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      超聲引導(dǎo)下胸壁筋膜平面阻滯在心臟外科手術(shù)中的應(yīng)用

      2022-12-06 17:13:39葉思琦盧波陳駿萍
      關(guān)鍵詞:肋間胸骨阿片類

      葉思琦,盧波,陳駿萍

      作者單位:315211寧波,寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院(葉思琦);中國(guó)科學(xué)院大學(xué)寧波華美醫(yī)院(盧波、陳駿萍)

      胸壁筋膜平面阻滯是心臟術(shù)后的重要鎮(zhèn)痛手段,超聲技術(shù)的革新推動(dòng)了該項(xiàng)技術(shù)的蓬勃發(fā)展。超聲引導(dǎo)下的胸壁筋膜平面阻滯操作更加便捷安全,已逐漸替代硬膜外阻滯或椎旁神經(jīng)阻滯,成為胸外科、乳腺外科和心臟外科手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的首選方法。胸壁筋膜平面阻滯遠(yuǎn)離脊髓和大血管,藥物注射在神經(jīng)穿行經(jīng)過(guò)的肌肉筋膜平面。操作者需要掌握各類胸壁筋膜平面阻滯技術(shù)相關(guān)的臨床解剖結(jié)構(gòu)、操作方法和適應(yīng)癥,才能使患者獲得最佳的鎮(zhèn)痛效果。本文針對(duì)心胸外科術(shù)后鎮(zhèn)痛相關(guān)的胸壁筋膜平面阻滯進(jìn)行文獻(xiàn)綜述,包括I型和II型胸神經(jīng)(PECS)阻滯、前鋸肌平面(SAP)阻滯、胸肋間筋膜(PIF)阻滯、胸橫肌平面(TTMP)阻滯和豎脊肌平面(ESP)阻滯。

      1 胸壁的解剖

      1.1 前外側(cè)胸壁和腋窩區(qū)域 胸壁的層次從淺至深分別為皮膚、淺筋膜、深筋膜、胸廓外肌層、肋骨、肋間肌和胸內(nèi)筋膜。肋間外肌、肋間內(nèi)肌和肋間最內(nèi)肌連接相鄰的肋骨。前鋸肌貼附在胸廓側(cè)面,以肌齒起自前八根肋骨,移行合并止于肩胛骨的脊柱緣。前鋸肌由前向后逐漸變厚,是超聲引導(dǎo)下SAP阻滯的重要標(biāo)志。胸大肌、胸小肌和背闊肌覆蓋了一部分前鋸肌,因此第五肋間的腋中線或腋后線水平是淺表SAP阻滯和PECSII阻滯的理想位置。

      前外側(cè)胸壁和腋窩區(qū)域由五組神經(jīng)支配:T2~T6肋間神經(jīng)的前皮支和外側(cè)皮支、胸內(nèi)外側(cè)神經(jīng)、胸長(zhǎng)神經(jīng)和鎖骨上神經(jīng),胸脊神經(jīng)的腹側(cè)支沿水平走行延續(xù)為肋間神經(jīng)。T3~T6肋間神經(jīng)在腋中線附近發(fā)出外側(cè)皮支,穿出肋間肌和前鋸肌進(jìn)一步分為前支和后支,分別支配前外側(cè)和后外側(cè)胸壁;其余部分繼續(xù)在肋間內(nèi)肌和肋間最內(nèi)肌之間走行,稱肋間神經(jīng)的前皮支。T2~T6的前皮支支配乳房的內(nèi)側(cè)半部。相鄰肋間神經(jīng)的分支互相交錯(cuò),以節(jié)段性、重疊性的模式支配胸壁。肋間臂神經(jīng)為T2外側(cè)皮支的分支,通常接受來(lái)自臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)的交通支,支配腋窩和上臂內(nèi)側(cè)。

      胸內(nèi)、外側(cè)神經(jīng)和胸長(zhǎng)神經(jīng)起源于臂叢神經(jīng)。胸外側(cè)神經(jīng)(C5~7)支配胸大??;胸內(nèi)側(cè)神經(jīng)(C7~T1)支配胸小肌和胸大肌的尾側(cè)部分。胸肩峰動(dòng)脈的胸肌支位于這兩條神經(jīng)的內(nèi)側(cè),可作為PECSI阻滯的標(biāo)志點(diǎn)。胸長(zhǎng)神經(jīng)(C5~7)自臂叢發(fā)出后在胸壁外側(cè),沿前鋸肌表面下降,支配前鋸肌。鎖骨上神經(jīng)起源于頸淺叢,支配乳房上部的皮膚。

      1.2 前內(nèi)側(cè)胸壁 前內(nèi)側(cè)胸壁是鎖骨中線和胸骨之間的區(qū)域,結(jié)構(gòu)包括皮膚、皮下脂肪、胸大肌、肋間內(nèi)肌、胸橫肌、肋骨和胸骨。連接胸骨后緣和肋骨的胸橫肌與肋間最內(nèi)肌在胸骨外側(cè)緣互相移行成潛在的筋膜間隙。T2~6肋間神經(jīng)前皮支穿出肋間內(nèi)肌和胸大肌分為內(nèi)支和外支,支配胸骨旁區(qū)域。PIF阻滯(胸大肌和肋間內(nèi)肌之間)和TTMP阻滯(肋間肌和胸橫肌之間)都是以肋間神經(jīng)的前皮支為靶點(diǎn)。

      1.3 后胸壁 后胸壁是從腋后線到胸椎棘突間的區(qū)域,多個(gè)肌群以復(fù)雜的排列形式覆蓋在胸廓上。背闊肌位于胸部后外側(cè)皮下,從T7棘突向下覆蓋豎脊肌,延伸至胸外側(cè)壁。斜方肌是后胸壁上部最表淺的肌肉,覆蓋大菱形肌、小菱形肌、肩胛骨及其相關(guān)肌肉。豎脊肌位于斜方肌和菱形肌的深面,下起骶骨背面,上達(dá)枕骨后方,充填于棘突與肋角之間的深溝內(nèi),是棘肌、胸最長(zhǎng)肌和髂肋肌的總稱。豎脊肌與肋骨和肋間肌形成的筋膜平面與前鋸肌深面相連。后胸壁由胸脊神經(jīng)的背側(cè)支支配。背側(cè)支穿過(guò)椎間孔后分為內(nèi)側(cè)支、中間支和外側(cè)支,穿過(guò)豎脊肌、菱形肌和斜方肌,支配后背的肌肉和皮膚。肋間神經(jīng)外側(cè)皮支的后支也參與支配后外側(cè)胸壁。

      2 胸壁筋膜平面阻滯

      2.1 PECS阻滯 2011年Blanco首次提出了PECS I阻滯,將局麻藥注入胸大肌和胸小肌之間,阻滯胸內(nèi)外側(cè)神經(jīng),用于乳房擴(kuò)張器和胸大肌下假體置入等手術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛。次年,Blanco等又提出了II型胸神經(jīng)(PECSII)阻滯,將PECSI阻滯與前鋸肌和胸小肌之間的阻滯相結(jié)合,阻滯了胸長(zhǎng)神經(jīng)、肋間臂神經(jīng)和第3~6肋間神經(jīng),擴(kuò)大了乳腺手術(shù)的鎮(zhèn)痛范圍。PECS阻滯用于心胸外科術(shù)后鎮(zhèn)痛目前僅有案例報(bào)道,隨機(jī)對(duì)照研究(RCT)還在進(jìn)一步展開(kāi)。Yalamuri等報(bào)道1例高齡患者采取右胸前切口行二尖瓣修復(fù)術(shù),術(shù)后切口疼痛劇烈,疼痛評(píng)分10分,給予阿片類鎮(zhèn)痛藥后無(wú)好轉(zhuǎn),采用超聲下右側(cè)PECSI、II阻滯作為鎮(zhèn)痛補(bǔ)救方案,2 h后疼痛評(píng)分降至2分,鎮(zhèn)痛效果長(zhǎng)達(dá)24h。2019年發(fā)表的兩項(xiàng)獨(dú)立的薈萃分析,回顧了PECSII阻滯、靜脈鎮(zhèn)痛和胸椎旁阻滯用于乳腺手術(shù)后鎮(zhèn)痛的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),得出了相同的結(jié)論。接受PECSII或胸椎旁阻滯治療的患者在疼痛評(píng)分、首次請(qǐng)求鎮(zhèn)痛時(shí)間或24 h阿片類藥物用量方面均無(wú)顯著性差異。與接受靜脈鎮(zhèn)痛的患者相比,接受PECS II阻滯的患者在術(shù)后24 h內(nèi)疼痛評(píng)分顯著降低,術(shù)后阿片類藥物用量明顯減少,惡心和嘔吐發(fā)生率更低。有3項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究比較了在乳房改良根治術(shù)中使用PECSII阻滯和ESP阻滯的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果,結(jié)果表明,二者術(shù)中阿片類藥物用量和血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)相似,但從疼痛評(píng)分、首次請(qǐng)求鎮(zhèn)痛時(shí)間和24 h阿片類藥物用量等方面評(píng)價(jià),PECSII阻滯術(shù)后鎮(zhèn)痛效果更好。這可能是由于PECSII阻滯范圍更好的覆蓋了腋窩區(qū)域和T2節(jié)段。

      2.2 SAP阻滯 SAP阻滯是PECSII阻滯技術(shù)的一部分,可以阻滯同側(cè)T2~T9肋間神經(jīng)外側(cè)皮支、胸長(zhǎng)神經(jīng)和胸背神經(jīng)。根據(jù)注藥部位,可將SAP阻滯分為淺層和深層阻滯,淺層為前鋸肌與胸大肌或胸小肌之間的潛在筋膜間隙,深層為前鋸肌與肋間筋膜之間的潛在筋膜間隙。淺層和深層的SAP阻滯孰優(yōu)孰劣尚存爭(zhēng)議。有人認(rèn)為淺層阻滯更利于向尾側(cè)向腋后線方向擴(kuò)散,覆蓋范圍更廣,作用時(shí)間更持久,在胸科手術(shù)中更有優(yōu)勢(shì)。并且,淺層阻滯的安全性亦優(yōu)于深層阻滯。不過(guò),當(dāng)患者并存淺層纖維化、瘢痕形成、外科操作損傷淺層等因素時(shí),淺層阻滯存在困難或者效果難以保證,可以選擇深層阻滯。深層阻滯利于藥液向前部擴(kuò)散,有研究認(rèn)為在超聲顯像中深層SAP阻滯肌間平面更易識(shí)別并分離。若術(shù)后需在前鋸肌平面放置導(dǎo)管,SAP深層阻滯可能是更優(yōu)的選擇。心臟外科、胸外科和創(chuàng)傷相關(guān)的文獻(xiàn)報(bào)道證實(shí)了SAP阻滯緩解急性胸壁疼痛的有效性。SAP阻滯可為胸腔鏡手術(shù)、開(kāi)胸肺切除術(shù)以及微創(chuàng)心臟手術(shù)提供有效鎮(zhèn)痛。一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)表明,單次SAP阻滯的鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間比多節(jié)段肋間神經(jīng)阻滯更長(zhǎng),亦可通過(guò)放置導(dǎo)管持續(xù)給藥來(lái)延長(zhǎng)阻滯時(shí)間。另一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)也指出,開(kāi)胸手術(shù)后持續(xù)的SAP阻滯與胸段硬膜外鎮(zhèn)痛一樣有效。Beard等還對(duì)19項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(乳腺外科13項(xiàng),胸外科6項(xiàng))進(jìn)行薈萃分析,比較了SAP阻滯與靜脈鎮(zhèn)痛的應(yīng)用效果,結(jié)果顯示SAP阻滯能減少24 h阿片類藥物用量、首次請(qǐng)求鎮(zhèn)痛時(shí)間、降低術(shù)后惡心嘔吐和瘙癢發(fā)生率。SAP阻滯效果確切,操作簡(jiǎn)單,并發(fā)癥少,可替代胸椎旁神經(jīng)阻滯和肋間神經(jīng)阻滯,為多模式鎮(zhèn)痛提供新的參考。

      2.3 TTMP、PIF阻滯 PIF阻滯是在胸大肌和肋間內(nèi)肌之間注入局麻藥,阻滯肋間神經(jīng)前皮支,用于前胸壁的鎮(zhèn)痛。其主要優(yōu)點(diǎn)是遠(yuǎn)離胸膜,避免損傷,易于識(shí)別。TTMP阻滯是在肋間內(nèi)肌和胸橫肌之間注藥,層次較深,且胸橫肌是胸骨后非常薄的結(jié)構(gòu),超聲識(shí)別相對(duì)較困難。

      TTMP阻滯和PIF阻滯是是正中胸骨切口手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的上佳選擇,目前已有應(yīng)用于胸骨骨折、心包穿刺和植入心臟除顫器等手術(shù)鎮(zhèn)痛的相關(guān)報(bào)道。2017年Ueshima等對(duì)TTMP阻滯的安全性進(jìn)行研究,299例患者中只有2例發(fā)生輕度感染,且該感染可能與外科相關(guān),并未出現(xiàn)血腫、氣胸等并發(fā)癥。雙側(cè)TTMP阻滯可為正中開(kāi)胸心臟手術(shù)患者提供良好的圍術(shù)期鎮(zhèn)痛并促進(jìn)患者的術(shù)后康復(fù)。與靜脈鎮(zhèn)痛相比,雙側(cè)TTMP阻滯減少了術(shù)中及術(shù)后舒芬太尼用量,縮短術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間、引流管拔除時(shí)間及ICU滯留時(shí)間,降低術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率。劉小青等研究了超聲引導(dǎo)下PIF阻滯對(duì)正中開(kāi)胸心臟手術(shù)患者術(shù)中及術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的影響,結(jié)果顯示PIF阻滯可減少術(shù)中及術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛藥的需要量,增強(qiáng)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果,提高患者舒適度。然而,在一項(xiàng)成人心臟術(shù)后行的PIF阻滯的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中,與安慰劑相比PIF阻滯無(wú)顯著優(yōu)勢(shì),這表明需要進(jìn)一步研究其在促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)中的作用。

      2.4 ESP阻滯 ESP阻滯是將局麻藥注入豎脊肌與橫突間隙,通過(guò)擴(kuò)散入椎旁間隙作用于脊神經(jīng)背側(cè)支、腹側(cè)支和交通支,故被稱為“代椎旁阻滯”。2016年ESP阻滯首次用于治療慢性胸椎神經(jīng)病理性疼痛。目前其臨床應(yīng)用范圍已擴(kuò)大到心胸外科手術(shù)、腹部手術(shù)和剖宮產(chǎn)的術(shù)后鎮(zhèn)痛。Leyva等在一例微創(chuàng)二尖瓣置換術(shù)中行連續(xù)ESP阻滯,結(jié)果顯示術(shù)后48 h疼痛評(píng)分<4分,且在肝素化期間未出現(xiàn)出血和血腫等并發(fā)癥。此外,針對(duì)先天性心臟病患兒的研究發(fā)現(xiàn),雙側(cè)ESP阻滯的患兒術(shù)后阿片類鎮(zhèn)痛藥物輸注量、在安靜或咳嗽時(shí)面部表情疼痛量表評(píng)分以及不良反應(yīng)發(fā)生率均低于單純靜脈鎮(zhèn)痛組,家屬對(duì)鎮(zhèn)痛效果的滿意度更高,證明ESP阻滯是一種安全可靠的小兒先心手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛方法。胡云夏等對(duì)比了超聲引導(dǎo)下ESP阻滯和胸椎旁神經(jīng)阻滯(TPVB),發(fā)現(xiàn)二者均能為胸腔鏡手術(shù)提供有效鎮(zhèn)痛,但ESP阻滯較TPVB操作更簡(jiǎn)單快捷,術(shù)中低血壓發(fā)生率更低。另一項(xiàng)針對(duì)胸腔鏡手術(shù)患者的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)表明,單次ESP阻滯與六個(gè)節(jié)段的肋間神經(jīng)阻滯術(shù)后鎮(zhèn)痛效果相似。

      心臟手術(shù)圍術(shù)期抗凝治療限制了區(qū)域阻滯的應(yīng)用,然而目前在心胸外科手術(shù)患者行ESP阻滯尚未有出血相關(guān)并發(fā)癥的報(bào)道。與傳統(tǒng)技術(shù)相比,ESP阻滯的優(yōu)勢(shì)在于穿刺點(diǎn)表淺,遠(yuǎn)離重要的血管、神經(jīng)及臟器,單點(diǎn)注藥即可產(chǎn)生較大的阻滯范圍,對(duì)循環(huán)影響小。ESP阻滯的相對(duì)安全性和理論上的低風(fēng)險(xiǎn)為微創(chuàng)心臟術(shù)后鎮(zhèn)痛提供了新思路。

      3 總結(jié)與展望

      形式多樣的胸壁筋膜平面阻滯為麻醉醫(yī)生提供了多種選擇,新技術(shù)的不斷探索是為了更加安全的操作和更加確切的效果。未來(lái)還需要更多高質(zhì)量的、“以患者為中心”的RCT來(lái)驗(yàn)證這些筋膜間隙阻滯的有效性和安全性。鑒于此類筋膜平面阻滯所需的局麻藥物容量較大,故在圍術(shù)期行阻滯操作的時(shí)間點(diǎn),筋膜平面內(nèi)置管連續(xù)給藥的時(shí)間,局麻藥物的濃度和容量需要進(jìn)一步探討。局麻藥物的全身毒性、與其他靜脈輔助用藥的相互作用也是不可忽視的問(wèn)題。

      (參考文獻(xiàn)略,讀者需要可向編輯部索取)

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