行分析，男性、肥胖、良性疾病、惡性疾病術(shù)前行新輔助放化療、經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP)或膽道支架置入及小膽管的病人術(shù)后易發(fā)生膽漏、膽管炎等早期并發(fā)癥[3-4]。有研究認(rèn)為，小膽管明顯提高PD術(shù)后遠(yuǎn)期膽道狹窄發(fā)生率，且為術(shù)后膽道狹窄發(fā)生的唯一獨(dú)立危險(xiǎn)因素[5-6]。因此，針對小膽管膽腸吻合術(shù)應(yīng)采取特別技術(shù)策略，避免術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。目前腹腔鏡手術(shù)普及，腔鏡下縫合操作難度較開放手術(shù)大。針對腹腔鏡小膽管膽腸吻合的策略與技術(shù)罕有報(bào)道。

小膽管行膽腸吻合的技術(shù)要點(diǎn)

本中心提出，對無擴(kuò)張的小膽管行膽腸吻合的基本原則為“精細(xì)操作、精準(zhǔn)吻合”。其技術(shù)要點(diǎn)如下:①肝門暴露。行PD時(shí)需清晰顯露第一肝門組織結(jié)構(gòu)，特別注重肝臟、膽囊床的懸吊及腸管的暴露，充分顯露第一肝門，解放助手雙手。同時(shí)利用腹腔鏡高清、高倍視野優(yōu)勢，精細(xì)操作。②膽管離斷設(shè)計(jì)及膽道血運(yùn)保護(hù)。在對第一肝門進(jìn)行游離識(shí)別時(shí)，特別注意對右肝動(dòng)脈解剖游離，避免損傷源自右肝動(dòng)脈的肝外膽管細(xì)小分支，保護(hù)膽道血運(yùn)。小膽管截?cái)辔恢茫ㄗh良性病變應(yīng)于膽囊管匯入處以下截?cái)?，利用膽囊管進(jìn)行膽管成形，將膽囊管和膽總管共同與空腸吻合以擴(kuò)大吻合口徑。血管夾控制近肝門膽管后使用剪刀銳性離斷膽管壁，避免超聲刀、電刀離斷，后壁略長于前壁。截?cái)嗄懝芎?，注意觀察膽管斷端有無滲血。如有少量滲血證明血運(yùn)良好，否則應(yīng)重新選擇吻合位置。膽道斷端出血以點(diǎn)狀燒灼或縫扎止血，避免過度燒灼影響膽道血運(yùn)。③膽腸精準(zhǔn)縫合。膽腸吻合方式選擇PD經(jīng)典消化道Child重建中的膽管空腸端側(cè)吻合。膽腸吻合口距胰腸吻合口約10 cm，空腸對系膜緣開口時(shí)避免直接用電刀或超聲刀切開空腸壁全層，建議分層開口。首先用組織剪剪開腸壁漿膜層及肌層，暴露黏膜層后再用超聲刀修剪切開空腸黏膜，應(yīng)注意空腸開口應(yīng)小于膽管斷端，避免吻合時(shí)牽拉造成空腸開口過大。其次，吻合采用前后壁分層連續(xù)縫合。若膽管直徑＜5 mm，則采用后壁連續(xù)前壁間斷縫合。選擇5-0或6-0 polydioxanone(PDS)線，先后壁后前壁，由右至左圓周弧形進(jìn)出針，針距約1.5 mm，膽管邊距1.5～2.0 mm，腸壁邊距2～3 mm。前壁吻合時(shí)可留置膽管支架，避免縫合時(shí)誤將后壁與前壁縫合造成狹窄。但在縫合完畢后，建議將支架取出或留置膽道內(nèi)引流管經(jīng)腸襻引出?？p合完成后注意檢查前、后壁針距及縫線收緊情況，觀察吻合口有無缺血、膽漏。

采用小膽管膽腸吻合技術(shù)的療效

本中心自2017年12月起施行膽腸吻合方式，共完成肝外膽管直徑≤8 mm的腹腔鏡PD 45例，男29例，女16例，其中行腹腔鏡PD合并腸系膜上靜脈切除重建術(shù)3例。45例中，術(shù)后病理為惡性腫瘤30例(包括胰頭導(dǎo)管腺癌16例、十二指腸腺癌3例、膽總管腺癌2例、高危十二指腸間質(zhì)瘤3例、法特壺腹腺癌3例、胰頭高增殖活性神經(jīng)內(nèi)分泌瘤1例、升結(jié)腸腺癌侵犯胰腺2例)，良性疾病15例(漿液性囊腺瘤6例、胰頭導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤3例、胰管多發(fā)結(jié)石伴慢性胰腺炎1例、慢性胰腺炎2例、膽總管管狀乳頭狀腺瘤1例、膽總管局灶上皮不典型增生1例、腹腔內(nèi)系膜型韌帶樣纖維瘤病1例)。圍術(shù)期膽漏1例(2.2%)，術(shù)后第2天膽腸吻合口后方引流管可見膽汁樣液體引出。根據(jù)2018年發(fā)布的急性膽道感染東京指南[7]，該病人術(shù)后第3天診斷為急性膽管炎，主要表現(xiàn)為發(fā)熱、黃疸。經(jīng)持續(xù)腹腔引流管引流、廣譜抗生素抗感染、護(hù)肝、減輕吻合口水腫等保守治療，5 d后癥狀改善，術(shù)后第17天拔除各腹腔引流管出院。平均隨訪時(shí)間 (20.16±11.57)(2～37)個(gè)月。膽道狹窄1例(2.2%)，術(shù)后6個(gè)月因腹痛、黃疸、發(fā)熱等急性膽管炎癥狀診斷，未見吻合口結(jié)石，經(jīng)皮肝穿膽道引流術(shù)并予護(hù)肝、抗感染治療。45例中已有7例死亡，皆為惡性腫瘤病人，余38例暫未見膽腸吻合相關(guān)并發(fā)癥出現(xiàn)。

小膽管膽腸吻合的注意事項(xiàng)

PD現(xiàn)已廣泛施行，膽腸吻合作為手術(shù)關(guān)鍵步驟之一,其相關(guān)并發(fā)癥主要表現(xiàn)為圍術(shù)期膽漏及遠(yuǎn)期吻合口狹窄、癌變等。研究表明膽管缺血為膽道并發(fā)癥的主要病理生理基礎(chǔ)[8]。該并發(fā)癥高危因素現(xiàn)無定論，目前研究認(rèn)為小膽管直徑為術(shù)后膽腸吻合并發(fā)癥的高危因素之一。肝外膽管直徑≤8 mm認(rèn)定為無擴(kuò)張膽管。小膽管因吻合口徑小，膽管壁薄無增厚，膽漏、膽管狹窄的發(fā)生率升高。且由于PD病人以惡性或交界性腫瘤為主，手術(shù)均需對第一肝門部的第8、12組淋巴結(jié)廓清，清掃過程中會(huì)破壞膽管的血運(yùn)，增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。故PD術(shù)中小膽管的膽腸吻合方式應(yīng)格外注意。

本中心在行小膽管膽腸吻合時(shí)從肝門暴露、膽道離斷設(shè)計(jì)、膽道血運(yùn)保護(hù)到膽腸縫合的技術(shù)環(huán)節(jié)都以精細(xì)操作、精準(zhǔn)吻合為原則。首先，本中心在游離右肝動(dòng)脈血管時(shí)特別注意，因膽管由右肝動(dòng)脈細(xì)小動(dòng)脈分支供血，且右肝動(dòng)脈在膽管后方走行，膽管營養(yǎng)血管大多位于右肝動(dòng)脈與膽管后壁之間，需避免對膽管后壁過度游離裸化。同時(shí)應(yīng)盡量銳性分離，減少熱效應(yīng)對膽管壁及血供的破壞。膽管吻合位置應(yīng)充分利用膽囊管近端，以擴(kuò)大吻合口徑，同時(shí)避免過度靠下。研究認(rèn)為，過度靠下離斷膽管存在潛在血供不良風(fēng)險(xiǎn)[9-10]。在剪斷膽總管壁時(shí)本中心做到“前短后長”，膽總管后壁略長于前壁。先行后壁吻合需擴(kuò)大吻合口徑，此法利于暴露。在行前壁縫合時(shí)避免縫至后壁而造成醫(yī)源性膽腸吻合狹窄。

對于線材，本中心選擇5-0或6-0 PDS線。PDS線較光滑，可一次收緊，不會(huì)對組織過度切割造成損傷。同時(shí)PDS為可吸收縫線，降低異物反應(yīng)，減少遠(yuǎn)期吻合口狹窄?？p合時(shí)張力適度是關(guān)鍵因素之一。過度的張力對組織壓榨，會(huì)影響管壁血運(yùn)；張力不足，組織對合不良，造成術(shù)后膽漏等[11]。需術(shù)者在實(shí)踐中不斷提高對張力的把握。本中心在行小膽管膽腸吻合時(shí)不建議長時(shí)間放置膽道支架。House等[8]認(rèn)為，留置膽道支架提高PD后膽道狹窄的發(fā)生率。故本中心在縫合完后壁后，發(fā)揮膽道支架暴露術(shù)野的作用，在支架管中間添加牽引線。在縫合前壁時(shí)助手輕提牽引線，擴(kuò)大前、后壁間距，增加手術(shù)空間，便于術(shù)者操作，避免前、后壁縫閉。在前壁縫合完收緊打結(jié)前，將支架管取出。注意在術(shù)畢關(guān)腹前再次觀察吻合口，有無膽漏、缺血，以便及時(shí)修正。

腹腔鏡的放大效應(yīng)，使視野更清晰，視角更廣，利于小膽管膽腸吻合的精細(xì)操作。目前越來越多中心應(yīng)用3D腹腔鏡，應(yīng)充分發(fā)揮其特有的景深感、立體感優(yōu)勢，達(dá)到精細(xì)操作與精準(zhǔn)吻合。

本中心完成的45例小膽管PD病人中，圍術(shù)期膽漏1例(2.2%)，遠(yuǎn)期吻合口狹窄1例(2.2%)，與文獻(xiàn)報(bào)道的PD術(shù)后膽漏發(fā)生率1.0%～5.7%及膽腸吻合口狹窄發(fā)生率2.6%～8.0%[1]相比，處于較低水平，表明本中心小膽管膽腸吻合策略具有先進(jìn)性及實(shí)用性。但由于吻合口狹窄等遠(yuǎn)期并發(fā)癥的診斷時(shí)間較長，目前文獻(xiàn)報(bào)道最長的發(fā)生時(shí)間為術(shù)后9年。目前，本中心隨訪時(shí)間較短，最長為術(shù)后37個(gè)月，仍需進(jìn)一步隨訪來明確。45例病人中，30例為惡性腫瘤，其中16例為胰腺導(dǎo)管腺癌。由于惡性腫瘤病人平均生存期較短，很多病人在發(fā)生膽道遠(yuǎn)期并發(fā)癥之前已出現(xiàn)腫瘤進(jìn)展，甚至死亡，對觀察結(jié)果造成影響。應(yīng)在未來的研究中避免此類情況。目前，針對膽漏、膽腸吻合口狹窄等膽腸吻合相關(guān)并發(fā)癥的研究仍較少，該領(lǐng)域有許多問題亟待探究。由于其相比于胰漏、胃腸功能障礙等，發(fā)生率低，需更大樣本量和更長期的隨訪。

腹腔鏡PD時(shí)，采用小膽管膽腸吻合的策略與技巧，可降低術(shù)后膽漏、吻合口狹窄等近、遠(yuǎn)期相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率。