蘇溫惠，張 潔

（1.福建中醫(yī)藥大學針灸學院2014級八年制中醫(yī)學本碩連讀生，福建 福州 350122；2.福建中醫(yī)藥大學，福建 福州 350122；3.福建中醫(yī)藥大學附屬人民醫(yī)院康復醫(yī)學科，福建 福州 350004）

顳下頜關(guān)節(jié)紊亂?。╰emporomandibular disorders，TMD）是口腔科的常見病、難治性疾病，好發(fā)于青壯年，其中女性患者偏多，流行病學指出發(fā)病率約在20%以上；臨床表現(xiàn)主要以顳頜區(qū)疼痛、下頜運動障礙、雜音為“三大癥”，病情遷延難愈，反復發(fā)作，嚴重影響患者的生活、工作，造成長期困擾及痛苦［1-3］。目前臨床上提倡以保守治療為主，其中針刺在TMD治療中療效優(yōu)異［4-5］。張潔老師在傳統(tǒng)醫(yī)學“整體觀”及現(xiàn)代醫(yī)學“口頜系統(tǒng)”理論指導下，結(jié)合傳統(tǒng)醫(yī)學經(jīng)絡學說、現(xiàn)代醫(yī)學解剖與生物力學總結(jié)出“顳頜六穴”，具體包括下關(guān)（雙）、聽宮（患）、上關(guān)（患）、頰車（患）、翳風（患）、足三里（雙）六個穴位，“顳頜六穴”在治療單側(cè)發(fā)病的TMD取得滿意療效。

顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病屬中醫(yī)“痹證”之“面部痹”范疇。為感受外邪、內(nèi)邪上犯、正氣虧虛、痰瘀郁滯所致，基本病機為邪氣壅滯、不通不榮［6］。

“顳頜六穴”是治療顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的常用穴位?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》記載“失欠，下齒齲，下牙痛，頰腫，下關(guān)主之”、“頰腫，口急，頰車痛，不可以嚼，頰車主之”、“上齒齲痛，口僻噤不開，上關(guān)主之”、“失欠口不開，翳風主之”、“失音……耳中嘈嘈蟬鳴，聽宮主之”，以及《針灸治療痛癥》中取下關(guān)、足三里等穴治療TMD。其次，“顳頜六穴”符合“腧穴所在，主治所在”及“經(jīng)脈所過，主治所及”；且多為交會穴，穴位之間經(jīng)氣流通、脈氣交合，臨床常配合應用。故“顳頜六穴”可疏通局部及陽明、少陽、太陽經(jīng)絡氣血，共奏舒筋活絡、止痛利節(jié)之功。再者，從顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病“虛邪瘀”、“不通不榮”的病因病機看，“顳頜六穴”多位于耳前、顳頜關(guān)節(jié)及其相關(guān)肌肉周圍，可直達病所，疏通氣血；其中足三里是足陽明胃經(jīng)的合穴、氣血“百川歸?！敝?，針之能固后天之本、補益氣血、榮養(yǎng)筋骨，以利驅(qū)邪外出。最后，從中醫(yī)“整體觀”看，人體是一個有機整體，在各個組成部分之間不可分割、相互聯(lián)系。為此，對TMD單側(cè)發(fā)病者，在“善用針者，從陰引陽，從陽引陰，以右治左，以左治右”思想指導下而兼顧對側(cè)取穴，結(jié)合下關(guān)出自多氣多血之足陽明胃經(jīng)，正當顳頜關(guān)節(jié)病所，刺激下關(guān)穴相較于其他穴位對治療TMD 有更強的針對性，取雙側(cè)下關(guān)穴。

“顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病”這一病名經(jīng)歷了半個世紀左右的演變。通常是隨著學者對TMD病因病機認識的不同而演化出各種定義以及病名，從單純的牙合病因?qū)W說，再到牙合的神經(jīng)學說、肌群功能紊亂學說、心理精神學說，最終演變?yōu)槎嘁蛩貙W說，直至1997年，國內(nèi)外命名趨近一致，較為公認的病因病機是多因素學說［7］。

從穴位局部解剖看，“顳頜六穴”前五穴分布在顳下頜關(guān)節(jié)（temporomandibular disorders joint，TMJ）周圍，涉及TMD相關(guān)咀嚼肌如顳肌、咬肌、翼外肌、二腹肌，毗鄰胸鎖乳突肌，重要血液供應來源如顳淺動脈、上頜動脈，主要神經(jīng)如耳顳神經(jīng)、顳深神經(jīng)、咬肌神經(jīng)；而足三里穴雖未分布在患處周圍，但穴處脛骨前肌、趾長伸肌之間，通過筋膜前表線與胸鎖乳突肌聯(lián)系，從而影響口頜系統(tǒng)肌鏈。故針刺“顳頜六穴”能夠降低相關(guān)肌肉的肌張力，加快患處血液循環(huán)，促進炎癥消散，調(diào)動上述神經(jīng)的功能活動，從而恢復神經(jīng)-肌肉-牙合系統(tǒng)平衡。其次，從生物力學看，一方面，TMJ是人體頜面部最復雜的關(guān)節(jié)，由顳骨關(guān)節(jié)面、髁突、關(guān)節(jié)盤、關(guān)節(jié)囊及韌帶組成，承載著咬合時咀嚼肌的收縮力和支持下頜功能運動。顳肌、咬肌、翼內(nèi)肌、二腹肌屬于升頜肌，翼外肌屬于降頜肌，共同維持下頜位置，口頜系統(tǒng)姿態(tài)肌鏈與胸鎖乳突肌支持和平衡頭頸的垂直位置，所以咀嚼肌群、胸鎖乳突肌的協(xié)調(diào)是TMJ功能靈活穩(wěn)定的前提。“顳頜六穴”與上述肌群密切相關(guān)，因此能夠協(xié)調(diào)之，維持下頜休息位，頭頸姿勢得以改善，恢復TMJ力線的平衡。另一方面，TMJ是左右雙側(cè)聯(lián)動關(guān)節(jié)，兩側(cè)關(guān)節(jié)功能需要高度協(xié)調(diào)統(tǒng)一，才能行使正常的下頜功能，所以當顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病單側(cè)發(fā)病時，對側(cè)TMJ功能相應也會受到損傷。因此，治療TMD單側(cè)發(fā)病的患者，需兼顧對側(cè)，且“顳頜六穴”中下關(guān)穴與翼外肌、咬肌關(guān)系密切，能兼顧下頜張口及閉口運動，刺激兩側(cè)張力改變的咀嚼肌，協(xié)調(diào)下頜運動模式，故取雙側(cè)下關(guān)穴。

患者，女，45歲，2021年1月15日初診。左側(cè)TMJ疼痛、咬合無力1年余。1年余前因咀嚼硬物后出現(xiàn)左側(cè)TMJ疼痛，大張口、進食時明顯，伴咬合無力（如菜梗、瘦肉等咀嚼不行，目前多吃稀粥、線面），未予重視及診治，癥狀無緩解，遂來就診。癥見左側(cè)TMJ疼痛、咬合無力，食少，眠差，大便2～3日一行，小便調(diào)，舌淡苔薄脈細。雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)DR片示左側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病。西醫(yī)診斷為左側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病。中醫(yī)診斷為痹?。庋澨撟C）。在常規(guī)康復治療［8］基礎(chǔ)上聯(lián)合針刺，取“顳頜六穴”，即下關(guān)（雙）、聽宮（患）、上關(guān)（患）、頰車（患）、翳風（患）、足三里（雙）。操作方法：患者取仰臥位，穴區(qū)皮膚消毒，采用0.3mm×40mm“佳健牌”針灸針，先針聽宮穴，囑患者張口進針，針刺得氣后，行平補平瀉手法，后囑患者閉口，再針余穴，針刺方法同聽宮穴，每10min行針1次，留針20min，隔日1次，1周3次，共治療3周。一診后TMJ疼痛感明顯減輕，三診后TMJ疼痛基本消失，咬合無力癥狀減輕，能進食菜梗類食物。六診后無TMJ疼痛，咬合無力癥狀改善，能進食瘦肉類食物。九診后癥狀基本消失，隨訪3個月未復發(fā)。