臨床藥師參與1例糖尿病腎病患者降糖方案制定的分析

王 蔚，賈典榮

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬姜堰中醫(yī)院，江蘇 南京 225500）

1 病史摘要

患者女，43 歲，身高160 cm，體重39 kg，BMI 15.23 kg/m2?；颊甙肽昵鞍l(fā)現(xiàn)血糖升高，有口干、多尿、多飲、多食等癥狀，伴消瘦，體重下降10 余斤，未予重視。半月前患者自覺頭暈，于我院門診查空腹血糖：“13.8 mmol/L”，予“鹽酸二甲雙胍緩釋片0.5 g po qd”。現(xiàn)為系統(tǒng)診治到我院門診就診，門診擬“糖尿病”收入病房?；颊甙l(fā)病以來無心悸氣促，無怕熱多汗，無明顯乏力，無手足麻木，無反酸噯氣，無惡心嘔吐，無腹痛腹瀉，無尿頻、尿急、尿痛，無夜尿增多，精神可，食納、睡眠可。

查 體：T:36.6 ℃，P:88 次/ 分，R:22 次/ 分，BP:126/91 mmHg，入院指尖隨機(jī)血糖：15.2 mmol/L?；颊甙l(fā)育正常，神清。全身淺表淋巴結(jié)無腫大。咽不紅，扁桃體無腫大及異常分泌物。甲狀腺無腫大及震顫。雙肺呼吸音清晰，無干、濕啰音，無胸膜摩擦音。心律整齊，心音正常。雙下肢無水腫，深淺生理反射正常，病理反射陰性，腦膜刺激征陰性。

治療經(jīng)過：患者有頭暈，近期體重明顯下降。初始治療予門冬胰島素注射液胰島素泵持續(xù)皮下注射強(qiáng)化降糖，基礎(chǔ)量10 U，三餐量3 U，后再根據(jù)檢查結(jié)果及患者血糖監(jiān)測(cè)情況調(diào)整用量。入院第2 天，患者血糖控制不佳，檢查結(jié)果：1）血常規(guī)+CRP：白細(xì)胞計(jì)數(shù):7.39×109/L；中性粒細(xì)胞百分比：71.6%；C-反應(yīng)蛋白＜0.499 mg/L（No Flag）。2）糖化血紅蛋白百分比：12.2% ↑。3）血糖、胰島素、C 肽如表1 所示，患者糖耐量曲線顯示患者血糖控制不佳，C 肽水平偏低，餐后翻倍能力一般，胰島功能衰退。4）糖化白蛋白百分比:24.2% ↑。5）尿微量白蛋白/ 肌酐比：微量白蛋白:920.8 mg/L ↑，尿肌酐:7282 μmol/L，尿微量白蛋白/ 肌酐:1117.9 mg/g ↑，患者存在糖尿病伴腎功能損傷。6）甘油三酯：1.79 mmol/L ↑。

表1 各時(shí)間點(diǎn)測(cè)得血糖、胰島素、C 肽值

入院第4 天，患者頭暈癥狀緩解，血糖控制不佳，尿微量白蛋白/ 肌酐比高，T:36.2℃，繼續(xù)予門冬胰島素注射液胰島素泵持續(xù)皮下注射強(qiáng)化降糖，基礎(chǔ)量12 U，三餐量4 U，予黃葵膠囊2.15 g po tid 控制腎衰，予瑞舒伐他汀鈣片10 mg po qn 調(diào)節(jié)血脂。入院第5 天，患者頭暈癥狀緩解，血糖控制不佳，T:36.4℃，調(diào)整門冬胰島素注射液胰島素泵持續(xù)皮下注射劑量：基礎(chǔ)量14 U，三餐量5 U。入院第6 天，患者頭暈癥狀緩解，血糖控制尚可，T:36.3℃，查24 小時(shí)尿蛋白：24 h 尿總蛋白：1365.1 mg/24 h 尿↑，24 h 尿白蛋白：952.5 mg/24 h 尿↑，隨即下泵，考慮患者微量白蛋白及24 h 尿總蛋白高，建議患者皮下注射胰島素控制血糖，患者認(rèn)為胰島素使用不便，拒絕接受胰島素治療，要求口服降糖藥。予格列齊特緩釋片60 mg po qd，鹽酸二甲雙胍緩釋片0.5 g po bid 降糖。入院第8 天，患者血糖控制不佳，臨床藥師再次建議患者選擇胰島素降糖，患者接受，第9 日給予精蛋白鋅重組賴脯胰島素25R 早12 U 晚8 U 皮下注射，予腎復(fù)康片1.6 g po tid 清熱利尿，益腎化濁。入院第11 天，患者10日睡前血糖4.2 mmol/L，為預(yù)防低血糖發(fā)生，調(diào)整胰島素用量，予精蛋白鋅重組賴脯胰島素25R 早11 U晚7 U 皮下注射。患者入院期間指尖血糖監(jiān)測(cè)如表2所示。出院診斷：糖尿病性周圍神經(jīng)病；糖尿病腎病；糖尿病伴血糖控制不佳。

表2 患者入院期間指尖血糖監(jiān)測(cè)值

2 分析與討論

2.1 患者尿蛋白較高的原因

該患者發(fā)現(xiàn)血糖升高半年，目前血糖控制不佳，且波動(dòng)大，本次入院查尿微量白蛋白/ 肌酐:1117.9 mg/g ↑，根據(jù)《2 型糖尿病防治指南》（2020 年版）中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，患者尿微量白蛋白/ 肌酐比（urinary albumin to creatinine ratio，UACR）＞300 mg/g，為大量白蛋白排泄，腎損傷嚴(yán)重。臨床藥師結(jié)合患者病情分析原因如下：1）患者空腹C 肽:308.28 pmol/L，餐后1 h 為270.03 pmol/L，餐后2 h 為554.60 pmol/L。C 肽又稱連接肽，由胰島β 細(xì)胞分泌，它與胰島素有一個(gè)共同的前體（胰島素原）[1-2]。因?yàn)镃 肽不容易被肝臟降解，因此測(cè)C 肽就相當(dāng)于測(cè)了胰島素的含量，能準(zhǔn)確反映胰島細(xì)胞的功能[3]。該患者餐后C 肽升高曲線偏平，且有高峰延遲現(xiàn)象，提示患者胰島功能明顯低下，血糖易波動(dòng)。血糖過高主要通過引起腎臟血流動(dòng)力學(xué)改變以及代謝異常導(dǎo)致腎臟損害，進(jìn)而引起患者尿蛋白增加。2）臨床藥師深入了解患者飲食及運(yùn)動(dòng)情況發(fā)現(xiàn)，該患者未能按照要求進(jìn)行醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療和運(yùn)動(dòng)治療。建議患者減少大豆類及豆制品的攝入，每日攝入蛋白質(zhì)量為0.8 ～1.0 g/kg，并選擇生理價(jià)值高的蛋白質(zhì)，如蛋類、乳類、魚類、瘦肉類等，合理的飲食結(jié)構(gòu)有利于患者營(yíng)養(yǎng)的補(bǔ)充，彌補(bǔ)從腎臟丟失的蛋白[4]。

2.2 該高蛋白尿患者如何合理降糖

該患者為43 歲中年女性患者，胰島功能較差，BMI 為15.23 kg/m2， 白 蛋 白32.4 g/L ↓， 消瘦，營(yíng)養(yǎng)狀況欠佳，且患者腎小球?yàn)V過率（Estimated Glomerular Filtration Rate，eGFR）:93.079 mL/min，UACR ＞300 mg ／ g。根據(jù)患者情況，臨床藥師建議患者控制血糖藥物選擇如下：1）SGLT-2 抑制劑（SGLT-2 inhibitor, SGLT-2i）：SGLT-2i 可抑制腎臟對(duì)葡萄糖的重吸收，降低腎糖閾，從而促進(jìn)尿糖的排出。SGLT2i 在一系列大型心血管結(jié)局及腎臟結(jié)局的研究中顯示了心血管及腎臟獲益，對(duì)于eGFR ≥45 mL/min 的患者，推薦口服SGLT-2i 控制血糖，以延緩UACR 及腎臟損傷終末事件的進(jìn)展[5]。但患者BMI指數(shù)低，SGLT-2i 會(huì)顯著降低患者的體重，建議患者體重增長(zhǎng)后可加用達(dá)格列凈，延緩蛋白尿進(jìn)程。2）胰島素：胰島功能欠佳的糖尿病患者，使用胰島素替代治療，可以通過補(bǔ)充外源性胰島素，減輕自身胰島細(xì)胞的壓力，使其得到暫時(shí)的休息，也可減輕胰島素抵抗。胰島素分布于組織后，與組織結(jié)合而在其中發(fā)揮作用，主要在肝、腎滅活，經(jīng)谷胱甘肽轉(zhuǎn)氨酶還原二硫鍵，再由蛋白水解酶水解成短肽或氨基酸，也可被腎胰島素酶直接水解，對(duì)腎臟造成的負(fù)擔(dān)低，適用于該患者。3）GLP-1 受體激動(dòng)劑（GLP-1 receptor agonists，GLP-1RA）：研究發(fā)現(xiàn)GLP-1RA 可顯著降低腎臟復(fù)合終點(diǎn)發(fā)生率，包括新發(fā)大量蛋白尿、腎小球?yàn)V過率下降30%、進(jìn)展至終末期腎病或腎臟疾病導(dǎo)致死亡[6]。另外 GLP-1RA 對(duì)患者血脂調(diào)節(jié)有利，但是GLP-1RA 會(huì)抑制胃排空，降低食欲，減少體重，不利于患者體重增長(zhǎng)。

綜上，臨床藥師建議該患者選擇胰島素治療，預(yù)混胰島素精蛋白鋅重組賴脯胰島素25R 可在15 min內(nèi)起效，作用時(shí)間可達(dá)16 ～24 h，能夠減少患者血糖的波動(dòng)，保護(hù)胰島β 細(xì)胞功能，從而阻抑蛋白尿的進(jìn)展。

2.3 分析該患者使用胰島素的原因及其優(yōu)勢(shì)

該患者因?qū)σ葝u素皮下注射的恐懼及使用不方便，拒絕使用，入院第5 日下泵后，予格列齊特緩釋片60 mg po qd，鹽酸二甲雙胍緩釋片0.5 g po bid 降糖。入院第6 日至第9 日患者口服降糖藥血糖控制不佳，臨床藥師再次與患者溝通，告知其長(zhǎng)期血糖控制不佳的危害及其必須使用胰島素的原因。具體如下：1）長(zhǎng)期血糖偏高且波動(dòng)大，會(huì)增加血管、神經(jīng)系統(tǒng)、代謝系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)等的危害，加快并發(fā)癥的進(jìn)展或引起新的并發(fā)癥，為生活帶來不便，甚至縮短壽命。2）患者“三多一少”癥狀明顯，尚不能定性糖尿病分型，使用胰島素替代治療，可以通過補(bǔ)充外源性胰島素，減輕自身胰島細(xì)胞的壓力，使其得到暫時(shí)的休息，也可減輕胰島素抵抗，待胰島功能恢復(fù)到一定程度，還可選擇口服降糖藥治療。3）患者體型偏瘦，白蛋白低，營(yíng)養(yǎng)差，胰島素有利于患者體重增長(zhǎng)，有利于患者身體的恢復(fù)。4）患者尿蛋白高，對(duì)腎臟有益的口服降糖藥選擇度低，胰島素的使用對(duì)患者腎臟有保護(hù)作用，可延緩蛋白尿進(jìn)展。

患者在接受胰島素皮下注射治療后，血糖得到較好的控制，空腹＜7.0 mmol/L，餐后＜10 mmol/L，臨床藥師囑咐患者規(guī)律用藥，切勿自行停藥，并注意出汗、顫抖、心悸、頭昏等癥狀，防止低血糖發(fā)生。每3 個(gè)月復(fù)查1 次血糖及腎功能，如有異常，及時(shí)就醫(yī)調(diào)整用藥。

2.4 臨床藥師在此次治療中的作用

臨床藥師全程參與患者的治療，患者最初不接受胰島素注射治療，改為口服降糖藥后血糖波動(dòng)大且控制不佳，臨床藥師多次與患者溝通，告知使用胰島素有利于其胰島功能的恢復(fù)，并延緩其蛋白尿進(jìn)展，預(yù)防慢性并發(fā)癥?；颊咦罱K接受胰島素治療，血糖控制較好。隨后，每日藥學(xué)查房監(jiān)護(hù)患者的血糖變化情況，加強(qiáng)對(duì)患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)。提醒患者出院后按時(shí)監(jiān)測(cè)血糖并做好記錄，以便門診藥物調(diào)整；每3 個(gè)月復(fù)查1次eGFR、UACR 及腎功能，切勿自行停藥，適量運(yùn)動(dòng)、合理飲食，控制血糖的同時(shí)又要避免低血糖的發(fā)生。

3 總結(jié)

本例患者為糖尿病伴血糖控制不佳，胰島功能較差，有尿蛋白，營(yíng)養(yǎng)狀況欠佳，建議皮下注射胰島素降糖治療。在選擇降糖藥時(shí)不僅要選擇降糖效果好的藥物，還要綜合評(píng)估患者的具體情況，包括年齡、病程、血糖(HbA1c、空腹血糖、餐后血糖)、體重、低血糖風(fēng)險(xiǎn)、肝腎功能、并發(fā)癥、伴發(fā)疾病、經(jīng)濟(jì)能力、接受意愿等，選擇具有較高安全性的藥物，制定個(gè)體化的血糖目標(biāo)值[7]?？傊?，不同藥物的作用機(jī)理及代謝特點(diǎn)不同，因此在選擇藥物治療時(shí)應(yīng)根據(jù)患者病情實(shí)際情況選擇適合藥物。