殷桂春 胡帆

（天津市第二人民醫(yī)院，天津 300193）

艾滋?。ˋcquired immune deficien syndrome，AIDS）是一種危害大，病死率高的嚴(yán)重的傳染病。 目前尚無(wú)有效預(yù)防艾滋病的疫苗，高效抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療能最大限度地抑制艾滋病病毒（Human immunodeficiency virus，HIV）的復(fù)制，延長(zhǎng)患者生命，提高患者生存質(zhì)量。而對(duì)高危狀態(tài)的HIV 陰性人群提供一種將藥理學(xué)與個(gè)體行為相結(jié)合的新型預(yù)防HIV 感染和傳播的方式，即暴露前預(yù)防（Pre-exposure prophylaxis , PrEP），可以降低HIV 的感染風(fēng)險(xiǎn)[1]。 由于PrEP 具有無(wú)創(chuàng)性和普適性的特點(diǎn)，使其成為目前研究和關(guān)注的焦點(diǎn)[2]。 近幾年國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)臨床試驗(yàn)研究證明，PrEP 的有效性取決于用藥的依從性[3]，但由于高危人群對(duì)PrEP 的認(rèn)知水平有限，導(dǎo)致用藥依從性欠佳，直接影響預(yù)防的有效性。 本文通過(guò)分析總結(jié)PrEP 用藥依從性的影響因素和干預(yù)措施， 以期提高高危人群用藥依從性，降低HIV 感染。

1 PrEP 概念及臨床應(yīng)用

PrEP 是通過(guò)服用抗病毒藥物來(lái)預(yù)防HIV 感染的一種新型有效的生物學(xué)預(yù)防方法[4]。 PrEP 是將治療艾滋病的抗反轉(zhuǎn)錄病毒（ARV）治療藥物用于HIV高危人群，使高危人群獲得預(yù)防的主動(dòng)權(quán)，其效果已經(jīng)在全球多項(xiàng)臨床試驗(yàn)得到論證， 有很明顯的優(yōu)勢(shì)[5]。

1.1 PrEP 適用人群 男男性行為者（Men who have sex with men，MSM）、與男女發(fā)生性關(guān)系的男性和不使用安全套的男性、變性人、性工作者、多性伴者、性傳播感染患者、共用針具或注射器或其他器具者[6]。

1.2 PrEP 用藥方案 目前WHO、歐洲和美國(guó)指南推薦的PrEP 用藥方案為替諾福韋酯（TDF）與恩曲他濱（FTC）。 我國(guó)于2020 年批準(zhǔn)舒發(fā)泰（恩曲他濱替諾福韋片，F(xiàn)TC/ TDF）為較高HIV 感染風(fēng)險(xiǎn)人群的暴露前預(yù)防用藥。PrEP 主要有每日服藥和按需服藥兩種服藥方案。 ①每日服藥： 每24 小時(shí)口服1 片TDF/FTC。②按需服藥：指在預(yù)期性行為發(fā)生前2～24小時(shí)口服2 片F(xiàn)TC/TDF， 在性行為后， 距上次服藥24 小時(shí)服藥1 片，48 小時(shí)再服用1 片，即典型的“2+1+1”方案[4]。

1.3 PrEP 有效性 GRANT 等[7]發(fā)現(xiàn)，每日服用1 次舒發(fā)泰可以為MSM 人群提供平均44%的額外保護(hù)，對(duì)于按時(shí)按量用藥達(dá)90%天數(shù)的MSM 人群，其HIV 感染的風(fēng)險(xiǎn)可降低約73%。 ANDERSON 等[8]研究發(fā)現(xiàn)， 平均每周4 片的按需服藥劑量能夠有效降低高危人群感染HIV 的風(fēng)險(xiǎn)。 HUANG 等[9]針對(duì)MSM 的薈萃分析提示，PrEP 能夠顯著降低該人群的HIV 新發(fā)感染率80%以上， 校正服藥依從性后，有效性可達(dá)到98%以上。 以上研究顯示， 良好的PrEP 效果需要良好的用藥依從性。

2 PrEP依從性及影響因素

2.1 PrEP 依從性的評(píng)估 國(guó)內(nèi)外有關(guān)依從性評(píng)估方法的研究比較多， 但是由于依從性本身及其影響因素的復(fù)雜性，尚無(wú)統(tǒng)一的評(píng)估方法。目前評(píng)估依從性的方法主要有：直接觀察藥物治療效果、化驗(yàn)藥物及其代謝物的濃度、藥品計(jì)數(shù)法、利用藥物治療監(jiān)測(cè)系統(tǒng)和自我報(bào)告法等[10]。 這些方法均已在實(shí)際研究中被廣泛應(yīng)用，但是每種方法各有利弊，不能對(duì)依從性給出一個(gè)準(zhǔn)確有效的評(píng)估結(jié)果。 所以，在PrEP 依從性評(píng)估方法上，盡量采取主觀與客觀相結(jié)合的方法，多方位進(jìn)行評(píng)估， 以便得出相對(duì)準(zhǔn)確的依從性評(píng)估結(jié)果。

2.2 PrEP 依從性研究現(xiàn)狀 國(guó)外對(duì)于PrEP 依從性的研究開始于2011—2013 年， 我國(guó)對(duì)于PrEP 依從性的研究開展較晚且研究數(shù)量相對(duì)較少[11]。 國(guó)內(nèi)近幾年的臨床試驗(yàn)表明，高危人群中PrEP 的依從性可能比早期的臨床試驗(yàn)要高[3]，但隊(duì)列保持率仍然較低，介于30%～43%之間[12-13]。也有報(bào)告中提到高危人群的用藥依從性不高[14-15]。 潘紅等[16]對(duì)855 名MSM的PrEP 依從性進(jìn)行了相關(guān)調(diào)查，其中用藥依從性高者僅為351 名(41.05%)。 以上研究顯示，盡管用藥依從性對(duì)PrEP 的有效性影響較大，但用藥依從性仍然較低。

2.3 PrEP 依從性的影響因素 研究顯示影響PrEP依從性的因素較廣泛，主要影響因素包括以下幾方面。

2.3.1 人口學(xué)特征 高危人群的個(gè)體差異可能會(huì)影響PrEP 依從性。TO 等[17]調(diào)査表明，各種宗教信仰可能會(huì)對(duì)PrEP 的使用產(chǎn)生潛在影響。 UTHAPPA 等[18]對(duì)印度某地區(qū)MSM 調(diào)查顯示，教育是PrEP 依從性的促進(jìn)因素，而年齡增長(zhǎng)是阻礙因素。國(guó)內(nèi)相關(guān)研究也表明，文化程度的高低與用藥依從性成正相關(guān)[19]，原因可能是文化程度較高的人群能更好地理解、掌握和運(yùn)用知識(shí)，了解一旦感染HIV 所帶給自身和家庭的困擾，自覺(jué)按時(shí)服藥，因而提高用藥的依從性。另有研究表明，在MSM 人群中，無(wú)業(yè)或失業(yè)者的用藥依從性更好[14]，原因可能是無(wú)業(yè)或失業(yè)人群的用藥環(huán)境相對(duì)寬松， 這可能有利于保證他們的用藥依從性。

2.3.2 藥物因素 PrEP 的服藥方法、藥物副作用、藥物價(jià)格等都會(huì)影響個(gè)體依從行為。研究顯示，每日服藥和按需服藥的依從率分別為83%和55%[20]。 但也有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)， 性行為前后按需服藥較每日服藥依從性更高[15-16]，原因可能是性行為前后進(jìn)行服藥可以增強(qiáng)受試者的服藥動(dòng)機(jī)。研究發(fā)現(xiàn)，所有抗病毒藥物都有可能產(chǎn)生毒副作用[21]，可能引起肝毒性等相關(guān)不良反應(yīng)，影響用藥者的用藥行為。在國(guó)外臨床研究中， 由于部分用藥者害怕藥物副作用會(huì)給身體帶來(lái)?yè)p害而沒(méi)有按時(shí)服藥，降低了用藥依從性[15]。 此外，藥物價(jià)格高等也是依從性的阻礙因素[2]。PrEP 臨床試驗(yàn)階段的免費(fèi)干預(yù)與實(shí)踐中藥物的價(jià)格都會(huì)直接影響用藥者的用藥行為[22]，也影響著其長(zhǎng)期用藥依從性。

2.3.3 社會(huì)支持 社會(huì)因素如對(duì)用藥者的隱私、害怕被錯(cuò)誤地認(rèn)為HIV 陽(yáng)性者、無(wú)意泄露性取向等可能會(huì)影響個(gè)體依從行為。用藥者即使能隱秘地獲取、儲(chǔ)存和使用藥物，但缺少同伴及家庭的支持，可能會(huì)導(dǎo)致不依從[23]。部分HIV 陰性的高危人群，擔(dān)心暴露前預(yù)防用藥可能會(huì)導(dǎo)致個(gè)人隱私暴露或污名效應(yīng)，其用藥依從性往往受到影響。 幾乎所有用藥人群都表示服用這種藥一定要對(duì)周圍的人保密[2]，所以在取藥過(guò)程中他們會(huì)變得小心翼翼， 希望發(fā)放藥品的組織或單位可靠，形式隱蔽。如果將藥品帶到工作場(chǎng)所或家中時(shí)， 會(huì)盡量隱瞞自己的服藥情況而無(wú)法規(guī)律服藥，從而使用藥依從性受到很大影響。

3 提高PrEP 依從性的干預(yù)對(duì)策

3.1 營(yíng)造和諧的社會(huì)環(huán)境 在社會(huì)公益宣傳中，引導(dǎo)公眾正確地看待AIDS、HIV 感染者及HIV 陰性的高危人群， 幫助他們樹立正確的疾病觀， 以減輕PrEP 給他們帶來(lái)的社會(huì)污名和心理壓力。 對(duì)MSM而言，同伴之間更容易溝通交流，能夠更好地接受信息[24]，因此，建議在PrEP 宣傳中充分發(fā)揮同伴教育在艾滋病防治控制宣傳中的重要作用。 同時(shí)給予他們來(lái)自家庭的關(guān)心和幫助， 在尊重和保護(hù)隱私的同時(shí)，盡量為他們營(yíng)造一個(gè)寬容、關(guān)愛、輕松的環(huán)境，促使其自覺(jué)參與咨詢和檢測(cè)， 并采取正確的預(yù)防和治療措施，提高用藥依從性。

3.2 信息支持 我國(guó)可利用互聯(lián)網(wǎng)和移動(dòng)終端普及度高、多數(shù)MSM（65%）利用網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)獲取PrEP 信息的優(yōu)勢(shì)[25]，動(dòng)員MSM 社區(qū)志愿者骨干為用藥者組建微信群，定期提醒服藥及相關(guān)檢測(cè)。也可通過(guò)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)如微信公眾號(hào)、網(wǎng)絡(luò)論壇等渠道，不定期在線上或線下舉辦PrEP 知識(shí)普及講座， 提高用藥者對(duì)PrEP 預(yù)防效果和安全性的認(rèn)知，減輕HIV 感染污名化，提高用藥者依從性。

3.3 人文關(guān)懷 醫(yī)護(hù)人員在用藥者的護(hù)理中實(shí)施人文關(guān)懷，以真誠(chéng)的態(tài)度面對(duì)用藥者，做到不鄙視、不回避、不冷落。

3.3.1 健康宣教 醫(yī)護(hù)人員告知用藥者按時(shí)、按量服用藥物，加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，時(shí)刻關(guān)注藥物的不良反應(yīng)，采取及時(shí)有效的個(gè)體化干預(yù)措施，將不良反應(yīng)的危害控制在最小范圍[26]，并且加強(qiáng)用藥咨詢與指導(dǎo)，提高他們的用藥依從性，以達(dá)到預(yù)防HIV 感染的效果。

3.3.2 心理支持 醫(yī)護(hù)人員以友好的態(tài)度與用藥者溝通，和用藥者建立起良好的信任關(guān)系，加強(qiáng)心理干預(yù)，鼓勵(lì)其改變自我認(rèn)知，增強(qiáng)自我健康管理，積極挖掘正性情緒，提高他們調(diào)節(jié)情緒的自我效能感，消除心理障礙[27]。 使其將注意力集中于自身健康管理上，提高依從性水平。

3.3.3 隨訪 出院后醫(yī)護(hù)人員根據(jù)用藥者的作息時(shí)間進(jìn)行隨訪，防止用藥者暴露身份而被歧視。同時(shí)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)了解不同的用藥者在服藥過(guò)程中的阻礙因素，有針對(duì)性的進(jìn)行咨詢與支持，督促其養(yǎng)成良好的用藥習(xí)慣[28]。 并強(qiáng)調(diào)堅(jiān)持用藥對(duì)預(yù)防HIV 感染的重要性。

4 小結(jié)

PrEP 是安全有效的，是目前預(yù)防HIV 傳播的有效措施。但其預(yù)防效果不是百分之百，仍需要結(jié)合安全工具的使用和定期檢測(cè)等措施共同實(shí)施。PrEP 的預(yù)防效果取決于高危人群的用藥依從性， 而影響依從性的因素主要是高危人群對(duì)PrEP 的重要性認(rèn)識(shí)不夠，對(duì)費(fèi)用、用藥方法及副作用的擔(dān)心，家庭及社會(huì)支持系統(tǒng)不完善。 因此，在以后PrEP 的推廣過(guò)程中， 醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該采取多種干預(yù)措施， 針對(duì)不同人群、不同的用藥方案，給予有針對(duì)性的指導(dǎo)和護(hù)理，從而提高用藥依從性，降低HIV 的感染率。