周丹 黃薔薇 曹海燕

（天津市安定醫(yī)院，天津 300222）

非自殺性自傷（non-suicidal self-injury,NSSI)行為是指在沒有自殺意圖的情況下， 對自己身體造成的故意傷害[1]，這種行為常常在青春期中出現(xiàn)[2]，以反復性、蓄意性、間斷性為特點，以用利器劃傷四肢，雙手砸玻璃，用火燒傷自己的皮膚、組織、毛發(fā)等為主要表現(xiàn)[3]。 且這種行為還會誘發(fā)同伴效仿，短時間內(nèi)造成多例病例出現(xiàn)，成為影響兒童、青少年健康的重要問題。國內(nèi)外均較為關注該問題[4]。我院對收治的128 例非自殺性自傷患兒進行心理干預， 效果良好。 現(xiàn)將心理干預方法總結如下。

1 臨床資料

2020 年4 月至2021 年3 月在我院兒童青少年心理科住院治療的非自殺性自傷患兒128 例。 患兒在既往1 個月內(nèi)均有1 次及以上自傷史， 未服用精神科藥物治療。 128 例患兒中，男性73 例，女性55例，年齡11～17 歲。 文化程度：小學13 例、初中64例、 高中51 例。 自傷次數(shù)：1～3 次22 例、3～6 次75例、7 次以上31 例。 嚴重程度： 無明顯組織損傷69例、有明顯組織損傷59 例。診斷：情緒障礙47 例、適應障礙38 例、品行障礙29 例、其他14 例。

2 心理干預

2.1 個體心理輔導 每周1 次， 每次50～60 分鐘，共8 次。 與患兒建立信任、良好的護患關系，確?；純撼浞謪⑴c到心理干預決策中， 盡可能保持心理干預的連續(xù)性。 以患兒所面臨的心理困擾、當前處境、情感需求為核心，采取個體化的心理溝通方式。在干預過程中責任護士有針對性地指出患兒的問題所在，逐步改變患兒的錯誤認知，樹立合理信念，從而糾正錯誤的應對方式，建立良好的行為習慣。

2.1.1 鼓勵表達， 幫助宣泄 本組1 例15 歲男性患兒，為初中三年級學生，診斷情緒障礙。 臨床表現(xiàn)為情緒失控、胸悶、憋氣、夜間多噩夢，反復、多次發(fā)生以頭撞墻、用拳頭砸玻璃等自傷行為?；純鹤杂自趩斡H家庭中成長，由母親撫養(yǎng)。 母親脾氣暴躁、控制欲強，患兒對母親的教育方式極度不滿，用自傷方式表達對母親控制行為的反抗。 針對此例患兒選派具有國家心理咨詢師資格的護士擔任責任護士， 在建立和諧、信任的護患關系基礎上，鼓勵患兒敞開心扉，傾訴自己所面臨的困境， 講述自己與母親之間的相處模式。允許患兒以哭泣、來回踱步等方式進行情感宣泄，使患兒在訴說之后，內(nèi)心感受到極大的舒暢，感受到護士理解他、愿意幫助他。 隨后，責任護士與患兒母親溝通，使其逐步認識到自己的問題：過度控制、干涉、指責，母親表示愿意糾正自己的行為方式。經(jīng)心理干預后，患兒與母親能和睦相處，未再出現(xiàn)自傷行為。

2.1.2 協(xié)助指導， 認同接納 本組1 例13 歲女性患兒，為初中一年級學生，診斷適應障礙。 表現(xiàn)為情緒低落、哭泣，將自己反鎖在房間內(nèi)不見人、不上學，用摔碎的鏡子割傷自己前臂。 分析原因為患兒自小學升入初中后不適應學校環(huán)境，學習成績下滑、同學關系緊張，失去朋友、遭受嘲諷導致。針對此原因，通過交談，幫助患兒分析所面臨的困難，對其目前的處境表示認同，無條件接納患兒的情緒反應，選擇適當?shù)臅r機指出自傷行為是消極的應對方式， 協(xié)助患兒認識到自傷的危害， 意識到與自我傷害有關的恥辱與歧視， 不做評判， 盡可能培養(yǎng)患兒的自主性和獨立性， 如運用正念訓練或接受現(xiàn)實來幫助患兒接受自己、接受世界、接受他人。經(jīng)過每周1 次、連續(xù)8 次的系統(tǒng)心理治療后，患兒的情緒明顯好轉，表示出院后盡快去上學，迎頭趕上。

2.1.3 啟發(fā)思考， 積極應對 本組1 例7 歲女性患兒，小學一年級學生，診斷同胞競爭障礙。 患兒在媽媽生了弟弟之后，內(nèi)心痛苦、哭泣，喜歡獨處，用指甲摳破、小刀割傷自己手指?；純赫J為有了弟弟就沒人再愛自己、自己的要求經(jīng)常得不到回應，通過自傷的方式尋求家人的關注。針對此例患兒，啟發(fā)患兒思考自傷行為的嚴重后果：外傷后局部組織感染、傷口較深，觸及靜脈血管可引發(fā)大出血，導致失血性休克而死亡。 避免引發(fā)自傷行為的情境，并遠離有刀具、玻璃等銳器的環(huán)境。協(xié)助患兒識別錯誤的認知方式：自傷行為可以獲得愛。啟發(fā)其思考表達愛、獲得愛的更積極的方式。 引導其選擇適合自己的方法改善不良情緒，如：語言表達、釋放或傳遞情緒感受、聽音樂、運動、畫畫、讀書、轉移注意力。干預后患兒表示一定會去嘗試改變自己，住院期間未再發(fā)生自傷行為。

2.1.4 學會自控， 尋求幫助 本組1 例16 歲男性患兒，高中一年級學生，診斷適應障礙。 表現(xiàn)為情緒不佳、手抖、哭泣、不上學、不與人交流、整天在家玩手機、作息不規(guī)律，心情不好時用美工刀劃傷自己手腕部。 分析原因：為患兒升入高中后學習壓力大，家人因手機管理問題與患兒發(fā)生沖突， 從此患兒不去上學，在家玩手機，晝夜顛倒，反感父母的嘮叨，心煩，通過自傷行為疏泄憤怒和不滿。 責任護士向其闡述部分青少年傾向于用自傷行為來表達痛苦或?qū)で髱椭?，而消極的應對方式又增加了自傷的風險[4]。 教會患兒提高自我情緒管理能力，當遇到消極、負面情緒時，不是有意的壓抑克制和自我傷害，而是積極地進行調(diào)節(jié)。 當無法自控時，可以向心理老師或家長尋求幫助。干預后患兒對于負面情緒的處理有了正確的認知，同時認識到自傷行為解決不了任何問題，表示今后不會再以這種方式來應對現(xiàn)實生活中的情緒困擾。

2.1.5 改善關系， 建立契約 本組1 例17 歲女性患兒，為高三學生，診斷抑郁癥。表現(xiàn)為情緒低落、興趣減退、自我評價低、失眠，心情不好時用鉛筆刀、圓規(guī)等銳器多次劃傷自己大腿、手臂等部位。患兒認為自己學習已經(jīng)非常努力了，但成績?nèi)詿o明顯進步。因為達不到父母的要求而備受父母指責和羞辱， 經(jīng)常罵她蠢、笨、懶?；純焊杏X委屈、痛恨自己、討厭自己，用自傷方式進行自我懲罰。 責任護士對患兒的傾訴表示理解和認同， 向其闡述青少年人際關系緊張易產(chǎn)生抑郁情緒和自殺行為[5]。人際關系本身是一種社會支持， 良好的人際關系會降低不良生活事件對青少年造成的傷害。 鼓勵患兒與他人建立和諧友善的人際關系，指導學習促進人際互動的方法；同時，向家長傳授親子互動技巧，對患兒充分的理解，積極的肯定，最大限度的支持，從而改善親子關系。 通過引導，患兒決定好好和父母談一談，父母靜下心來傾聽到了孩子的心聲。從此，父母嚴格管控自己的情緒，幫助患兒放松心情，減輕壓力，幫助患兒走出情緒的低谷。

2.2 團體心理輔導 每周1 次，每次90～100 分鐘，共8 次。 本組非自殺性自傷患兒正值生長發(fā)育期，有許多共性心理問題。每次家庭治療設定1 個主題：情緒管理主題“我的情緒我做主”；自我形象接納與認知主題“我很丑可是我很溫柔”；自信心訓練主題“自信讓我如此美麗”；答疑解惑主題“考試焦慮就注定不利嗎？”；自我成長主題“讓我在生命的蛻變中成長”；意志品質(zhì)訓練主題“愛拼才會贏”；情感困惑主題“友情還是愛情”；時間分配與管理主題“如何兼顧學業(yè)和興趣”。 團體輔導中，責任護士預先設計好一系列具有導向性的問題，讓患兒思考并解答。 以“自我傷害的行為矯正和自助形式”為例。 護士首先發(fā)問“誰能告訴我， 你的上一次自傷行為是在什么情況下發(fā)生的？ ”1 例男性患兒“我當時在學校因為一支筆的事和同學有些小爭吵，對方先動手推搡了我，隨后我還了手就打了起來。老師通知了我們的父母。我的父母沒有問清楚事情的緣由就狠狠地批評了我， 還打了我。一時間，委屈、憤怒、悔恨，瞬間擊潰了我，沖動之下，實施了自傷行為。傷口的痛遠比心靈的痛來得更具體、更真實，當時我甚至覺得有一絲快感，但隨之而來的則是更深的恐懼、失望、擔心……”。護士說“我能體會到在經(jīng)歷自傷以后，你仍然被各種負性情緒所困擾。 那么和他一樣的小伙伴請舉手。 ”于是患兒們紛紛舉起手來，接著，護士開始發(fā)問“那么既然自傷解決不了根本問題， 你們認為有沒有其他方式可以趕走壞情緒？ ”有人回答“有！ 心情不好時，聽音樂可以緩解！”還有人回答“可以把壞情緒畫出來，或者寫出來。 ”“通過烹飪的方式也可以！ ”“吃一頓大餐、運動、購物都行”“那么請大家選擇這里面最不可取的方式是什么？”“自傷，因為它真的解決不了實際問題。”“那以后你們遇到情緒困擾，還會選擇這種方式嗎？”“不會！”在團體心理輔導過程中，護士始終引導患兒以正面、 積極的行為方式來代替自我傷害習慣。同期住院患兒共同參與，積極發(fā)言，相互交流，取長補短，最終將答案完美呈現(xiàn)。

2.3 家庭治療 研究表明[2]，自傷是家庭或環(huán)境功能失調(diào)的結果，父母婚姻變故、遭受虐待、家庭支持差的青少年更易發(fā)生NSSI。 青少年時期出現(xiàn)問題行為不僅僅是孩子自身的問題，還與家長態(tài)度、教養(yǎng)方式以及親子關系等密切相關。因此，除了對自傷患兒實施個體、 團體心理疏導外， 家庭治療也是必不可少的。家庭治療是以家庭成員為核心，旨在減輕家庭因素對青少年造成的不良影響，彌補家庭功能的不足，矯正不良教養(yǎng)方式，改善親子關系，從而使青少年在充滿尊重、關愛、理解、包容、安全的家庭氛圍中成長，汲取家庭資源賦予的能量，提高問題解決能力，減少自傷行為。 1 例自幼成績優(yōu)異的14 歲女生坦言，以前認為學習就是自己生活的全部，成績好時全家開心，生活充滿陽光。但疫情期間居家學習的隨意和懶散導致復課后難以適應作息時間、講課節(jié)奏，上課困倦、注意力不集中使得成績一落千丈。父母責怪自己不夠努力，打罵斥責成了家常便飯。患兒更是不能原諒自己，自我評價低，內(nèi)心極度痛苦并實施了自傷行為。 在家庭治療過程中父母表達了對女兒的愛與接納，對當時的做法表示了悔恨和內(nèi)疚，告訴孩子無論成績優(yōu)異還是普通，他們都能接受。他們更在意的是一個心智成熟、健康快樂的孩子。而患兒也主動交出了藏在手機殼里的美工刀， 承諾以后不會再用自傷來解決問題，因為那樣根本就解決不了問題。應該調(diào)整心態(tài)，逐步適應學校生活。

3 小結

青少年NSSI 在全球普遍存在且發(fā)生率逐年上升[6]。 研究表明，NSSI 行為與人口學因素、社會家庭因素、童年不良事件及神經(jīng)生物學因素等有關[7]，全球約有14%～15%的青少年至少實施過一次非自殺性自傷行為[8]。 《美國精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊》第5版（DSM-V)中，首次將非自殺性自傷行為作為一種獨立的臨床障礙進行研究， 充分表明它已引起精神科專家的廣泛關注。NSSI 具有負面影響，反復多次、極端的自傷行為會導致身體殘障， 甚至死亡等嚴重后果，而且青少年同伴間相互效仿，還會導致短時間內(nèi)一定范圍內(nèi)的流行趨勢， 進而嚴重危害學生群體的身心健康。因此必須提高警惕，篩查和識別有自傷行為的高危患兒， 采取有效的防范措施避免自傷行為的反復出現(xiàn)。 本文總結了近1 年來我院收治的兒童青少年NSSI 患兒的心理干預經(jīng)驗，希望給精神科醫(yī)生和護士提供切實可行的實踐和理論依據(jù)。 但由于缺乏長期的追蹤調(diào)查， 其遠期效果還有待于進一步驗證。