徐 誠， 王潔華， 方 泓*

(1.上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院中醫(yī)預防保健科，上海 200032；2.上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院藥劑科，上海 200032)

足癬是一種最常見的淺表真菌感染，侵犯部位局限于表皮，以水皰、滲出液、脫屑、糜爛等為主要表現，好發(fā)于手掌及足部多汗、喜穿不透氣鞋襪和免疫功能受損者，特別是肥胖癥、糖尿病患者[1]，大多以外治、內治結合治療，但易反復發(fā)作。本案患者無明確家族史，前期于上海某三甲皮膚?？漆t(yī)院住院治療，未明確診斷，后趾間表皮糜爛面、滲出液等臨床表現反復發(fā)作，故來上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院治療，現病情明顯好轉，皮膚糜爛面、發(fā)白浸漬面、疼痛、瘙癢、滲出液俱愈，現報道如下。

1 病例摘要

患者，女，32歲，2021年1月因“左足第4、5足趾間散在水皰2周”于上海某三甲皮膚?？漆t(yī)院就診，自訴2周前因無明顯誘因下，左足第4、5足趾間散在小水皰，自行使用某進口品牌“腳氣水”后，出現病情加重，左足第4、5足趾間水皰逐漸增大，足趾腫脹疼痛，趾間糜爛、伴少量滲出液及明顯瘙癢，影響正常生活、工作和社交活動，住院期間未明確診斷，予奧洛他定、桂利嗪片口服抗組胺止癢，局部予護膚蜜外涂潤膚，外用復方黃柏液、慶大霉素濕敷改善皮損，并輔予電磁波治療儀(TDP)。治療后，左足第4、5足趾間可見白色浸漬，黃色漿痂，未見明顯滲出液，是為病情改善，準予出院。出院后，患者遵醫(yī)囑口服藥物及外用復方黃柏液每日多次濕敷創(chuàng)面，但病情反復發(fā)作，呈明顯加重趨勢，故至上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院門診就診，接受中藥治療。

2021年4月1日初診：患者因“左足第4、5足趾間皮損再次加重”為主因就診，刻下見左足第4、5足趾間皮色暗紅、皮膚糜爛、浸漬面發(fā)白、明顯瘙癢，伴少量滲出液；舌淡紅，苔薄白膩；脈滑。西醫(yī)診斷間擦糜爛型足癬，中醫(yī)診斷足癬(腳濕氣)寒濕蘊表證，與《金匱要略》相關經文所述結合，處方麻黃15 g、杏仁15 g、桂枝24 g、炙甘草9 g、白術30 g，共7劑，外用浸泡足趾，每天2次。告知患者因足癬反復發(fā)作率高，處于病情加重階段，浸泡治療恢復可能較慢，需每天堅持浸泡，飲食需忌油膩辛辣刺激之品，患者表示理解。

2021年4月8日二診：患者左足第4、5足趾間皮損明顯好轉，皮色暗紅，皮膚糜爛面減少，浸漬面發(fā)白，瘙癢減輕，無明顯滲出液，舌淡紅，苔薄白膩，脈滑。處方以加強透表祛濕，溫陽排膿為主，輔以斂瘡生肌，予麻黃15 g、杏仁15 g、桂枝24 g、白術15 g、附子15 g、炙甘草6 g、干姜9 g、白芨9 g，共7劑，外用浸泡足趾，每天2次。

2021年4月22日三診：患者左足第4、5足趾間糜爛皮損均痊愈，趾間可見少許白色浸漬面，足底可見黃色漿痂，符合足癬療效評定標準[1]，故去白芨，囑繼續(xù)中藥外敷以鞏固療效。

患者至我院治療前后病情變化見圖1。

2 病例按語

該患者肥胖，舌苔薄白膩，脈滑，是為濕；左足第4、5足趾皮色暗，浸漬面發(fā)白，是為寒，為陰證。因患者平素喜穿不透氣、緊繃之鞋，使足趾間多汗而無法透發(fā)，濕濁之氣沉積于腠理趾間，又因患者素有脾氣虛弱，脾失運化，濕下注于足趾之間，后感受土地之濕氣，傷害其皮肉筋骨，里外相合，寒濕客于陽分皮毛趾間，腠理皮毛阻滯，汗液不得透發(fā)，榮衛(wèi)氣血不可暢行，故有死肌。死肌是因寒濕之毒，侵犯腠理、肌肉、皮毛間所致，具有反復不愈，時有加重的特點。后經反復外用復方黃柏液，違背陰證之治則，陰證而陽治，使創(chuàng)面陰盛而陽弱，使其不易愈合，反復加重?！督饏T要略》云：“濕家，身煩痛，可與麻黃加術湯發(fā)其汗為宜，慎不可以火攻之”，濕家者，濕與寒俱盛之人，多為外感寒濕，濕與寒相合，使人身疼痛，因而予麻黃加術湯外用以散肌表之寒，祛里外之濕。

麻黃加術湯中麻黃、桂枝辛溫發(fā)散，相須為用，麻黃為發(fā)汗解表之要藥，《本草正》曰：“麻黃以輕揚之味，而兼辛溫之性，故善達肌表……祛除寒毒”，以其輕揚發(fā)散之力行于陽分腠理皮毛趾間，開腠理，散風寒，利水氣，與桂枝相須，使榮衛(wèi)之氣血可暢行。《本草備藥》云：“桂枝……溫經通脈，發(fā)汗解肌”，指出桂枝辛溫之性，游走于經脈、肌肉之間，可起到散寒通滯之效，故能助麻黃透散表寒，溫利表濕，使陽氣可透達于外。白術性甘溫，具燥濕利水之功，《神農本草本經》曰：“主風寒濕痹，死肌”，足癬皮表創(chuàng)面糜爛、滲出液反復，與死肌之意相符合。麻黃加術湯是以麻黃湯為底方加生白術而成，原方本可開泄肌腠，透發(fā)肌表，麻黃與桂枝相合調和榮衛(wèi)，助除濕氣，然所處之僅為表濕，本病病因為表里俱濕，俱寒，故恐表寒表濕已去，而里濕未除，并不能愈，借白術走里之祛濕之力，使汗泄得暢，表里寒濕俱去，疾得愈。足癬反復發(fā)作不愈，亦與患者接觸之物沾染蟲毒所致相關[2]，《本草綱目》云：“杏仁……治瘡殺蟲，用其毒”，故予杏仁以殺蟲，散其腫。

二診可見患者左足第4、5足趾間皮損明顯好轉，皮色仍暗紅，皮膚糜爛面減少，浸漬面發(fā)白，瘙癢減輕，無明顯滲出液，提示病情出現改善，表濕已清，而里濕仍未盡，死肌仍未盡除，故加附子、干姜與白術相伍，白芨斂瘡生肌?；颊咭虮粐诜磸屯庥脧头近S柏液，使創(chuàng)面陰盛而陽弱，出現“陰翳”之征象，《本草從新》：“治一切沉寒痼冷之證”、《本草匯言》：“附子……散陰寒”均指出附子之辛甘大熱之性，可曰起到“益火之源，以消陰翳”之效，亦可引領麻黃、桂枝之發(fā)散藥，再開腠理，加強驅逐在表之風寒，干姜則助附子入里散寒除濕。

3 討論

3.1 足癬臨證應區(qū)分陽證和陰證 《足癬(腳濕氣)中醫(yī)治療專家共識》[2]中對足癬辨證分型為濕熱下注證和血虛風燥證，濕熱下注證推薦用地膚子、苦參、百部、土茯苓、薏苡仁等藥物外敷，該患者入院后即按趾間浸漬、發(fā)白、水皰、伴有滲液等臨床表現，予符合濕熱下注證的復方黃柏液濕敷外用以治療足癬，然患者雖趾間浸漬、發(fā)白、糜爛、水皰，但其基底糜爛面為暗紅色，無明顯紅色糜爛面和足部紅腫等明顯濕熱證，不應為陽證，雖反復使用復方黃柏液濕敷患處，然該方主治之征仍為陽證，而患者為陰證，因而創(chuàng)面初次稍有好轉后隨即反復發(fā)作，呈逐漸加重趨勢，仍伴有糜爛、水皰、滲液，創(chuàng)面無法痊愈，結合舌淡紅、苔薄白膩、脈滑，應辨證為寒濕蘊表證，與《金匱要略》中所述麻黃加術湯證相符，故予該方加減外用浸泡足部以改善足癬糜爛、水皰、滲液等癥狀，并加用術附湯溫陽排膿。

3.2 從中藥藥理論證方藥 2020年版《足癬診療指南》指出，足癬治療大多采用外用藥物、中藥制劑等[1]。本研究發(fā)現，麻黃加術湯中白術、杏仁、桂枝、炙甘草、附子5味中藥均發(fā)揮了各自藥效。

3.2.1 抗菌作用 白術揮發(fā)油、白術多糖是白術水煎劑和提取液中重要活性物質，對其抗菌作用起到關鍵作用，但對揮發(fā)油的報道較少。水煎劑和提取液對金黃色葡萄球菌、枯草芽孢桿菌有顯著抑制作用[3]，并且前者對絮狀表皮蘚菌也有類似作用[4]，同時劑量越大，菌體接觸時間越長，兩者對菌群增殖抑制作用將顯著增強[3-4]。揮發(fā)油對金黃色葡萄球菌生長于24 h后有顯著抑制作用，抑制率高達95%以上[5]，但存在個體菌種差異。另外，白術多酚也有抗菌活性，是白術抑制細菌增殖的最主要活性物質，而且對金黃色葡萄球菌、枯草芽孢桿菌等也具有顯著抑制作用，并與其質量濃度成正比，在1 mg/mL時最強[6]。

苦杏仁抑菌作用與杏仁皮多酚相關，對金黃色葡萄球菌、枯草芽孢桿菌等細菌有抑制作用，并且前者作用更優(yōu)[7]，但相關報道較少，需進一步深入研究。

3.2.2 抗炎鎮(zhèn)痛作用 麻黃加術湯中起到抗炎鎮(zhèn)痛作用的主要藥材是桂枝、杏仁、附子、甘草。桂枝揮發(fā)油、咖啡酸乙酯是桂枝起抗炎作用的有效藥物成分和植物激素，可有效降低補體活性[8-9]，以前者效果更顯著，與其主要成分桂皮醛相關，能有效抑制足部腫脹，亦可通過抑制NF-κB通路釋放炎性細胞因子以緩解炎性反應[10]。甘草中具有抗炎作用的活性成分包括甘草次酸、甘草酸苷、甘草甜素等，其中甘草次酸通過抑制花生四烯酸、前列腺素、磷酸二酯酶釋放和升高及多種促炎性細胞因子，對急慢性炎癥均有顯著抑制作用[11]；甘草酸苷主要應用于皮膚病治療中，與糖皮質激素類藥物療效相當，而且不良反應較??；高劑量甘草甜酸能顯著發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，并有效提高疼痛閾值[12]；甘草浸提液也可明顯抑制金黃色葡萄球菌增殖，而且抑制濃度和持續(xù)時間與甘草產地直接相關[13]。

苦杏仁苷是苦杏仁發(fā)揮抗炎鎮(zhèn)痛的活性成分，高含量時更顯著，而且無明顯依賴性[14-15]。二萜生物堿和烏頭原堿是附子發(fā)揮抗炎鎮(zhèn)痛作用的重要活性物質，其中C19型二萜生物堿最早被證實具有良好鎮(zhèn)痛效果[16]；烏頭原堿中苯甲酰烏頭原堿，苯甲酰中烏頭原堿、苯甲酰次烏頭原堿均具有抗炎鎮(zhèn)痛作用，以苯甲酰烏頭原堿更顯著[17]。

4 結論

間擦糜爛型足癬較水皰型和鱗屑角化型足癬更易繼發(fā)細菌感染，導致蜂窩織炎、丹毒等疾病發(fā)生，故在治療過程中需根據臨床癥狀辨明陽證和陰證區(qū)別，避免錯誤藥物引起疾病反復不愈合或加重病情發(fā)展。麻黃加術湯等經方治療皮膚病是對經典原文和方劑組成藥物功效的再詮釋和應用范圍的再拓展，不局限于藥物劑型和用藥途徑。另外，中醫(yī)藥治療皮膚病療效可觀穩(wěn)定，較西藥不良反應小，不易反復發(fā)作，長期應用可起到防治作用。