何偉 胡勇 張惜燕

(陜西中醫(yī)藥大學，陜西 咸陽 712046)

在意象思維模式及整體觀念指導下，中醫(yī)學形成了“重功能而輕實體，重宏觀而輕微觀”的理論特點，雖有助于調節(jié)機體整體功能狀態(tài)，但也在形體結構、生理功能、病因病機、治則治法等方面，存在解釋力不足現(xiàn)象，一定程度上影響中醫(yī)藥療效發(fā)揮。隨著金·劉完素全面論述并發(fā)揮《黃帝內經》玄府理論內涵，不僅深化了中醫(yī)學機體微觀結構認識層次，拓展了病因病機學說內容，豐富了慢性疑難雜癥的治則治法，也一定程度上改變了臨床診療思維方法，引起后世醫(yī)家廣泛關注。本文主要從玄府的概念及分類、功能及特性、科學實質、病機特點、臨床應用等方面，梳理建國以來玄府理論及臨床應用研究的主要成果，以期反映現(xiàn)代中醫(yī)學玄府理論發(fā)展概貌。

1 玄府理論研究現(xiàn)狀

1.1玄府理論源流 “玄府”一詞首見于《黃帝內經》，如《素問·調經論》曰：“腠理閉塞，玄府不通，衛(wèi)氣不得泄越，故外熱”?！鹅`樞·小針解》曰：“玄府者，汗孔也”，此時，玄府概念所指單一，專指皮膚汗孔而言，而“汗屬水，水色玄，汗之所居，故曰玄府。然汗由氣化，出乎玄微，是亦玄府之義?！?《類經·針刺類》)，即玄府雖指汗孔之解剖部位，實由汗孔具發(fā)越汗液功能而得名。始至金代，河間學派之劉完素受到宋代理學疑經議經的學術風尚的文化環(huán)境影響，同時吸收道家精、氣、神學說，并結合個人長期醫(yī)療實踐及養(yǎng)生保健的心得體會[1]，發(fā)揮《內經》狹義玄府認識，認為“玄府者，無物不有，人之臟腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙，至于世之萬物，盡皆有之。”(《素問玄機原病式·六氣為病》)，即以“玄微府”之意涵，闡發(fā)其微觀性、普遍性、通道性等特征。劉完素創(chuàng)立玄府理論，賦予并集成了中醫(yī)學“陰陽者，天地之道”的全部內涵，也借此成為天人相應、天道與人道相通的直接載體[2]，使玄府具備了功能發(fā)揮的廣泛性及病證發(fā)生的多樣性，并貫穿中醫(yī)整體觀和形神一體理念的病機學說[3]。而通過整合象思維與抽象思維，整體論與還原論，采用中西醫(yī)結合診療思維模式[4]，為進一步擴展玄府理論內涵認識，確立玄府病證應用范疇及治則治法，起到臨床思維方法的指導作用。

1.2玄府概念及功能特性研究 “玄府”指在結構上幽遠深奧難見、至微至小，功能上主于通達暢利，作用至為玄妙的一種遍布機體各處的微觀結構[5]。玄府概念有廣義及狹義之別，狹義玄府專指汗孔、氣門、鬼門、腠理，為主持氣的運行和發(fā)泄的場所；廣義玄府則泛指人體各臟腑組織器官之微觀結構。就部位而言，有內玄府及外玄府之分。內玄府包括肝、心、脾、肺、腎等五臟玄府；胃、小腸、大腸等六腑玄府；腦、女子胞等奇恒之腑玄府；外玄府包括眼、鼻、耳、皮、筋、骨、脈等體竅玄府。

早在上世紀八十年代，王明杰[6]即歸納“玄府”具有分布廣泛、結構微細、貴開忌闔等三方面意涵，形成了現(xiàn)代中醫(yī)學關于玄府特性認識的基本內容。對于玄府生理功能，因其與三焦、絡脈相溝通連接，而三焦為“元氣之別使，主通行三氣”(《難經·六十六難》)，“決瀆之官，水道出焉?！?《素問·靈蘭秘典論》)，為氣液運行之道路。清代周學海曰：“上言舌體隱藍，為濁血滿布于細絡，細絡即玄府也(《形色外脈簡摩》)，又論曰：“朱丹溪治久病，必兼郁法，與劉河間極論玄府，葉天士重講疏絡，皆《內經》守經隧之義也?！奔葱w了經絡滲灌氣血作用。因此，玄府作為組織結構上的更細小分支，內達于臟腑骨髓，外散于肌表及頭面諸竅，主要發(fā)揮著流通氣液、滲灌氣血、調節(jié)陰陽等生理功能。同時，人體之神以精氣血津液為物質基礎，既有賴于后天水谷精氣充養(yǎng)，亦伴隨于精氣血津液運行流轉而化生，使玄府也具有運轉神機，通達神氣的重要功能。

1.3玄府科學實質研究

1.3.1周身玄府科學實質 從玄府的存在普遍性、結構微觀性、功能相似性等方面考量，周身玄府的結構實質主要有以下幾種學說：①絡脈系統(tǒng)說：玄府實質是絡脈網狀“通絡”的“門戶”，二者是相互補充的細微結構，以玄府-絡脈體系共同完成機體微觀結構的組成[7]；②離子通道說：玄府主氣機升降出入，是氣化運動的場所，而離子離子通道在細胞內外平衡在穩(wěn)定濃度，維持靜息電位，使細胞不至于過度興奮或抑制[8]；③水通道蛋白說：水通道蛋白對維持體內水平衡起著決定性作用，其存在的普遍性、形態(tài)的微觀性、功能的暢通性等與玄府的特性，及其流通氣液的功能有較多共性[9]；④淋巴說：淋巴竇內皮細胞構成的結構是竇周間隙內外進行淋巴濾過的微觀通道，而玄府的流通氣液功能與竇周間隙的淋巴液流動及其信息傳遞相似[10]；⑤微循環(huán)說：玄府可能是經絡系統(tǒng)中細小孫絡的進一步分化，可直接滲灌氣血于五官、軀體、內臟器官、神明意識活動、四肢百骸，與現(xiàn)代醫(yī)學微循環(huán)理論相符合[11]；⑥周細胞說：周細胞作為調控微血管循環(huán)重要細胞，控制著微循環(huán)的穩(wěn)定性、通透性，周細胞充當著玄府開闔之司使[12]；⑦細胞間隙說：玄府從結構的微細性及腔隙性，尤其是玄府的流通氣液功能與細胞間隙的細胞外液流動及其信息傳遞相似[13]。

1.3.2臟腑及體竅玄府科學實質 臟腑及其體竅玄府的實質內涵研究，多體現(xiàn)出各自解剖部位結構及功能特點。①肺玄府實質：肺氣血屏障是肺玄府微觀結構，是肺泡與毛細血管進行物質及信息交換的門戶[14]；②腎玄府：毛細血管-濾過屏障-腎小囊是腎小球、腎小囊流通津血途徑，與血絡-玄府-津絡進行津血滲灌相似[15]；③肝玄府：肝竇內皮細胞(SEC)窗孔構成的肝篩結構是竇周間隙內外進行物質交換的微觀通道，與肝內玄府在結構層次與信息交流等方面具有共同內涵[16]；④大腸玄府：泛指大腸的黏膜、血管、毛細血管、淋巴管、末梢神經等組織，能進一步吸收糞便中的水分、電解質和其他物質[17]；⑤腦玄府：與血腦屏障在形態(tài)結構、生理特性及病理表現(xiàn)等有一定相關性[18]，而腦內微循環(huán)系統(tǒng)和離子通道可能是玄府內涵的表現(xiàn)形式[19]；⑥骨玄府：指“哈弗氏系統(tǒng)管道-黏合線-骨小梁”所構成的從內到外的空隙系統(tǒng)[20]；⑦鼻玄府：相當于鼻腔黏膜細胞間隙、各類離子通道以及鼻腔組織中的微循環(huán)[21]。

2 玄府臨床應用研究現(xiàn)狀

劉完素云：“熱氣怫郁，玄府閉密，而氣液，血脈，榮衛(wèi)，精神，不能升降出入故也?！?《素問玄機原病式》)，明言玄府病證總以玄府閉密為基本病變機制，導致氣血、津液、精神運轉出入之孔道閉阻，無以激發(fā)促進各臟腑組織器官功能發(fā)揮而百病由生，故常富業(yè)等[22]認為氣血津液的運行流通發(fā)生失調，神機的運轉發(fā)生失常，都可以歸結為玄府病變，而玄府開闔通利障礙是神機運轉失常的基本病機[23]。

2.1體竅玄府病證研究 《素問玄機原病式》指出：“若目無所見，耳無所聞，鼻不聞臭，舌不知味，筋痿骨痹，齒腐，毛發(fā)脫落，皮膚不仁，腸不能滲瀉者”，均由玄府病變所致，為從玄府論治體竅病證提供了重要的辨治思路。若邪氣郁閉筋、脈、皮、骨等五體玄府，氣血津液郁滯不暢，以致五體痹阻或失養(yǎng)而不用，如頭皮玄府郁閉，精氣血津液運行受阻，毛囊萎縮而發(fā)失所養(yǎng)，可發(fā)生脫發(fā)[24]。風邪外襲，濕熱瘀毒內蘊，絡脈痹阻，營衛(wèi)失和，腠理玄府閉郁，可發(fā)生系統(tǒng)性硬化癥、斑塊狀銀屑病、慢性蕁麻疹、痤瘡、濕疹、扁平疣、紫癜、激素依賴性皮炎等多種皮玄府病證。風寒濕熱邪留滯關節(jié)筋骨，筋膜玄府閉塞，玄絡絀急、瘀阻失養(yǎng)，導致類風濕性關節(jié)炎[25]。骨玄府痹阻，氣血不能流通，股骨頭缺乏氣血濡養(yǎng)而壞死[26]。血脈玄府閉塞是下肢動脈硬化閉塞癥的病變關鍵等[27]。若鼻、眼、耳等孔竅玄府郁閉，神氣流轉不利，以致視、聽、嗅、味、言、動等感覺功能減弱或失用。如風寒外襲，鼻玄府郁閉，氣血不暢，津液停聚，壅滯鼻竅，鼻腔黏膜腫脹，清涕不止，發(fā)為鼻鼽[28]。耳鳴及耳聾多由玄府郁閉，氣機不通，神機失運為主要病機[29]。眼玄府郁閉，氣液不通，目失濡潤，則眼干燥澀[30]。此外，還可發(fā)生青光眼、視神經萎縮等眼病。

2.2臟腑玄府病證研究 臟腑玄府病證包括五臟玄府、六腑玄府、奇恒之腑玄府等病變，由精氣血津液升降出入運行郁滯，臟腑玄府密閉不通，或精氣血津液虛衰，臟腑玄府虛萎內閉所致，發(fā)為多種內科常見病、多發(fā)病、疑難病。①肺玄府病證：肺主持治理調節(jié)一身氣血津液的運行輸布，肺玄府郁閉，氣機宣肅失常，氣血及津液郁滯內停，常發(fā)生干燥綜合征、肺結節(jié)、哮喘、放射性肺纖維化、慢性支氣管炎等肺系病證；②脾玄府病證：脾胃玄府是脾胃氣機升降的微觀通道，若郁閉不通，妨礙脾胃升清降濁及運化飲食，可導致功能性消化不良表現(xiàn)[31]，若脾胃虛弱，玄府氣化無力而閉郁，則陰火內生[32]；③心玄府病證：心主周身血脈，心玄府閉塞，導致氣血郁阻、絡風內動，發(fā)為胸痹心痛[33]，亦可影響神機運轉，心神內郁，同時合并精神抑郁[34]。若外感溫熱或濕熱毒邪，閉塞心玄府，可發(fā)生病毒性心肌炎[35]，心病日久，心氣虛衰，玄府開闔不及，瘀阻水淫玄府，終致心功能衰竭[36]；④腎玄府病證：腎藏精化生元氣，腎為水臟，腎玄府閉塞，氣液不通，常引起慢性腎臟病證，而風擾腎絡，濕熱瘀毒，痹阻腎絡，玄府開闔失司，常發(fā)生慢性腎小球腎炎[37]；⑤肝玄府病證：由于濕熱蘊肝、痰瘀膠結、正虛邪留等原因，致使肝玄府郁閉，漸致肝纖維化形成[38]；⑥大腸玄府病證：風寒濕邪閉塞腸腑玄府，氣血、榮衛(wèi)升降出入失常，可致大腸功能失調[39]；⑦腦玄府病證：腦為髓海，為元神之府，若腦玄府精虛萎閉，痰瘀內生，絡阻風動，表現(xiàn)為椎-基底動脈供血不足性眩暈[40]，若腦玄府開闔失司，氣血逆亂，水濁充斥，影響神機運轉，發(fā)為缺血性中風[41]；⑧胞宮玄府病證：天癸通過玄府網絡系統(tǒng)，促使沖任經血下蓄胞宮[42]，若胞宮玄府郁閉，天癸泌至失常，可產多種婦科病證。此外，玄府還與牙周炎、惡性腫瘤、原發(fā)性痛風、抑郁癥、糖尿病周圍神經病變、糖尿病腎病、癡呆、強直性脊柱炎、代謝綜合征、復發(fā)性阿弗他潰瘍等病證發(fā)生密切相關。

3 小結

縱觀“玄府”的理論及臨床研究之現(xiàn)狀可以發(fā)現(xiàn)，關于玄府的概念、特性、病機等，已基本形成業(yè)內共識，而對于玄府實質內涵研究，其研究形式及意義存在一定爭議，考慮玄府的廣泛性特征，應注重開展周身玄府實質研究，而非局部臟器解剖結構及功能的套用，也正是因為如此，導致了玄府理論的臨床應用范疇日益擴大，呈現(xiàn)出泛化傾向。而如何在組織結構及機體功能上，與中醫(yī)學藏象學說及經絡學說有機銜接融合，是需要深入研討的關鍵現(xiàn)實問題。此外，雖然玄府的治則治法理論研究較為豐富，也積累了一些臨床治療經驗，但罕見玄府理論指導下的臨床試驗研究，十分缺乏循證醫(yī)學證據(jù)支持，限制了玄府理論的臨床推廣?？傊?，玄府研究雖然備受廣泛關注，研究數(shù)量眾多，研究層次多樣，促進了玄府理論的飛速發(fā)展，但在理論回歸及臨床推廣等核心問題上，仍需投入更多精力。