劉 穎， 邵方瓊

(成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院耳鼻喉科，四川 成都 610072)

慢性鼻-鼻竇炎是累及鼻竇和鼻腔的常見慢性炎癥疾病，患者以鼻塞、黏性或膿性鼻涕為主要癥狀，可引起頭面部脹痛、嗅覺下降、記憶力減退等臨床表現(xiàn)，嚴(yán)重時(shí)甚至誘發(fā)鼻息肉、顱內(nèi)感染等并發(fā)癥，影響患者生命健康及生活質(zhì)量[1-2]。臨床治療慢性鼻-鼻竇炎時(shí)，一般優(yōu)先選擇藥物，其中糖皮質(zhì)激素因具有良好的抗炎、抗水腫、免疫抑制效應(yīng)，是當(dāng)前一線首選藥物[3]。

糖酸莫米松鼻噴劑作為局部用糖皮質(zhì)激素，其發(fā)揮局部抗炎效應(yīng)的劑量一般不會(huì)導(dǎo)致全身作用，具有較好的安全性，目前在應(yīng)用較多[4]。但不少患者單用糖皮質(zhì)激素后，有時(shí)并不能取得滿意療效，并且長期應(yīng)用不利于鼻黏膜功能恢復(fù)，停藥后易復(fù)發(fā)[5]。中醫(yī)認(rèn)為，慢性鼻-鼻竇炎主要病因病機(jī)在于“風(fēng)”“濕”“熱”“瘀”，當(dāng)以疏風(fēng)除濕、清熱通竅、行氣通絡(luò)、化痰祛瘀為治則[6]。近年來，中西醫(yī)結(jié)合治療被認(rèn)為在改善慢性鼻-鼻竇炎癥狀、調(diào)節(jié)免疫功能、降低復(fù)發(fā)率等方面具有獨(dú)特優(yōu)勢[7]，故本研究考察開竅湯聯(lián)合糠酸莫米松鼻噴劑對患者的臨床療效及對血清指標(biāo)、肺功能指標(biāo)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2018年3月至2021年3月收治于成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院耳鼻喉科的136例慢性鼻-鼻竇炎患者，按入院順序編號(hào)1～136，從隨機(jī)數(shù)字表中任一隨機(jī)數(shù)開始，抄錄136個(gè)隨機(jī)數(shù)，奇數(shù)對應(yīng)的編號(hào)納入觀察組，偶數(shù)納入對照組，例數(shù)不一致時(shí)調(diào)整到一致，最終得到對照組和觀察組，每組68例，2組一般資料見表1，可知差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究符合赫爾辛基宣言。

表1 2組一般資料比較

1.2 納入、排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合《中國慢性鼻竇炎診斷和治療指南(2018)》[8]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合《中醫(yī)耳鼻喉科學(xué)》[9]中的肺經(jīng)風(fēng)熱證、脾胃濕熱證“鼻淵”辨證標(biāo)準(zhǔn)；③年齡18～65歲；④精神和認(rèn)知功能良好；⑤患者了解本研究，簽署知情同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①真菌性鼻竇炎；②合并鼻腔鼻竇惡性腫瘤、鼻咽纖維血管瘤、后鼻孔息肉等其他鼻腔鼻竇疾?。虎酆喜⒅夤芟?、慢性阻塞性肺疾病等其他呼吸系統(tǒng)疾病；④合并重要臟器功能不全、傳染性疾病、免疫系統(tǒng)疾病等嚴(yán)重基礎(chǔ)性疾??；⑤半年內(nèi)接受鼻腔、鼻竇手術(shù)；⑥入組前1個(gè)月內(nèi)接受過本研究相關(guān)藥物治療；⑦有精神病史；⑧妊娠期或哺乳期婦女。

1.3 治療手段 觀察組、對照組均進(jìn)行鼻腔鹽水沖洗，每天1次。同時(shí)，對照組采用糖酸莫米松鼻噴劑(比利時(shí)Schering-Plough Labo N.V.公司，批準(zhǔn)文號(hào)H20140100，50 μg×60撳)噴鼻，每側(cè)鼻孔2噴，每天1次，癥狀控制后可減至每側(cè)鼻孔1噴，連續(xù)12周；觀察組在對照組基礎(chǔ)上采用開竅湯，組方藥材北柴胡10 g、酒黃芩10 g、白芷10 g、酒川芎10 g、四制香附10 g、石菖蒲15 g、制遠(yuǎn)志10 g、路路通15 g、羌活10 g、炒蒺藜20 g、鹽車前子15 g、生荊芥10 g、防風(fēng)10 g、紫蘇葉15 g、茯苓20 g、廣藿香10 g、砂仁10 g，臨床隨證加減，每天1劑，常規(guī)水煎，取湯汁200 mL，早晚各服1次，連續(xù)12周。治療期間，囑患者重視鼻腔衛(wèi)生，注意保暖，避免感冒，避免辛辣刺激、易過敏、油膩食物，并且未應(yīng)用其他相關(guān)中西藥。

1.4 指標(biāo)檢測

1.4.1 主要療效指標(biāo) ①采用視覺模擬量表(VAS)[10]評價(jià)主觀癥狀，包括鼻塞、流涕、頭暈頭痛、嗅覺下降，評分0～10分，其中0分為無癥狀；1～3分為輕癥，幾乎對生活影響無影響；4～6分為中等程度，對生活有一定影響；7～9分為重癥，對生活影響嚴(yán)重；10分為所能想象的最嚴(yán)重狀態(tài)，患者依據(jù)自身主觀感受選擇得分，分?jǐn)?shù)越高，癥狀越嚴(yán)重；②采用鼻內(nèi)鏡檢查Lund-Kennedy評估表[11](包括左右側(cè)息肉、水腫、鼻漏、瘢痕、結(jié)痂情況，評分0～20分)、鼻竇CT Lund-Mackay評估表[12](包括左右側(cè)上頜竇、前組篩竇、后組篩竇、蝶竇、額竇情況及竇口鼻道復(fù)合體阻塞情況，評分0～24分)評價(jià)客觀癥狀，得分越高，癥狀越嚴(yán)重。

1.4.2 次要療效指標(biāo) ①采集患者空腹肘靜脈血5 mL，離心(1 500 r/min)10 min分離血清，在-80 ℃下保存?zhèn)溆茫捎妹嘎?lián)免疫吸附試驗(yàn)法檢測血清免疫球蛋白E(IgE)、γ-干擾素(IFN-γ)、嗜酸粒細(xì)胞陽離子蛋白(ECP)水平，相關(guān)試劑盒均購自江蘇江萊生物技術(shù)有限公司，嚴(yán)格按說明書進(jìn)行操作；②采用SC02-RSFJ0型肺功能檢測儀檢測肺功能指標(biāo)，包括第1秒用力呼氣容積(FEV1)/用力肺活量(FVC)、峰值呼氣流速(PEF)；③采用鼻腔鼻竇結(jié)局測試-20(SNOT-20)量表[13]評價(jià)生活質(zhì)量，包括20項(xiàng)內(nèi)容，評分0～3分，得分越高，生活質(zhì)量越差。

1.4.3 不良反應(yīng)發(fā)生率 記錄用藥期間2組不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括鼻出血、鼻部刺激感、皮疹、惡心嘔吐、食欲減退等，計(jì)算其發(fā)生率。

1.5 療效評價(jià) 參考《慢性鼻-鼻竇炎診斷和治療指南(2012年,昆明)》，(1)痊愈，癥狀完全消退，VAS評分為0分，Lund-Kennedy和(或)Lund-Mackay總評分≤1分；(2)有效，癥狀明顯改善，VAS評分降低≥3分，Lund-Kennedy和(或)Lund-Mackay總評分>1分；(3)無效，癥狀未明顯改善，VAS評分及Lund-Kennedy和(或)Lund-Mackay總評分未明顯降低。總有效率=[(痊愈例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)]×100%。

2 結(jié)果

2.1 主觀癥狀評分 治療后，2組主觀癥狀評分降低(P<0.05)，以觀察組更明顯(P<0.05)，見表2。

表2 2組主觀癥狀評分比較(分，

2.2 客觀癥狀評分 治療后，2組Lund-Kennedy、Lund-Mackay評分降低(P<0.05)，以觀察組更明顯(P<0.05)，見表3。

表3 2組客觀癥狀評分比較

2.3 臨床療效 觀察組總有效率高于對照組(P<0.05)，見表4。

表4 2組臨床療效比較[例(%)，n=68]

2.4 血清IgE、IFN-γ、ECP水平 治療后，2組IgE、IFN-γ、ECP水平降低(P<0.05)，以觀察組更明顯(P<0.05)，見表5。

表5 2組血清IgE、IFN-γ、ECP水平比較

2.5 肺功能指標(biāo) 治療后，2組FEV1/FVC、PEF升高(P<0.05)，以觀察組更明顯(P<0.05)，見表6。

表6 2組肺功能指標(biāo)比較

2.6 SNOT-20評分 治療后，觀察組SNOT-20評分為(10.74±3.31)分，低于對照組的(14.08±3.86)分(P<0.05)。

2.7 不良反應(yīng)發(fā)生率 2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表7。

3 討論

西醫(yī)認(rèn)為，慢性鼻-鼻竇炎為高度異質(zhì)性疾病，鼻用糖皮質(zhì)激素當(dāng)前首選藥物?？匪崮姿杀菄妱┦且环N定量手撳式糖皮質(zhì)激素噴霧裝置，其抗炎、抗變態(tài)反應(yīng)、抗水腫等作用顯著，而且局部用藥時(shí)對全身影響較小，目前在過敏性鼻炎治療中的應(yīng)用較為廣泛[14-15]。本研究發(fā)現(xiàn)，治療后單用糠酸莫米松鼻噴劑的對照組臨床癥狀、肺功能指標(biāo)、生活質(zhì)量等均得到一定程度的改善，總有效率達(dá)83.82%，提示該藥療效尚可，但仍有改善空間。

表7 2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較[例(%)，n=68]

慢性鼻-鼻竇炎屬于中醫(yī)“鼻淵”“鼻齆”范疇，中藥內(nèi)服是常見治療手段。本研究中觀察組在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用開竅湯，方中北柴胡、酒黃芩、白芷、酒川芎為君藥，相配可共奏祛風(fēng)通竅、和表解里、清熱燥濕之效；四制香附、石菖蒲、制遠(yuǎn)志、路路通、羌活、炒蒺藜、鹽車前子、生荊芥、防風(fēng)為臣藥，能提高行氣、祛風(fēng)、祛痰、清熱、除濕作用；紫蘇葉、茯苓、廣藿香、砂仁為佐藥，功效健脾和胃、化濕化濁，兼治脾胃濕熱，諸藥合用，表里同治，溫清并用，共奏疏風(fēng)開竅、清熱燥濕、祛瘀化痰、健脾和胃之效?，F(xiàn)代藥理研究顯示，柴胡苷、黃芩苷、路路通均具有良好的抗炎、抗?jié)B、抗變態(tài)反應(yīng)作用，白芷、蒺藜均能抗炎、抗菌、鎮(zhèn)痛，川芎嗪、石菖蒲、α-細(xì)辛醚均有解平滑肌痙攣功效，制遠(yuǎn)志祛痰作用良好，羌活揮發(fā)油有解熱、抗炎作用，荊芥、防風(fēng)、紫蘇葉均有解熱、抗菌作用，茯苓多糖有助于調(diào)節(jié)免疫功能，廣藿香有明顯抑菌作用，縱觀開竅湯全方，有著抗炎、抑菌、抗變態(tài)反應(yīng)、解平滑肌痙攣、調(diào)節(jié)免疫等作用，與西醫(yī)治療慢性鼻-鼻竇炎原理契合。

IgE是介導(dǎo)免疫變態(tài)反應(yīng)的免疫球蛋白，在慢性鼻-鼻竇炎患者中呈高表達(dá)[16]；IFN-γ是調(diào)控免疫應(yīng)答的重要細(xì)胞因子，可通過誘導(dǎo)自噬不足引起鼻黏膜上皮細(xì)胞凋亡，與慢性鼻-鼻竇炎黏膜屏障功能受損有關(guān)[17]；ECP是嗜酸性粒細(xì)胞活化的特異性標(biāo)志物，在多種變應(yīng)性疾病中呈高表達(dá)，與慢性鼻-鼻竇炎黏膜異常、嗅覺減退具有相關(guān)性[18]。本研究發(fā)現(xiàn)，治療后觀察組血清IgE、IFN-γ、ECP低于對照組，提示開竅湯可減輕炎性變態(tài)反應(yīng)，可能與方中北柴胡、酒黃芩、路路通等藥材具有抗炎、抗變態(tài)反應(yīng)作用有關(guān)。慢性鼻-鼻竇炎可引起患者肺通氣功能下降，其機(jī)制可能與局部炎性浸潤、變應(yīng)原或鼻腔分泌物刺激、鼻部阻力增加等有關(guān)[19]，F(xiàn)EV1/FVC是反映阻塞性通氣障礙的常用指標(biāo)，而PEF可反映氣道通氣功能損害，本研究發(fā)現(xiàn)，治療后觀察組FEV1/FVC、PEF均高于對照組，提示開竅湯對改善肺功能有一定意義，可能與方中諸藥材具有減輕炎癥變態(tài)反應(yīng)、緩解平滑肌痙攣、改善局部水腫等作用有關(guān)；觀察組SNOT-20評分更低，進(jìn)一步提示該方能減輕癥狀，改善生活質(zhì)量。

綜上所述，開竅湯聯(lián)合糠酸莫米松鼻噴劑可進(jìn)一步緩解慢性鼻-鼻竇炎患者臨床癥狀，提高治療效果，對減輕炎癥變態(tài)反應(yīng)、增強(qiáng)肺功能、改善生活質(zhì)量有著積極意義，而且安全性較高，值得臨床推廣應(yīng)用。