肌電圖觀察下電針治療腰椎間盤突出癥的療效評價(jià)

薛 美，張 健，石 瑾，包藝運(yùn)，蔣文儀

（1. 上海市徐匯區(qū)長橋街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中醫(yī)科，上海 200231 ；2. 上海市虹口區(qū)曲陽路街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中醫(yī)科，上海 200437 ；3. 復(fù)旦大學(xué)中山醫(yī)院徐匯分院中醫(yī)科，上海 200031 ；4. 上海市徐匯區(qū)徐家匯街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海 200030）

腰椎間盤突出癥（Lumbar Disk Herniation，LDH）是臨床常見病之一，好發(fā)于成年人，多是由于腰椎間盤退行性改變或外力作用引起，以腰背部疼痛、坐骨神經(jīng)痛及下肢麻木為主要表現(xiàn)[1]。國外有研究顯示LDH的發(fā)病率為2%～3%[2]。此病若治療不及時(shí)，可造成功能障礙，嚴(yán)重者影響患者的身心健康[3]。目前對于LDH，中醫(yī)多采用電針治療，且治療方案多種多樣。本研究中我們通過肌電圖觀察控制電針儀的頻率，使之產(chǎn)生最大神經(jīng)干動(dòng)作電位，進(jìn)而治療LDH，并與普通電針治療的效果相比較，以期為本病的臨床治療提供參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取112 例LDH 患者作為試驗(yàn)對象，受試者均來源于上海市徐匯區(qū)長橋街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、上海市虹口區(qū)曲陽路街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院徐匯分院，入組時(shí)間為2018 年1 月至2021 年1 月。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：病情符合中華醫(yī)學(xué)會《臨床診療指南· 骨科分冊》[4]中關(guān)于LDH 的診斷標(biāo)準(zhǔn)，符合《中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)·中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]中第1.9 條、第103 款及上海市衛(wèi)生局頒布的第2 版《上海市中醫(yī)病證診療常規(guī)》[6]中關(guān)于LDH的診斷；各項(xiàng)臨床診療資料完整、真實(shí)、有效；認(rèn)知功能正常且一般狀況良好；了解研究內(nèi)容，自愿參與，并簽署了知情同意書。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：存在巨大型腰椎間盤突出或突出物鈣化；經(jīng)CT 或MRI 檢查提示側(cè)隱窩嚴(yán)重變窄或消失；存在由椎間盤突出、黃韌帶肥厚、椎體滑脫等引起的椎管有效面積嚴(yán)重變窄；合并嚴(yán)重心腦血管疾病、造血系統(tǒng)疾病、內(nèi)分泌疾病或精神疾病；處于妊娠期或哺乳期；暈針或有暈針傾向。按照隨機(jī)數(shù)表法將其分為觀察組和對照組，每組各56 例。觀察組年齡34 ～60 歲，平均（47.43±7.08）歲；病程2 ～7個(gè)月，平均（4.55±1.63）個(gè)月；其中男性21 例，女性35 例。對照組年齡33 ～61 歲，平均（47.23±7.31）歲；病程2 ～8 個(gè)月，平均（4.64±2.09）個(gè)月；其中男性23 例，女性33 例。兩組一般資料比較無顯著差異（P＞0.05），有可比性。所有患者在治療期間均停用非甾體類抗炎藥以及其他療法。

1.2 方法

兩組均行電針治療。取穴：腰陽關(guān)穴、十七椎穴、陽陵泉穴、環(huán)跳穴。操作步驟：針刺腰陽關(guān)穴、十七椎穴、陽陵泉穴時(shí)選用0.30 mm×40 mm 一次性無菌針灸針，腰陽關(guān)穴、十七椎穴均采用爪切進(jìn)針法直刺0.8 ～1.0 寸，均采用平補(bǔ)平瀉法運(yùn)針，得氣后使針感氣至病所；陽陵泉穴斜刺進(jìn)針，針刺深度為1.0 寸；針刺環(huán)跳穴時(shí)選用0.30 mm×75 mm 一次性無菌針灸針，以夾持法進(jìn)針，針刺深度為2.5 ～2.8 寸，下肢有麻電感為得氣標(biāo)準(zhǔn)。留針期間，將環(huán)跳穴和陽陵泉穴的針灸針與電針連接。觀察組行肌電圖觀察下電針治療，即將表面肌電圖的電極搭在同時(shí)接電針的環(huán)跳穴和陽陵泉穴的針柄上，固定電針儀波形為連續(xù)波，電流強(qiáng)度為2 mA，持續(xù)時(shí)間20 min 不變，調(diào)節(jié)電針儀的最佳頻率，使肌電圖顯示產(chǎn)生神經(jīng)干最大動(dòng)作電位。對照組采用普通電針治療，固定電針儀的強(qiáng)度為2 mA，以連續(xù)波持續(xù)治療20 min，頻率為4.0 Hz 不變。兩組均隔日治療1 次，連續(xù)治療10 次為1 個(gè)療程，共治療1 個(gè)療程。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)與觀察指標(biāo)

1）參照上海市衛(wèi)生局頒布的《上海市中醫(yī)病證診療常規(guī)》[6]中有關(guān) LDH 的療效判定標(biāo)準(zhǔn)由專人進(jìn)行相關(guān)臨床數(shù)據(jù)的收集、分析和評估，將兩組患者的臨床療效分為無效、有效、顯效、痊愈進(jìn)行對比分析。無效：治療后患者腰部及下肢癥狀體征（酸脹、疼痛、麻木等）及腰椎活動(dòng)度無改善。有效：治療后患者腰部及下肢癥狀體征有所減輕，腰椎活動(dòng)度有所改善。顯效：治療后患者腰部及下肢癥狀體征明顯減輕，腰椎活動(dòng)度明顯改善。痊愈：治療后患者腰部及下肢癥狀體征消失，腰椎活動(dòng)度基本恢復(fù)正常，直腿抬高試驗(yàn)達(dá)70°以上，基本恢復(fù)正常的生活、工作。（有效例數(shù)+ 顯效例數(shù)+ 痊愈例數(shù)）/ 總例數(shù)×100%= 總有效率。2）采用日本骨科協(xié)會評估治療分?jǐn)?shù)（JOA 評分）[7]評估兩組患者治療前后的腰椎功能，根據(jù)臨床癥狀、體征、活動(dòng)度受限和膀胱功能4 個(gè)維度進(jìn)行評分，總分為29 分，評分越低說明患者腰椎功能越差。3）比較兩組患者治療前后的下腰部（腰痛部位）紅外熱像圖溫度。使用非制冷焦平面紅外熱像儀（Fluke Ti30）進(jìn)行熱像圖溫度測量，檢查室的環(huán)境溫度為（25.0±0.5）℃，濕度為（60±5）%，室內(nèi)空氣無對流，在屏蔽的室內(nèi)采集圖像。患者檢查前1 d 避免服藥、熬夜、飲酒等，當(dāng)檢查環(huán)境溫度穩(wěn)定達(dá)15 min 時(shí)，指導(dǎo)患者背對熱像儀，暴露檢查部位，進(jìn)行熱像圖溫度采集，測溫點(diǎn)為下腰部[8]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS21.0 軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料和計(jì)量資料分別以%、±s表示，并分別行χ2、t檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效的比較

由表1 可見，觀察組的臨床總有效率為91.07%，痊愈率為55.36%，對照組的臨床總有效率為87.50%，痊愈率為32.14%。兩組的臨床總有效率比較無顯著差異（P＞0.05）；觀察組的痊愈率顯著高于對照組（P＜0.05）。

表1 兩組臨床療效的比較

2.2 兩組治療前后JOA 評分的比較

由表2 可見，兩組治療前的JOA 評分比較無顯著差異（P＞0.05）。治療10 d 后及治療后3 個(gè)月，兩組的JOA 評分均顯著高于治療前（P＜0.05）。治療10 d 后及治療后3 個(gè)月，觀察組的JOA 評分均顯著高于對照組（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后JOA 評分的比較（分，± s）

表2 兩組治療前后JOA 評分的比較（分，± s）

注：* 與本組治療前比較，P ＜0.05 ；△與對照組治療后比較，P ＜0.05。

組別 JOA 評分治療前 治療10 d 后 治療后3 個(gè)月觀察組（n=56）12.94±1.99 25.04±3.34*△ 25.14±3.22*△對照組（n=56）12.98±2.24 22.31±3.94* 22.43±3.81*

2.3 兩組治療前后下腰部紅外熱像圖溫度的比較

由表3 可見，治療前兩組的下腰部紅外熱像圖溫度比較無顯著差異（P＞0.05）。治療后，兩組的下腰部紅外熱像圖溫度均顯著高于治療前（P＜0.05）。治療后，觀察組的下腰部紅外熱像圖溫度顯著高于對照組（P＜0.05）。

表3 兩組治療前后下腰部紅外熱像圖溫度的比較（℃，± s）

表3 兩組治療前后下腰部紅外熱像圖溫度的比較（℃，± s）

注：* 與本組治療前比較，P ＜0.05 ；△與對照組治療后比較，P ＜0.05。

組別 下腰部紅外熱像圖溫度治療前 治療后 溫度差觀察組（n=56）32.02±0.95 34.05±1.08*△ 2.02±1.14對照組（n=56）31.98±0.87 32.74±0.99* 0.76±0.85

3 討論

LDH 的主要發(fā)病原因是腰椎間盤各部分（髓核、纖維環(huán)及軟骨板）出現(xiàn)不同程度的退行性改變，在外力作用下，導(dǎo)致纖維環(huán)破裂，髓核從破裂的纖維環(huán)突出或脫出，壓迫神經(jīng)根，進(jìn)而導(dǎo)致坐骨神經(jīng)分布區(qū)域出現(xiàn)酸脹、疼痛、麻木等一系列臨床癥狀[9-10]。LDH所致疼痛多位于下腰部、臀部后側(cè)、小腿后外側(cè)和足外側(cè)。相關(guān)的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，至少有95% 的LDH 發(fā)生于L4-5和L5-S1[11]，累及相關(guān)的L4、L5和S1神經(jīng)。原因是越是高位的神經(jīng)根管走行距離越短，其在椎管內(nèi)的走行越接近水平，神經(jīng)根受壓的幾率就越小。在L3-4椎間盤水平，L4神經(jīng)根已走出椎管外，L5神經(jīng)根尚未形成，故神經(jīng)根受壓的幾率較??；在L4-5椎間盤水平有L5神經(jīng)根經(jīng)過，在L5-S1椎間盤水平有S1神經(jīng)根經(jīng)過，但S1神經(jīng)根比L5神經(jīng)根更接近垂直，故更容易受壓。肌肉的活動(dòng)是人體的重要活動(dòng)，是在神經(jīng)系統(tǒng)的支配下進(jìn)行的。祖國醫(yī)學(xué)在《黃帝內(nèi)經(jīng)》時(shí)代就已對神經(jīng)系統(tǒng)病證有了一定的認(rèn)識，提出“經(jīng)筋”的概念。經(jīng)筋對肌肉起主導(dǎo)作用，而肌肉是經(jīng)筋的效應(yīng)器，肌肉的活動(dòng)依靠經(jīng)筋的支配[12-13]。本研究中我們選取的腰陽關(guān)穴、十七椎穴分別位于L4、L5和L5、S1之間，是針對腰椎間盤突出的部位取穴。另外，LDH 早期的癥狀之一是小腿外側(cè)疼痛[14]，故本研究選取筋會陽陵泉穴進(jìn)行電針治療；LDH 中后期的主要癥狀之一為下肢放射痛，故本研究選取環(huán)跳穴進(jìn)行電針治療。在LDH 的電針治療中，環(huán)跳穴和陽陵泉穴是針對癥狀而選取的穴位[15]。肌電圖觀察下行電針治療，將表面肌電圖電極搭在同時(shí)接電針的環(huán)跳穴和陽陵泉穴的針柄上，固定電針儀波形、電流強(qiáng)度、持續(xù)時(shí)間，調(diào)節(jié)電針儀的最佳頻率，使肌電圖顯示產(chǎn)生神經(jīng)干最大動(dòng)作電位幅度，進(jìn)而可顯著提高神經(jīng)纖維的興奮性，達(dá)到治療的目的。本研究結(jié)果顯示，觀察組的痊愈率顯著高于對照組（P＜0.05）。兩組治療10 d 后及治療后3 個(gè)月的JOA 評分均較治療前明顯升高（P＜0.05），且觀察組升高更顯著（P＜0.05）。兩組治療后下腰部紅外熱像圖溫度均升高（P＜0.05），且觀察組的升溫效應(yīng)更顯著（P＜0.05）。提示行電針治療時(shí)，在肌電圖觀察下通過控制電針儀的頻率，使肌電圖產(chǎn)生神經(jīng)干最大動(dòng)作電位，能有效治療LDH，改善患者的臨床癥狀。

人體各種活動(dòng)皆依賴于神經(jīng)的支配，坐骨神經(jīng)干由許多不同的神經(jīng)纖維組成，故其動(dòng)作電位是由許多神經(jīng)纖維的動(dòng)作電位合成的一種復(fù)合電位（CAP）[16]。當(dāng)電針儀以固定電流強(qiáng)度刺激針灸針的針柄時(shí)，會產(chǎn)生神經(jīng)干動(dòng)作電位，我們在肌電圖影像中發(fā)現(xiàn)，當(dāng)電針儀頻率增高時(shí)，在一定范圍內(nèi)神經(jīng)干動(dòng)作電位頻率與刺激頻率相同，但刺激頻率過高時(shí)，動(dòng)作電位數(shù)目不與刺激頻率一致，且幅度降低。這是因?yàn)樯窠?jīng)干纖維一次興奮后，其興奮性要經(jīng)歷絕對不應(yīng)期、相對不應(yīng)期等一系列變化然后再恢復(fù)正常，因此在電針儀第一次刺激后，按不同時(shí)間間隔給予新的刺激，觀察第二個(gè)動(dòng)作電位幅度的變化，能判斷神經(jīng)干興奮性的水平。在固定2 mA 電流水平刺激下，當(dāng)縮短兩個(gè)刺激的間隔時(shí)間至第二個(gè)動(dòng)作電位幅度有所降低時(shí)，說明第二個(gè)刺激落在某些纖維的相對不應(yīng)期中，隨著刺激間隔的縮短，第二個(gè)刺激落在相對不應(yīng)期或絕對不應(yīng)期的纖維數(shù)目逐漸增多，故動(dòng)作電位幅度逐漸下降；當(dāng)?shù)诙€(gè)刺激落入所有纖維絕對不應(yīng)期中，因所有纖維均不再興奮，故第二個(gè)動(dòng)作電位消失。因此，通過控制電針儀的頻率，使得肌電圖產(chǎn)生最大神經(jīng)干動(dòng)作電位能有效治療LDH，相較于常規(guī)電針治療效果更顯著。治療時(shí)，由零頻率開始逐步增大電針儀的頻率，使肌電圖影像上產(chǎn)生神經(jīng)干最大動(dòng)作電位，此即為觀察組的最佳頻率，如再增大電針儀的頻率，神經(jīng)干動(dòng)作電位的幅度反而會減小。

總之，在肌電圖觀察下應(yīng)用電針治療LDH，運(yùn)用生理學(xué)中“神經(jīng)干動(dòng)作電位”理論，可有效改善神經(jīng)細(xì)胞的電生理，取得良好的臨床療效。這可能是因?yàn)樵诩‰妶D觀察下通過控制電針儀的頻率使之產(chǎn)生最大神經(jīng)干動(dòng)作電位，從一定程度上提高了神經(jīng)纖維的有效刺激，提升了神經(jīng)細(xì)胞的興奮性，促進(jìn)了受損神經(jīng)元細(xì)胞代謝及加速神經(jīng)修復(fù)。提示肌電圖觀察下應(yīng)用電針治療LDH 是切實(shí)可行的，但本研究僅涉及臨床研究和臨床療效觀察，而獲得良好臨床療效的內(nèi)在機(jī)制有待在未來的研究中進(jìn)一步探索。