空中轉(zhuǎn)運(yùn)1 例危重心臟病新生兒的護(hù)理體會(huì)

余青青

（武漢亞洲心臟病醫(yī)院，湖北 武漢 430022）

新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)（neonatal transport，NT）是指將危重新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)到具有資質(zhì)的新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房（neonatal intensive care unit，NICU）進(jìn)行救治，充分發(fā)揮優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源共享； 而高效安全的轉(zhuǎn)運(yùn)可以讓患兒第一時(shí)間得到有效救治，降低致殘率和病死率。轉(zhuǎn)運(yùn)途徑根據(jù)地理形態(tài)、人口密度、氣候條件及病情危重程度可以選擇陸路、 航空和水路等立體交通網(wǎng)[1]。 我院于2019 年7 月15 日受當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的委托，需將1 例出生僅7 天，因“先天性心臟病合并心肺功能衰竭”的患兒轉(zhuǎn)運(yùn)到我院救治。此次轉(zhuǎn)運(yùn)的醫(yī)院間處于丘陵地帶， 陸路交通時(shí)有擁堵， 首選直升機(jī)轉(zhuǎn)運(yùn)。 飛行時(shí)間122 分鐘，飛行距離約400 千米，安全抵達(dá)，無(wú)意外發(fā)生。 現(xiàn)將過(guò)程報(bào)告如下。

1 病例簡(jiǎn)介

患兒，女，7 天。 其母孕中期胎兒彩超提示“心臟發(fā)育異?！?，于38+6周行剖宮產(chǎn)術(shù)，新生兒出生時(shí)低體質(zhì)量，2.83 kg， 出生后1 分鐘、5 分鐘、10 分鐘，Apgar 評(píng)分為8 分、8 分、10 分， 生后不久即出現(xiàn)顏面紫紺、氣促、呼吸困難、低熱。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院心臟彩超結(jié)果：室間隔缺損、房間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、肺動(dòng)脈高壓，心功能Ⅳ級(jí)。 考慮有肺部感染并呼吸衰竭，予以氣管插管行有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸。 因當(dāng)?shù)蒯t(yī)院無(wú)法實(shí)施手術(shù)治療，經(jīng)醫(yī)院溝通家屬要求，轉(zhuǎn)至我院心臟中心行手術(shù)治療。

2 轉(zhuǎn)運(yùn)前管理

2.1 成立轉(zhuǎn)運(yùn)小組 轉(zhuǎn)運(yùn)小組由指揮組（醫(yī)務(wù)處及護(hù)理部）、轉(zhuǎn)運(yùn)組（1 名醫(yī)生及2 名護(hù)士）和后勤組（設(shè)備科及飛機(jī)駕駛員，維修師）組成。 指揮組主要負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中的所有協(xié)調(diào)，布置和指揮工作；負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)運(yùn)的醫(yī)護(hù)人員選自新生兒重癥醫(yī)學(xué)科，業(yè)務(wù)水平高，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富， 醫(yī)護(hù)人員均通過(guò)新生兒資質(zhì)認(rèn)證和轉(zhuǎn)運(yùn)資質(zhì)認(rèn)證， 要求會(huì)熟練操作新生兒復(fù)蘇技術(shù)和氣管插管術(shù)，掌握糾酸、擴(kuò)容等生命支持技術(shù)，對(duì)于新生兒窒息、新生兒缺氧缺血性腦病、新生兒低血糖和高血糖、驚厥、心律失常及休克早期癥狀的識(shí)別及時(shí)準(zhǔn)確處理，熟練掌握便攜式呼吸機(jī)、T-組合復(fù)蘇器、微量輸液泵、監(jiān)護(hù)儀、除顫儀使用，能正確處理呼吸機(jī)報(bào)警漏氣故障、 熟練操作直升機(jī)內(nèi)氧源和負(fù)壓吸引設(shè)備，負(fù)責(zé)準(zhǔn)備物品藥品箱；后勤組負(fù)責(zé)調(diào)試好直升機(jī)設(shè)備。

2.2 評(píng)估與協(xié)調(diào) 患兒病情重，且在空中飛行容易受到低氣壓、暈機(jī)、顛簸、飛行時(shí)間長(zhǎng)氧氣儲(chǔ)存量不足、夏季天氣炎熱等因素的影響， 會(huì)導(dǎo)致患兒病情進(jìn)一步惡化。 轉(zhuǎn)運(yùn)前由指揮組組織轉(zhuǎn)運(yùn)人員和后勤人員共同評(píng)估， 分析直升機(jī)轉(zhuǎn)運(yùn)組織管理中的主要問(wèn)題[2]：接機(jī)轉(zhuǎn)運(yùn)的流程、患兒的交接、暢通的綠色通道、可預(yù)見(jiàn)性安全隱患。 針對(duì)這些問(wèn)題：①指揮組制定直升機(jī)轉(zhuǎn)運(yùn)流程，根據(jù)天氣預(yù)報(bào)，聯(lián)系空中飛行塔臺(tái)選擇合適的飛行路線和時(shí)間， 選擇安全的臨時(shí)停機(jī)坪，要求離醫(yī)院近，地面空間大，避免噪音打擾周邊居民，經(jīng)溝通選擇附近高校操場(chǎng)作為臨時(shí)停機(jī)坪，并與高校負(fù)責(zé)人確定時(shí)間限制人員流動(dòng)， 拉警戒線以保障安全。 制定高校到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院120 接機(jī)轉(zhuǎn)運(yùn)的流程。②為確?；純旱陌踩?，交接雙方醫(yī)護(hù)通過(guò)微信及手機(jī)通訊詳細(xì)了解患兒的病情、既往史、發(fā)育、陽(yáng)性體征、經(jīng)濟(jì)情況等，初步評(píng)估患兒的各系統(tǒng)狀況，是否有呼吸窘迫綜合征、新生兒缺氧缺血性腦病、新生兒顱內(nèi)出血、 新生兒出血癥、 新生兒產(chǎn)傷性疾病等。 當(dāng)?shù)蒯t(yī)院醫(yī)護(hù)人員在轉(zhuǎn)運(yùn)前盡量維持患兒內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定和酸堿平衡，建立兩個(gè)以上有效的靜脈通道。并且與家屬溝通， 簽署高危兒轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)告知書(shū)及航空轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)告知書(shū)。 ③接到患兒后立即開(kāi)通綠色通道，請(qǐng)醫(yī)院保安協(xié)助清理環(huán)境和疏散其他就診、陪護(hù)家屬，保持電梯直達(dá)，提前安排搶救床和監(jiān)護(hù)設(shè)備，爭(zhēng)分奪秒的將患兒運(yùn)送至NICU。④對(duì)于轉(zhuǎn)運(yùn)途中可預(yù)見(jiàn)性安全隱患[2]。 包括儀器故障的處理、直升機(jī)內(nèi)氧氣量和患兒病情變化的搶救配合等， 提前做好應(yīng)急預(yù)案，準(zhǔn)備相應(yīng)的物品。 根據(jù)路程估算飛行時(shí)間，利用醫(yī)用氧氣瓶持續(xù)使用時(shí)間的計(jì)算公式初步估算氧氣儲(chǔ)備量。

2.3 轉(zhuǎn)運(yùn)物品的準(zhǔn)備

2.3.1 常規(guī)物品 新生兒復(fù)蘇囊及面罩、備用氣管導(dǎo)管、喉鏡、負(fù)壓吸引管、氧氣面罩、吸痰管、胃管、石蠟油、電子體溫計(jì)和肛溫表、寸帶、3M 膠布、各種型號(hào)注射器、輸液器、靜脈留置針、無(wú)針接頭、輸液貼膜、輸液專(zhuān)用泵注管、三通、止血帶、消毒液、酒精棉片、聽(tīng)診器、手電筒、棉球、降溫水枕。

2.3.2 儀器設(shè)備 便攜式呼吸機(jī)（按照新生兒模式提前設(shè)置好參數(shù)，檢測(cè)有無(wú)漏氣等故障，設(shè)置報(bào)警上下限）、T-組合復(fù)蘇器備用、2 臺(tái)4 通道微量輸液泵、便攜式心電血壓指脈氧監(jiān)護(hù)儀、除顫儀、備用氧氣瓶、血糖儀，所有儀器均提前充電備用。

2.3.3 藥品準(zhǔn)備 常用急救藥及心血管類(lèi)藥品（如鹽酸腎上腺素注射液，鹽酸異丙腎上腺素注射液，鹽酸去氧腎上腺素注射液，鹽酸多巴胺注射液，鹽酸多巴酚丁胺注射液，米力農(nóng)注射液，鹽酸胺碘酮注射液，鹽酸阿托品注射液，呋塞米注射液，10%葡萄糖酸鈣注射液，10%氯化鉀注射液，5%碳酸氫鈉注射液，硝酸甘油注射液，前列地爾注射液，鹽酸普羅帕酮注射液，小兒電解質(zhì)補(bǔ)給注射液），鎮(zhèn)靜解痙類(lèi)藥（苯巴比妥鈉注射液，地西泮注射液，咪達(dá)唑侖注射液），止血藥（維生素K1注射液,酚磺乙胺注射液）。

2.4 轉(zhuǎn)運(yùn)交接 到達(dá)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院后，醫(yī)護(hù)人員利用轉(zhuǎn)運(yùn)交接單進(jìn)行逐項(xiàng)評(píng)估，內(nèi)容包括患兒姓名、性別、年齡、日齡、診斷、交接時(shí)間和簽署高危兒轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)告知書(shū)及航空轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)告知書(shū)。 病情評(píng)估內(nèi)容包括肛溫、心率、心律、呼吸音、血壓、指脈氧、尿量、意識(shí)狀態(tài)、瞳孔及對(duì)光反射、皮膚（有無(wú)新生兒硬腫癥），喂養(yǎng)情況、血?dú)夥治?、血糖、各?lèi)檢查檢驗(yàn)結(jié)果，選擇較粗直的靜脈留置通道（首選腋下靜脈），評(píng)估各類(lèi)管道的置入深度和有效性，固定是否妥善，呼吸機(jī)的參數(shù)設(shè)置，有無(wú)轉(zhuǎn)運(yùn)禁忌證，逐一交接后雙方簽字。 經(jīng)評(píng)估， 該患兒為不依賴(lài)動(dòng)脈導(dǎo)管供血的復(fù)雜先天性心臟病，可以吸入氧氣。 后勤組再次估算用氧量后，表示儲(chǔ)存氧氣量充足。

3 轉(zhuǎn)運(yùn)途中的護(hù)理

3.1 呼吸道的護(hù)理 將患兒置于機(jī)艙內(nèi)靠近負(fù)壓吸引器和氧源處，醫(yī)護(hù)人員分別圍坐，方便觀察心電監(jiān)護(hù)儀和患兒的面色，如出現(xiàn)面色口唇紫紺加重，聽(tīng)診肺部有痰鳴音或氣道梗阻癥狀， 及時(shí)清理呼吸道分泌物。 本次轉(zhuǎn)運(yùn)途中吸痰1 次，過(guò)程順利。 為防止誤吸需抬高體位，而機(jī)艙內(nèi)無(wú)嬰兒專(zhuān)用床，使用被褥制作了簡(jiǎn)易“鳥(niǎo)巢”，患兒肩下墊1 個(gè)2～3 cm 厚的小軟枕抬高頭部作斜坡位。因消化道返流也會(huì)引起誤吸，所以轉(zhuǎn)運(yùn)前3 小時(shí)已禁食牛奶。 設(shè)置合理的呼吸模式、參數(shù)和報(bào)警上下限，通過(guò)觀察患兒的呼吸頻率、面色、指脈氧，聽(tīng)診呼吸音等，維持有效的呼吸。

3.2 病情的觀察 轉(zhuǎn)運(yùn)的時(shí)間處于夏季且悶熱，直升機(jī)內(nèi)無(wú)空調(diào)，且空間狹小無(wú)法使用嬰兒轉(zhuǎn)運(yùn)暖箱，而新生兒的體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育不完善， 體溫過(guò)低可引起新生兒硬腫癥，體溫過(guò)高可導(dǎo)致患兒心率過(guò)快，增加耗氧量，加重心衰。 因此，使用電子體溫計(jì)勤測(cè)體溫（因高空氣壓的原因，不使用水銀體溫計(jì)），通過(guò)襁褓保暖，通風(fēng)，降溫水枕等措施維持患兒體溫在36～37 ℃之間。 便攜式心電血壓指脈氧監(jiān)護(hù)儀持續(xù)監(jiān)測(cè)患兒的生命體征， 遵醫(yī)囑使用強(qiáng)心利尿類(lèi)藥物維護(hù)心功能，根據(jù)心率、血壓、尿量調(diào)節(jié)血管活性藥劑量。由于氣壓的影響易引起暈機(jī)、嘔吐、呼吸和心率增快等,為減少耗氧量，盡量避免一些刺激患兒的操作，并使用微量輸液泵勻速泵入藥物。由于患兒禁食，使用靜脈營(yíng)養(yǎng)液、利尿類(lèi)藥物，因此，需加強(qiáng)患兒血糖監(jiān)測(cè)，避免轉(zhuǎn)運(yùn)途中出現(xiàn)血糖異常。本次轉(zhuǎn)運(yùn)途中監(jiān)測(cè)血糖4 次，血糖值波動(dòng)在正常水平。

3.3 管道的護(hù)理 測(cè)量氣管插管深度， 妥善固定，監(jiān)測(cè)雙側(cè)肺部呼吸音。為了防止搬動(dòng)患兒時(shí)扯拉管道，使用單人單手環(huán)抱患兒， 另外一只手提便攜式呼吸機(jī)的方法移動(dòng)患兒。建立2 條以上有效的靜脈通道，護(hù)士位于靜脈通道側(cè)，方便病情變化時(shí)搶救用藥，同時(shí)也可觀察靜脈通道使用情況。 確保患兒周?chē)h(huán)境安全，需將儀器設(shè)備固定好，避免飛機(jī)升降過(guò)程中晃動(dòng)，物品墜落砸傷患兒。 警惕呼吸機(jī)突發(fā)機(jī)械故障，管道脫出，管路連接處漏氣等意外，按應(yīng)急預(yù)案使用備用儀器或插管。 本次轉(zhuǎn)運(yùn)未發(fā)生意外事件。

3.4 有效的溝通 因機(jī)艙內(nèi)噪音大，醫(yī)護(hù)人員和飛行員采用耳機(jī)進(jìn)行溝通，匯報(bào)病情變化和處理措施。考慮患兒可因噪音導(dǎo)致煩躁不安而增加耗氧量， 因此采用棉球加外耳罩保護(hù)患兒聽(tīng)力， 遵醫(yī)囑給予小劑量鎮(zhèn)靜藥1 次，根據(jù)ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分表評(píng)價(jià)鎮(zhèn)靜效果滿意。

4 到達(dá)后的交接

患兒轉(zhuǎn)運(yùn)至我院后， 由綠色通道直接入住NICU。 與病房醫(yī)護(hù)人員交接患兒身份信息，一般情況，病史及初步診斷，轉(zhuǎn)運(yùn)途中的生命體征及用藥情況，治療與護(hù)理，各種管道的固定情況。 交接清楚后完善轉(zhuǎn)運(yùn)交接單，簽字留檔，清點(diǎn)物品、藥品并及時(shí)補(bǔ)充，行終末消毒，器械設(shè)備充電備用。

5 體會(huì)

由于危重心臟病患兒病情變化快， 極易出現(xiàn)心力衰竭、呼吸循環(huán)衰竭，實(shí)施快速安全的轉(zhuǎn)運(yùn)尤為重要。而直升機(jī)轉(zhuǎn)運(yùn)是現(xiàn)代最先進(jìn)的手段之一，能夠快速將患兒送達(dá)。 空中轉(zhuǎn)運(yùn)是一個(gè)連續(xù)的監(jiān)護(hù)、治療、護(hù)理過(guò)程，護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)高且始終貫穿整個(gè)轉(zhuǎn)運(yùn)環(huán)節(jié)，因此轉(zhuǎn)運(yùn)人員嫻熟的轉(zhuǎn)運(yùn)技能、熟練的醫(yī)護(hù)配合，完善的轉(zhuǎn)運(yùn)流程是本次轉(zhuǎn)運(yùn)成功的關(guān)鍵。 本次轉(zhuǎn)運(yùn)克服了新生兒呼吸循環(huán)不穩(wěn)定、 直升機(jī)內(nèi)部空間狹窄不利于操作，直升機(jī)噪音大不利于溝通，首次直升機(jī)轉(zhuǎn)運(yùn)經(jīng)驗(yàn)不足等。在轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中受環(huán)境溫度影響，容易出現(xiàn)新生兒低體溫，從而引起新生兒硬腫癥、新生兒呼吸暫停等并發(fā)癥[1]，應(yīng)用嬰兒保暖箱能夠有效的維持新生兒體溫。 由于直升機(jī)機(jī)艙內(nèi)部空間狹窄不能攜帶嬰兒保暖箱， 對(duì)于患兒的體溫管理只能應(yīng)用體溫計(jì)、襁褓和降溫水枕這些簡(jiǎn)單措施。今后應(yīng)進(jìn)一步改進(jìn)，如可以采用體溫監(jiān)測(cè)儀、加熱凝膠床墊和智能型嬰兒保暖被等措施，更利于新生兒體溫的管理。