婦科術后患者深靜脈血栓風險評估工具的研究進展

盛潔 李玉

（天津市中心婦產(chǎn)科醫(yī)院，天津 300100）

深靜脈血栓（Deep Venous Thrombosis， DVT）是靜脈血栓栓塞癥（Venous Thromboembolism,VTE）中的一種表現(xiàn)形式， 血液在深靜脈內以非正常的形式凝結，引發(fā)靜脈回流障礙，從而出現(xiàn)肢體的腫脹、疼痛等臨床癥狀， 更嚴重者會引發(fā)肺栓塞(Pulmonary Embolism,PE)從而導致死亡[1]。 根據(jù)靜脈血栓形成的三大因素，即靜脈血流滯緩、血液高凝狀態(tài)和靜脈血管壁損傷，以及婦科手術的部位和方式等影響因素，DVT 成為婦科手術后常見并發(fā)癥之一。 我國婦科手術后無預防措施的患者中DVT 的發(fā)生率高達9.2%～15.6%，DVT 患者中PE 的發(fā)生率高達46%[2]。DVT 繼發(fā)的PE 導致了40%的婦科手術后患者死亡事件[3]。 DVT 的發(fā)生常具有隱匿性，無明顯臨床癥狀，容易漏診。 因此，DVT 的預防至關重要，科學的評估工具便于早期發(fā)現(xiàn)風險因素。 近年來我國對深靜脈血栓風險評估模型的研究逐漸深入， 對國外風險評估模型加以調適， 形成適用于我國的改良版風險評估模型，但仍處于初步研究階段。本研究通過綜述婦科術后患者DVT 風險評估工具，旨在為臨床醫(yī)護人員選擇有效的、特異性的工具提供參考。

1 Autar 風險評估模型

1.1 Autar 風險評估模型概述 該模型由英國護理專家AUTAR[4]于1996 年研發(fā)。 包括年齡、體質量指數(shù)（BMI）、活動能力、創(chuàng)傷風險、特殊風險、高危疾病及外科手術7 個風險因素。 總分≤6 分為無風險，7～10分為低風險，11～14 分為中風險，≥15 分為高風險。模型的信度相關系數(shù)為0.98，敏感度為100%，特異度為81%[4-5]。2003 年AUTAR[6]進一步對模型進行了改良，將風險等級進行了重新劃分，總分≤10 分為低風險，11～14 分為中風險，≥15 分為高風險。 有研究表明[7]Autar 模型的危險因素是經(jīng)過最佳實踐、Meta 分析和系統(tǒng)評價分析得出，具有良好的敏感性和特異性，是國際上廣泛應用的風險評估模型工具。目前該評估模型在土耳其[8]、德國[9]等國家譯化后使用，洪都等[10]2021 年對源英文模型進行漢化，并根據(jù)我國患者實際情況進行修改， 從而提高了醫(yī)護人員評估的準確性。

1.2 Autar 風險評估模型的臨床應用 Autar 風險評估模型在國外主要應用于骨科或創(chuàng)傷患者術后DVT 風險的評估，而對婦科術后患者研究較少。 在國內研究中，秦云霞等[11]應用Autar 風險評估模型進行宮頸癌圍手術期患者的DVT 風險預警管理，根據(jù)風險評估等級給予相應的DVT 預防護理措施，避免了宮頸癌患者DVT 發(fā)生的風險， 降低了DVT 的發(fā)生率。 但該模型還存在一定的缺陷，辛麗等[12]研究認為雖然Autar 風險評估模型能有效的預測婦科腹腔鏡術后發(fā)生DVT 的風險， 但對于高危風險因素，如高血壓、糖尿病等合并癥并沒有在模型中體現(xiàn)，對臨床醫(yī)護人員的判定產(chǎn)生一定的偏差。 說明Autar 風險評估模型對于存在合并癥的婦科術后患者并不能有效預測DVT 的發(fā)生風險， 易錯過最佳的預防時機，從而導致DVT 的發(fā)生。 并且Autar 風險評估模型由國外引進， BMI 等風險因素未根據(jù)我國人群特點本土化改良， 而且Autar 風險評估模型僅在婦科惡性腫瘤患者及婦科腹腔鏡術后患者中應用， 缺少在其他婦科術后的應用證據(jù)， 缺乏更多高質量的大樣本和多中心研究的支持，限制了量表的推廣應用。

2 Caprini 風險評估模型

2.1 Caprini 風險評估模型概述 模型由美國學者CAPRINI 等[13]基于普外科、泌尿科、婦科等患者研發(fā)而成，包括年齡、肥胖、臥床等38 個危險因素，2005年[14]、2010 年[15]研 發(fā) 團 隊 對 手 術 時 間、BMI 進 行 改良，條目增加至40 個，并將“現(xiàn)患惡性腫瘤”賦值增加1 分， 有利于早期識別婦科惡性腫瘤患者術后DVT 的發(fā)生風險。 最新版本為2013 版[16]，該版本包含了與血栓形成相關的其他風險因素：如吸煙、需要胰島素治療的糖尿病、化療、輸血、手術時間超過2小時等條目。每項根據(jù)危險程度從低到高分別計1～5 分，所有項目得分之和即為總分。 按照總分劃分為4 個 等 級：低 危（0～1 分）、中 危（2 分）、高 危（3～4分）、極高危（≥5 分）。 該評估模型被翻譯成多種語言并在國際上廣泛應用[17]，但我國護理學者未進行漢化及修訂。

2.2 Caprini 風險評估模型的臨床應用 美國胸內科醫(yī)師學會第9 版指南將Caprini 風險評估模型作為整形外科及普外科手術(包括胃腸道手術、泌尿外科手術、血管、婦科、乳腺及甲狀腺手術)患者DVT 風險評估工具[18]。 該模型因評估內容全面，在婦科領域應用廣泛。 田亮等[19]回顧性分析了因婦科疾病行手術治療后確診為VTE 的53 例患者的臨床資料，發(fā)現(xiàn)Caprini 模型能有效的識別婦科手術患者VTE 的發(fā)生風險。 雖然該評估模型在國內外廣泛應用，但Caprini 風險評估模型是否可以準確的預測婦科惡性腫瘤患者術后發(fā)生DVT 風險的準確性仍存在爭議。 BARBER 等[20]研 究 結 果 顯 示，DVT 的 發(fā) 生 與Caprini 風險評估模型分級并無相關聯(lián)系，在高危患者中，DVT 的發(fā)生率為2.5%， 而在極高危中卻為1.7%，因此Caprini 風險評估模型是否可以準確地預測婦科腫瘤患者發(fā)生DVT 的風險程度仍有待證實。該模型在使用時還存在以下問題： ①模型來源于歐洲國家，部分條目與我國國情、文化、醫(yī)療現(xiàn)況存在差異，需進行本土化改良使其更適用于我國患者。②模型條目數(shù)量較多，所需評估時間較長，不利于臨床工作人員使用。③模型條目中包含多項實驗室指標，部分指標非婦科常規(guī)檢查項目，若需完成評估，則增加了患者的費用。 ④模型中未包括高凝常規(guī)等實驗室指標，陳學勤等[21]在319 例患者的回顧性分析研究中顯示D-二聚體與纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）對預防DVT 有診療意義。

3 G-Caprini 風險評估模型

3.1 G-Caprini 風險評估模型概述 該模型基于Caprini 風險評估模型，針對我國國情，根據(jù)我國人種特點、文化、婦科疾病特點進行改良制作而成[22]。該模型共有6 個條目，分別為年齡、高血壓、靜脈曲張、手術時間≥3 小時，術后臥床時間≥48 小時、開腹手術，每個危險因素分值為1 分，根據(jù)患者情況進行選擇，各條目相加得總分。 根據(jù)分值劃分為：低危（0 分）、中危（1 分）、高危（2 分）、極高危（≥3 分）4個風險評估等級。

3.2 G-Caprini 風險評估模型的臨床應用 GUO 等[23]驗證了Caprini 風險評估模型與G-Caprini 風險評估模型在婦科手術患者術后VTE 發(fā)病率和風險水平之間的相關性，結果顯示Caprini 風險評估模型的術后VTE 發(fā)病率和風險水平的相關系數(shù)為0.500（P=0.667），G-Caprini 的風險評估模型的術后VTE發(fā)病率和風險水平的相關系數(shù)為1.000（P＜0.01），從而得出結論G-Caprini 風險評估模型和Caprini 風險評估模型一樣適用于婦科手術患者的VTE 風險評估，且該模型具有條目簡單，易操作，使用方便，對低危人群識別更準確的優(yōu)點。 但目前研究樣本比較局限，缺乏大樣本前瞻性研究的驗證，且模型的條目在臨床中比較常見， 對于高風險患者的識別有一定局限性。

4 Wells DVT 風險評估模型

4.1 Wells DVT 風險評估模型概述 該模型是加拿大學者WELLS 等[24]于1995 年基于循證理論和臨床經(jīng)驗開發(fā)， 是國內早期普遍應用的風險評估模型。Wells DVT 風險評估模型包括腫瘤、制動、手術、臥床、DVT 相關癥狀和鑒別診斷等10 個條目，除“類似或與下肢深靜脈血栓形成相近的診斷” 得分為-2分，其余條目均為1 分。 各條目得分之和即為總分，總分越高，DVT 的風險程度越高。 得分≤0 分為低危，得分1～2 分為中危，得分≥3 分為高危，該量表可以有效區(qū)分DVT 風險等級。

4.2 Wells DVT 風險評估模型的臨床應用 該模型在國外最早用于門診患者， 后逐漸應用于創(chuàng)傷患者[25]。MAKSIMOVIC[26]對疑有DVT 發(fā)生的31 例卵巢癌術后患者進行了研究， 經(jīng)Wells DVT 風險評估模型評分后有20 例患者為高風險人群，但僅有9 例患者發(fā)生了DVT，表明該模型與婦科腫瘤術后患者發(fā)生DVT 的風險無明顯相關性，因此Wells DVT 風險評估模型對于婦科惡性腫瘤術后DVT 評估的有效性有待商榷。 在國內研究中，2017 年中華醫(yī)學會發(fā)布的深靜脈血栓形成的診斷和治療指南（第3 版）中，將其推薦用于DVT 風險評估[27]。孫少君等[28]研究表明，Wells DVT 風險評估模型結合D-二聚體對DVT 的預測效果較單獨使用Wells DVT 評估模型更佳，其危險因素部分包含了內科與外科情況，適用范圍更廣。 王鑫丹等[29]在研究中將Wells DVT 評估模型與其他評估模型進行比較， 結果顯示，Wells DVT 評估模型能有效地鑒別DVT 高風險人群，而此模型的價值在于結合實驗室檢查D-二聚體及血管超聲檢查排除可能是DVT 患者。 因此，此模型單獨使用不具有特異性， 而且Wells DVT 評估模型的條目中部分詞語描述比較模糊，如“凹陷性水腫”“延深靜脈走向局部疼痛”等，判斷標準尚不夠明確，臨床醫(yī)護人員理解有差異，評估結果因人而異，可能影響臨床使用效度，需進一步完善條目。

5 Khorana 風險評估模型

5.1 Khorana 風險評估模型的概述 該風險評估模型由KHORANA[30]團隊于2008 年提出， 包括腫瘤種類、血小板計數(shù)、血紅蛋白、白細胞計數(shù)、BMI 5 個危險因素，每個危險因素分別賦予1～2 分，所得結果為各危險因素相加之和，風險等級分為低危（0 分）、中危（1～2 分）和高危（≥3 分）。

5.2 Khorana 風險評估模型的臨床應用 該模型在國外多用于腫瘤患者，被納入到美國腫瘤學會VTE實踐指南。 李云鵬[31]驗證了Khorana 風險評估模型在內科住院癌癥患者中的適用性。 黃靜[32]的研究顯示，Khorana 評估模型對婦科惡性腫瘤患者DVT 的發(fā)生具有較強的預測能力，且該模型評估指標較少，簡便易行。 但該模型沒有充分考慮患者的臨床特征和治療方式， 因為婦科惡性腫瘤及其治療的復雜性和特殊性， 其在婦科惡性腫瘤患者中的推廣應用還有待進一步研究。 鄺允勛等[33]的研究中將Khorana模型與Caprini 模型進行了比較，結果表明，兩者均具有一定的預測價值，區(qū)分度無差異，但前者更傾向于非手術的化療患者。 因此，Khorana 風險評估模型適用于所有腫瘤領域的DVT 風險評估，涉及腫瘤范圍較廣泛，但對不同病種、不同病理診斷及治療方案所產(chǎn)生DVT 風險的預測能力均為統(tǒng)一概論，缺乏專一性， 故使用Khorana 風險評估模型對婦科術后患者DVT 風險評估仍需進一步證實。

6 其他風險評估工具

6.1 Padua 風險評估模型 此模型是意大利帕多瓦大學血栓栓塞中心專家BARBAR[34]于2010 年研發(fā)，包含11 個條目，如活躍癌癥、VTE 病史、活動度降低、血栓形成傾向的病情等，每個條目評分1～3 分，根據(jù)各危險因素所得分數(shù)的總和，將患者分為2 組：高?！? 分，低危＜4 分。 在國外研究中并未對婦科術后患者發(fā)生DVT 的風險程度進行預測，而國內也未進行相應的漢化，佟彤等[35]對93 例婦科患者比較了4 種風險評估模型的預測價值， 結論表明Padua風險評估模型側重于評估內科患者的合并癥， 缺乏對手術時間以及手術方式的進一步測量， 故對婦科術后患者的預測價值不高。

6.2 Rogers 風險評估模型 此模型是ROGERS[36]于2007 年針對心血管和胸外科手術患者研發(fā)，制定包含手術類型、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級、患者性別與工作單位等15 項DVT 危險因素及其評分細則, 該模型中的每項DVT 危險因素賦值為1～9 分, 按15 項DVT 危險因素的評估總分, 將患者分為低危組（＜7分）、中危組（7～10 分）和高危組(10 分)。 國外對該風險模型的研究相對較少， 主要應用于患有心血管病的患者。 而HEFT[37]的研究表明，對于婦科術后患者DVT 高危風險的評估中難以有效的進行準確的風險評估分層，易造成較大誤判，表明該風險評估模型并不適用于婦科人群的使用。

7 小結

DVT 是術后嚴重的并發(fā)癥， 眾多的研究證明，早期發(fā)現(xiàn)并預防有助于減少并發(fā)癥的發(fā)生。 婦科術后患者作為DVT 的高發(fā)人群已經(jīng)逐漸受到我國重視。 目前已有婦科術后患者的專家共識， 推薦應用G-Caprini 風險評估模型對婦科術后患者進行DVT風險評估，但未在婦科腫瘤患者DVT 風險評估進行有效預測，從而使之局限于婦科術后患者的應用，其預測能力仍需優(yōu)化。國際認可度最高的Caprini 風險評估模型在多領域適用性較好，應用范圍較廣泛，并涵蓋了針對大部分患者易發(fā)DVT 的高危因素， 但在評估分級，地域、種族特征等方面和我國國情存在差異。 因此，優(yōu)化風險評估模型，準確地預測其風險等級，可以盡早預防以降低患者DVT 發(fā)生率，提高患者的生存質量，降低治療負擔，保障患者的生命安全。