腦卒中患者家庭抗逆力的研究現(xiàn)狀

董穎華

（天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，天津 300250）

腦卒中（stroke）又稱“中風(fēng)”，是由于急性腦血管循環(huán)障礙而引起的腦功能缺損綜合征， 具有高發(fā)病率、高致殘率、高病死率、高復(fù)發(fā)率且越來越年輕化的趨勢[1-2]。 《中國腦卒中防治報(bào)告2018》指出，我國目前腦卒中患者人數(shù)已達(dá)1 242 萬，預(yù)計(jì)到2030 年我國腦卒中患者將達(dá)到3 100 萬人[3]。而腦卒中后常伴有肢體、認(rèn)知、語言等一系列功能障礙，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量，患者容易產(chǎn)生焦慮、抑郁等不良情緒，不僅給患者帶來了痛苦，對于家庭來說也是沉重的負(fù)擔(dān)， 因此對家庭優(yōu)勢力量的探索對患者及家庭來說意義顯著[4]。以往的研究多集中于在患者個(gè)體及照顧者分別展開，較少將家庭作為一個(gè)整體研究，隨著積極心理學(xué)的發(fā)展， 家庭抗逆力作為一個(gè)新的視角逐漸成為研究熱點(diǎn)[5]。提高家庭抗逆力水平可使照顧者適應(yīng)家庭結(jié)構(gòu)的改變， 促進(jìn)家庭自身力量的挖掘，通過家庭內(nèi)外部環(huán)境的優(yōu)勢資源，進(jìn)而使家庭在面對逆境時(shí)更好的調(diào)適[6]。本文對國內(nèi)外家庭抗逆力的相關(guān)研究進(jìn)行綜述， 以期為國內(nèi)開展腦卒中患者家庭抗逆力研究提供參考。

1 家庭抗逆力概念

家庭抗逆力又被稱為家庭復(fù)原力、家庭韌性、家庭彈性[7]。目前對于家庭抗逆力的概念尚未有統(tǒng)一的定義，不同學(xué)者定義不同。主要分為兩種類型。①“特質(zhì)說”： 特質(zhì)論者認(rèn)為家庭抗逆力是一系列能力，是家庭在遭遇到不利的情境時(shí)可以獲得的優(yōu)勢。MCCUBBIN 等[8]認(rèn)為家庭抗逆力指當(dāng)家庭面臨逆境時(shí)，能夠幫助家庭適應(yīng)危機(jī)、在逆境中復(fù)原并變得更強(qiáng)大的特征。 WALSH[9]認(rèn)為家庭抗逆力是家庭在遭受逆境時(shí)能夠從中獲得靈活的反彈能力并變得更強(qiáng)大， 是通過自我調(diào)整以應(yīng)對不利環(huán)境時(shí)積極的危機(jī)挑戰(zhàn)和修復(fù)能力。②“過程說”：過程論者強(qiáng)調(diào)互動(dòng)性和情境性。 HAWLEY 等[10]認(rèn)為家庭抗逆力是家庭面對不利環(huán)境時(shí)進(jìn)行調(diào)適的過程。 具有復(fù)原力的家庭能夠以獨(dú)特的方式積極適應(yīng)環(huán)境， 取決于家庭的應(yīng)對方式、 處理經(jīng)驗(yàn)、 保護(hù)因子和風(fēng)險(xiǎn)因子的相互作用。盡管對于家庭抗逆力的定義理解不同，但基本已達(dá)成以下3 個(gè)方面的共識(shí)：第一，抗逆力的產(chǎn)生是由于家庭遇到了逆境；第二，在面對不利情境時(shí)能夠以家庭為單位展現(xiàn)出良好的調(diào)節(jié)和適應(yīng)能力；第三，家庭能夠利用內(nèi)外部資源面對危機(jī)和挑戰(zhàn)， 將家庭功能恢復(fù)到以前的狀態(tài)[11]。 當(dāng)家庭中出現(xiàn)問題時(shí)，家庭成員如何相互支持，如何解決問題，以及在過渡后如何重建生活顯得尤為重要[12]。

2 家庭抗逆力的理論模型與評(píng)估工具

2.1 家庭抗逆力的理論模型

2.1.1 家庭調(diào)整與適應(yīng)反應(yīng)理論模型 該理論模型包括調(diào)整與適應(yīng)兩個(gè)過程。 MCCUBBIN 等[8]將家庭看作一個(gè)整體，認(rèn)為在家庭面對不利情境時(shí)，家庭的脆弱性水平、功能類型、資源、對逆境的評(píng)估能力以及處理問題的方式和態(tài)度等多種因子均會(huì)影響到家庭處理危機(jī)的能力。 而各個(gè)因子相互作用會(huì)產(chǎn)生兩種不同的結(jié)果：適應(yīng)良好和適應(yīng)不良。適應(yīng)不良是一種危機(jī)情況，如果不能較好的處理，會(huì)使得家庭的系統(tǒng)功能紊亂， 應(yīng)重新對危機(jī)進(jìn)行評(píng)估并積極利用家庭系統(tǒng)內(nèi)、外部資源尋找解決問題的辦法。

2.1.2 家庭抗逆力理論模型 WALSH[9]的家庭抗逆力理論模型更加突出強(qiáng)調(diào)靈活性， 該理論模型包括信念系統(tǒng)、組織形態(tài)和溝通過程3 個(gè)部分。信念會(huì)影響人們的認(rèn)知、引導(dǎo)行為，是家庭功能的核心，能夠培養(yǎng)強(qiáng)大的家庭抗逆力，包括詮釋逆境含義、正向期望、超越與靈性。組織形態(tài)包括靈活性、聯(lián)結(jié)、社會(huì)資源。 溝通過程包括澄清、坦誠的情緒分析、提高協(xié)作能力。 在家庭遭受逆境時(shí)這3 個(gè)部分并不是獨(dú)立存在的，而是相互作用促進(jìn)家庭功能復(fù)原。

2.2 家庭抗逆力的評(píng)估工具

2.2.1 家庭抗逆力的評(píng)估量表（Family Resilience Assessment Scale, FRAS） 該 量 表 于2005 年 由SIXBEY[13]在Walsh 理論模型基礎(chǔ)上編制而成，包括6 個(gè)維度54 個(gè)條目。 6 個(gè)維度分別為家庭交流與問題解決、社會(huì)資源的利用、保持積極的態(tài)度、家族精神、家庭聯(lián)結(jié)性、詮釋逆境含義。 量表采用Likert 4級(jí)評(píng)分法計(jì)分，總分54～216 分，得分越高說明家庭抗逆力水平越高。量表的Cronbach’s α 系數(shù)為0.96，內(nèi)部一致性在0.70～0.96 之間，信效度良好。目前該量表已在其他研究中得到檢驗(yàn)， 被證明適用性良好，是目前使用最廣泛，發(fā)展最成熟的家庭抗逆力量表。但由于量表的文化特異性， 在不同種族和不同病種之間存在差異性，因此在我國本土使用時(shí)應(yīng)進(jìn)行修訂和調(diào)試。

2.2.2 家庭堅(jiān)韌性量表（Family Hardiness Index，F(xiàn)HI）

該量表由MCCUBBIN 等[8]在家庭調(diào)整與適應(yīng)反應(yīng)理論模型上發(fā)展起來的， 用來測量家庭抗逆力水平。 共包含3 個(gè)維度20 個(gè)條目，3 個(gè)維度分別為責(zé)任、控制和挑戰(zhàn)，責(zé)任維度為家庭成員在面對逆境時(shí)的反應(yīng)、控制維度為家庭成員采取行動(dòng)的信念、挑戰(zhàn)維度為家庭成員面對逆境時(shí)的認(rèn)知反應(yīng)。 此量表的Cronbach’s α 系數(shù)為0.72，內(nèi)部一致性為0.82。量表采用Likert 4 級(jí)評(píng)分法，總分0～60，得分越高表明家庭抗逆力水平越高，該量表信效度良好，已較早的在國外進(jìn)行應(yīng)用。

2.2.3 Connor-Davidson 抗逆力量表（Connor-Davidson Resilience Scale,CD-RISC） 該量表是目前使用較為廣泛的研究抗逆力的量表， 常用于測量個(gè)體在面對不利情境時(shí)的積極心理品質(zhì)。 量表于2003 年由CONNOR 等[14]編制而成，共包含5 個(gè)維度25 個(gè)條目，5 個(gè)維度分別為能力、忍受消極情緒、接受變化、控制及精神影響。 量表采用Likert 5 級(jí)評(píng)分法，總分為0～100，得分越高表明抗逆力水平越高。 此量表的Cronbach’s α 系數(shù)為0. 89，重測信度為0. 87。 我國學(xué)者對量表進(jìn)行了翻譯和調(diào)試， 量表包括力量、堅(jiān)韌、 樂觀3 個(gè)維度共25 個(gè)條目， 量表采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，總分為25～125 分,量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.91，具有較好的信度[15]。

目前， 有關(guān)于家庭抗逆力的評(píng)估工具仍然相對較少， 缺乏關(guān)于腦卒中患者家庭抗逆力的特異性量表。 因此在今后的研究中應(yīng)借鑒國內(nèi)外有關(guān)領(lǐng)域的研究成果， 根據(jù)我國本土實(shí)際情況并注意不同病種間家庭抗逆力可能存在的差異， 在不同類型的家庭中對評(píng)估工具進(jìn)行驗(yàn)證， 研制出符合我國本土文化的特異性評(píng)估工具。

3 腦卒中患者家庭抗逆力現(xiàn)狀

目前對于失能老人、 癌癥和常見慢性病的家庭抗逆力研究逐漸成為熱點(diǎn)， 有關(guān)腦卒中患者的家庭抗逆力尚處于起步階段， 且多數(shù)的研究在于分析影響家庭抗逆力的影響因素或家庭抗逆力與一些變量的關(guān)系。 葉明明等[16]對288 名首發(fā)腦卒中患者照護(hù)者進(jìn)行調(diào)查， 結(jié)果顯示大多數(shù)首發(fā)腦卒中患者照護(hù)者的家庭抗逆力水平處于中等偏低水平。FADILAH等[17]對120 名腦卒中患者照顧者進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示在最初的1 ～ 2 年左右的家庭照顧時(shí)期， 照顧負(fù)擔(dān)尤其沉重，家庭抗逆力水平會(huì)相對較低。 蔡芬等[18]的研究結(jié)果顯示， 中青年腦卒中恢復(fù)期患者家庭抗逆力處于中等水平，與呂露露等[19]、朱博等[20]的研究結(jié)果一致。

4 腦卒中患者家庭抗逆力的影響因素

4.1 內(nèi)部因素

4.1.1 家庭照顧者狀況 照顧者的健康問題經(jīng)常被認(rèn)為是影響家庭抗逆力的一個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素， 家庭成員患病也會(huì)使照顧者身體、 心理和經(jīng)濟(jì)方面的負(fù)擔(dān)增大。而患者的身心健康、情緒狀況也會(huì)影響家庭應(yīng)對危機(jī)的方式。 同時(shí)家庭抗逆力受家庭環(huán)境影響大于受社會(huì)環(huán)境的影響， 家庭和社會(huì)環(huán)境都需要提供支持，以建立家庭抗逆力。 朱博等[20]對149 名腦卒中患者照顧者進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示家庭照顧者的年齡、受教育程度、 有無慢性病均會(huì)影響到抗逆力水平的高低。 黃姝綺等[21]的研究也表明，患者年齡越大、收入越高、 入院時(shí)生活自理能力越好主要照顧者照顧能力越好；照顧者睡眠越好，心理彈性及疾病不確定感越強(qiáng)照顧者的照顧能力越好。

4.1.2 自我效能 JIA 等[22]的研究結(jié)果表明抗逆力和自我效能感與生活質(zhì)量均呈正相關(guān)。 結(jié)構(gòu)方程模型顯示， 自我效能感在腦卒中住院患者照顧者抗逆力與生活質(zhì)量得分之間起中介作用。 中國腦卒中住院患者照顧者社會(huì)健康狀況良好，但身體、心理和環(huán)境健康狀況較差。通過自我效能感的中介作用，提高家庭抗逆力。 葉明明等[16]的研究結(jié)果也表明，首發(fā)腦卒中照顧者的家庭抗逆力得分與一般自我效能呈正相關(guān)，自我效能感越高的照顧者，照顧患者時(shí)能夠堅(jiān)持的更久，更積極地應(yīng)對患者疾病導(dǎo)致的壓力。

4.1.3 家庭關(guān)懷度與情感態(tài)度 葉明明等[16]的研究結(jié)果顯示， 提升家庭氛圍和家庭關(guān)懷度可促進(jìn)家庭抗逆力水平的提高。 患者感知到的來自家庭的情感支持越多，越有利于家庭的溝通和調(diào)適，進(jìn)一步發(fā)揮家庭功能的作用。 SIMPSON 等[23]認(rèn)為抗逆力水平與積極情感呈正相關(guān)， 與消極情感和照顧者負(fù)擔(dān)呈負(fù)相關(guān)。這些結(jié)果與研究理論一致，即具有高抗逆力水平的人更有可能在面對重大逆境時(shí)表現(xiàn)出積極的適應(yīng)能力[24]。

4.2 外部因素 來自社會(huì)的支持對于家庭面對逆境時(shí)更好的適應(yīng)和修復(fù)也起著重要的作用。 吳曉云[25]的研究表明，腦卒中照顧者社會(huì)支持與抗逆力、應(yīng)對方式具有一定的相關(guān)性， 社會(huì)支持度高的照顧者其抗逆力水平更高，且更傾向于實(shí)施積極應(yīng)對方式。而國家或相關(guān)部門為患者提供的保障性措施等， 也能夠幫助家庭增強(qiáng)對抗逆境的決心。

5 腦卒中患者家庭抗逆力的干預(yù)措施

干預(yù)措施應(yīng)為患者及家庭照顧者提供有關(guān)心理教育的知識(shí)以及社會(huì)支持， 使家庭成員能夠利用內(nèi)外部資源掌握身心健康程度， 指導(dǎo)照顧者采取積極的應(yīng)對方式以增強(qiáng)保護(hù)因子[26]。SADLER 等[27]對腦卒中患者主要照顧者進(jìn)行了為期6 周的同伴支持干預(yù)，以期提高中風(fēng)后的抗逆力水平，結(jié)果表明同伴支持能夠提高腦卒中患者主要照顧者的抗逆力水平和生活質(zhì)量，進(jìn)而提升照護(hù)質(zhì)量。 INCI 等[28]將70 名女性照顧者分為對照組和試驗(yàn)組， 采取包括心理支持和同伴支持的干預(yù)措施， 參與者被鼓勵(lì)分享他們在照顧中風(fēng)患者時(shí)遇到的挑戰(zhàn)， 并表達(dá)他們對照顧的感受，將遇到的問題視為日常生活的一部分，努力解決并通過與家人、 親戚和朋友的交談和分享來解決這些問題，不會(huì)讓問題積累起來，提高自己解決問題的能力。 結(jié)果顯示支持計(jì)劃有助于提高中風(fēng)患者女性家庭照顧者的家庭抗逆力水平。 唐朝等[29]對120名腦卒中患者照顧者采用放松療法， 結(jié)果顯示干預(yù)后腦卒中主要照顧者的心理韌性及生存質(zhì)量均得以提高。 GIBBS 等[30]對家庭照顧者采用心理教育干預(yù)措施，結(jié)果顯示大多數(shù)照顧者心態(tài)較為樂觀，能夠以問題為導(dǎo)向，通過家庭協(xié)商解決問題。

6 小結(jié)

目前國內(nèi)關(guān)于腦卒中患者家庭抗逆力的研究相對較少， 采用的量表多是國外編制的普適性的家庭抗逆力量表， 尚未有腦卒中患者家庭抗逆力量表指導(dǎo)臨床應(yīng)用。 今后應(yīng)根據(jù)我國文化特點(diǎn)編制符合腦卒中疾病的特異性量表。另外，家庭抗逆力是一個(gè)動(dòng)態(tài)的過程， 不同時(shí)期家庭抗逆力水平的高低也會(huì)有所變化， 因此在今后的研究中應(yīng)根據(jù)腦卒中階段的不同了解家庭抗逆力水平， 有利于更好的為制定相關(guān)的干預(yù)措施提供參考依據(jù)。 在腦卒中患者家庭照顧者以及腦卒中患者的治療方案中， 應(yīng)該以家庭為單位進(jìn)行干預(yù)， 幫助家庭在面對不利情境時(shí)能夠積極利用內(nèi)外部資源解決問題， 進(jìn)一步促使家庭在逆境中更好的適應(yīng)和復(fù)原。 目前關(guān)于腦卒中患者家庭抗逆力的研究中量性研究較多，質(zhì)性研究相對較少，在今后的研究中多開展質(zhì)性研究， 分析我國腦卒中患者家庭抗逆力， 提出更多增強(qiáng)家庭抗逆力的具體措施和切實(shí)可行的干預(yù)方案。