德吉卓嘎 尼瑪卓瑪 巴桑次仁

（西藏自治區(qū)藏醫(yī)院婦產(chǎn)科，西藏 拉薩 850000）

藏醫(yī)藥學(xué)有著2300多年的歷史，是我國(guó)醫(yī)學(xué)寶庫(kù)中的重要組成部分，是藏民族優(yōu)秀傳統(tǒng)文化的重要內(nèi)容之一，也是藏民族長(zhǎng)期以來(lái)同疾病作斗爭(zhēng)的實(shí)踐和智慧的結(jié)晶。在兩千多年的歷史進(jìn)程中，藏醫(yī)藥學(xué)形成了自己獨(dú)特的理論體系和診療方式風(fēng)格。藏醫(yī)理論體系的核心為“三大基因（隆、赤巴、培根）”和“五原（土、水、火、風(fēng)、空）”學(xué)說(shuō)。在《四部醫(yī)典》及《月王藥診》等諸多藏醫(yī)典籍中詳細(xì)闡述了女子受精后胚胎的發(fā)育以及足月分娩中的理論機(jī)制［1］。分娩時(shí)早有提示婦女生產(chǎn)過(guò)程中是以有生育經(jīng)驗(yàn)的女性幫助孕婦為導(dǎo)向，產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后給予孕產(chǎn)婦持續(xù)的生理上、精神上的支持和幫助，使其順利完成分娩過(guò)程。這正相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的“導(dǎo)樂(lè)分娩”。“導(dǎo)樂(lè)分娩”最早在1996年的美國(guó)盛行，之后廣泛流傳于全球。導(dǎo)樂(lè)原意為“女性照顧女性”，達(dá)到了非藥物的鎮(zhèn)痛效果和順利分娩的作用，同時(shí)也降低了剖宮產(chǎn)率。在藏醫(yī)典籍中明確記載了孕婦分娩時(shí)整個(gè)產(chǎn)程的長(zhǎng)短取決于人體的三大基因（隆、赤巴、培根），如為隆型和赤巴型的孕婦分娩時(shí)的總產(chǎn)程較快，而培根型的孕婦分娩時(shí)總產(chǎn)程較為緩慢［2］?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)中孕婦分娩時(shí)的總產(chǎn)程即為分娩全過(guò)程，臨床將總產(chǎn)程分為三個(gè)時(shí)期：第一產(chǎn)程為正式臨產(chǎn)到宮口開(kāi)全（10cm），初產(chǎn)婦約11～12h，經(jīng)產(chǎn)婦約6～8h。第二產(chǎn)程為胎兒娩出期，初產(chǎn)婦約1～2h，經(jīng)產(chǎn)婦一般數(shù)分鐘即可完成，但也有長(zhǎng)達(dá)1h。第三產(chǎn)程為胎盤(pán)娩出期，約5～15min，不超過(guò)30min［3］。根據(jù)藏醫(yī)藥典記載，西切朱巴丸與十一味能消丸兩種藥均可用于分娩時(shí)促進(jìn)胎兒和胎盤(pán)順利娩出。其中十一味能消丸在民間俗稱(chēng)“吉素日普”（意思是催產(chǎn)丸），古時(shí)藏區(qū)婦女家中分娩提前準(zhǔn)備“吉素日普”的習(xí)俗，以便于家中順產(chǎn)。而西切朱巴丸在藏醫(yī)藥典中記載也有促進(jìn)胎兒、胎盤(pán)順利娩出的作用［4］。但在民間多數(shù)人將該藥僅用于消化性疾病，并沒(méi)有被廣泛推崇于催產(chǎn)，也沒(méi)有“吉素日普”的美譽(yù)。藏醫(yī)藥典中兩種藥物均無(wú)明確的服用時(shí)間段，各種文獻(xiàn)中亦缺乏此類(lèi)研究。對(duì)此類(lèi)藥物分娩前是否使用還存在諸多爭(zhēng)議，導(dǎo)致兩種藏藥在臨床應(yīng)用中受到質(zhì)疑。因此，本次研究首先將兩種藏藥的服用時(shí)間固定為第一產(chǎn)程（宮口開(kāi)大3～4cm）,采用對(duì)照式觀察兩種藏藥在產(chǎn)程中的催產(chǎn)作用及分娩速度，采用隨機(jī)雙盲式對(duì)照研究，獲得了良好的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2020 年6 月至2021 年4 月收治的正常足月孕婦90 例，臨床資料符合倫理委員會(huì)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)〔倫理審查批件（QZYY2020-IRBYJH-02）〕。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)。（1）符合藏醫(yī)、西醫(yī)“足月妊娠臨產(chǎn)”診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡20～50 歲的孕婦，平均年齡為28±1 歲；（3）孕周39～41 周，平均孕周為39±4 周；（4）受試者知情同意，自愿受試并簽署知情同意書(shū)，獲得知情同意過(guò)程符合GCP規(guī)定；（5）有陰道分娩的指征，隨機(jī)分觀察組和對(duì)照組各45例，正常足月孕婦進(jìn)入第一產(chǎn)程有規(guī)律宮縮，宮口開(kāi)大3～4cm。

1.1.2 藥物成分與功能。十一味能消丸的藥物成分藏木香、小葉蓮、野姜、沙棘膏、訶子肉、蛇肉、大黃、方海、北寒水石、硇砂、堿花共11 種。藥物成分的劑量、藥性與功能詳見(jiàn)表1。西切朱巴丸的6 種藥物成分為藏木香、野姜、訶子、大黃、北寒水石、堿花共6 種。

表1 藥物成分的劑量與功能

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)。（1）嚴(yán)重妊娠合并癥;（2）有剖宮產(chǎn)史；（3）骨產(chǎn)道異常、頭盆不稱(chēng)者；（4）胎位不正、胎兒宮內(nèi)窘迫；（5）嚴(yán)重器質(zhì)性疾病如：心、肝、腎等功能性病變；（6）精神異常、溝通和交流異常者。

1.2 方法

試驗(yàn)組西切朱巴丸，服藥對(duì)象為足月孕婦出現(xiàn)有效宮縮，宮口開(kāi)大3～4cm 時(shí)口服一次劑量為2g，必要時(shí)4h后重復(fù)一次。

對(duì)照組十一味能消丸，服藥對(duì)象為足月孕婦出現(xiàn)有效宮縮，宮口開(kāi)大3～4cm 時(shí)口服一次劑量2g，必要時(shí)4h后重復(fù)一次，隨機(jī)發(fā)放。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 一般記錄項(xiàng)目。受試者人口學(xué)資料：姓名、民族、身高、體重、聯(lián)系電話、地址、職業(yè)、婚姻狀況、生育情況、文化程度、藥物過(guò)敏史、合并用藥情況等。

1.3.2 療效評(píng)價(jià)指標(biāo)。入組后患者的宮縮（強(qiáng)度、持續(xù)和間歇時(shí)間）、胎頭下降、宮口大小情況進(jìn)行評(píng)估。

1.3.3 胎兒方面。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)胎兒的心率，了解有無(wú)胎兒宮內(nèi)窘迫現(xiàn)象。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

利用SPSS 20軟件統(tǒng)計(jì)兩組孕婦服藥期間產(chǎn)生的數(shù)據(jù)，計(jì)量資料?。?）格式記錄，統(tǒng)計(jì)學(xué)意義檢驗(yàn)值為F、χ2，結(jié)果分別顯示P＜0.05、P＜0.01。

2 結(jié)果

研究過(guò)程中除了兩例孕婦由于無(wú)法耐受分娩疼痛，以社會(huì)因素實(shí)施剖宮產(chǎn)導(dǎo)致研究病例脫落以外，所有受試者均證實(shí)用藥后有良好的催產(chǎn)作用。其中68 例受試者僅服用單劑后出現(xiàn)有效宮縮，藥效明顯；20 例受試者4h 后服用第二劑后宮縮明顯增強(qiáng)。對(duì)照顯示對(duì)照組A 組，其催產(chǎn)功效明顯優(yōu)于觀察組B 組，總產(chǎn)程相差1.98h。服藥后兩組的初產(chǎn)婦總產(chǎn)程平均值分別為A 組8.07h 和B 組9.97h，經(jīng)產(chǎn)婦總產(chǎn)程平均值分別為A 組6.69h 和B 組8.63h。對(duì)照《婦產(chǎn)科學(xué)》（第2 版）正常分娩中所述的總產(chǎn)程，服用兩種藏藥后對(duì)初產(chǎn)婦作用明顯，A 組平均值總產(chǎn)程平均值有效縮短了4.8h，B 組平均值縮短了2.53h。對(duì)A、B 組的經(jīng)產(chǎn)婦總產(chǎn)程平均值無(wú)明顯差異，從而證明兩種藏藥均有促進(jìn)胎兒胎盤(pán)娩出的功能，驗(yàn)證了藏藥典籍中所述藥物機(jī)理。孕婦服用藏藥后未出現(xiàn)任何藥物不良反映，監(jiān)測(cè)產(chǎn)程時(shí)沒(méi)有出現(xiàn)強(qiáng)直性宮縮、宮頸裂傷、胎兒宮內(nèi)窘迫、產(chǎn)后大出血等危及母胎現(xiàn)象，證明兩種藏藥產(chǎn)前服用是安全有效的，其用藥時(shí)間可固定為第一產(chǎn)程孕婦出現(xiàn)規(guī)律宮縮后。其中表2 為觀察組和對(duì)照組的總產(chǎn)程和平均出血量，結(jié)果顯示總產(chǎn)程均值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（總產(chǎn)程F=9.963，P＜0.05）；出血量的對(duì)照平均出血量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=2.901，P＞0.05）。表3為兩組試驗(yàn)組和對(duì)照組的經(jīng)產(chǎn)婦和初產(chǎn)婦平均總產(chǎn)程時(shí)間，結(jié)果顯示對(duì)經(jīng)產(chǎn)婦和初產(chǎn)婦總產(chǎn)程的對(duì)比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=55.799,P＜0.01；χ2=55.618,P＜0.01）。表4 為兩組試驗(yàn)組和對(duì)照組的經(jīng)產(chǎn)婦和初產(chǎn)婦平均總產(chǎn)程時(shí)間χ2=81.639,P＜0.01,有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=40.168,P＜0.01,統(tǒng)計(jì)學(xué)意義）。

表2 兩種藏藥對(duì)照觀察足月分娩總產(chǎn)程均值和出血量情況

表3 兩種藥物分別對(duì)經(jīng)產(chǎn)婦和初產(chǎn)婦總產(chǎn)程的對(duì)比

表4 兩種藥物對(duì)經(jīng)產(chǎn)婦和初產(chǎn)婦總產(chǎn)程的對(duì)比

3 討論

《四部醫(yī)典》中顯示婦女足月后可因下瀉隆紊亂導(dǎo)致氣滯而不能發(fā)動(dòng)有效宮縮，典籍中提到：“眾生身體有四源形成，疾病由四源引發(fā)，藥物性能由四源決定，身、病、藥與四源有關(guān)系”等，富有“四源學(xué)說(shuō)”的藏藥正符合人體與疾病的需求。本次兩種藏藥純屬綠色合成，尤其對(duì)氣滯型孕婦及胎兒安全有效。藏醫(yī)藥典中詳細(xì)記載了運(yùn)用十一味能消丸是始于公元14 世紀(jì)［5］，民間將其譽(yù)為“吉素日布”（催產(chǎn)丸），深受青藏高原婦女的青睞。婦女在自然分娩時(shí)產(chǎn)程漫長(zhǎng)容易使孕婦感到疲乏、焦慮、睡眠減少、消耗體力、精神緊張、水電解質(zhì)紊亂等，并且可能因?yàn)樘弁炊艞夑幍婪置滢D(zhuǎn)為剖宮產(chǎn)。剖宮產(chǎn)并不完全有利于母胎，可發(fā)生各種并發(fā)癥。分娩時(shí)總產(chǎn)程的延長(zhǎng)容易引起胎盤(pán)和胎兒循環(huán)障礙導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窘迫，使胎頭臍帶受壓過(guò)久手術(shù)助產(chǎn)增加，易導(dǎo)致新生兒窒息、產(chǎn)傷、顱內(nèi)出血及吸入性肺炎［6］。妊娠晚期引產(chǎn)主要是為了使胎兒及早脫離不良的宮內(nèi)環(huán)境，是消除或緩解孕婦合并癥及并發(fā)癥的一種措施，是處理高危妊娠最常用的手段。近年來(lái)越來(lái)越多的流行病學(xué)、臨床及動(dòng)物研究均證實(shí)，生命早期（胚胎、胎兒、嬰兒期）環(huán)境對(duì)其成年后的健康和疾病有重要影響。2000 年的DOHaD 假說(shuō)，其理念認(rèn)為心血管疾病、糖尿病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、癌癥等成年慢性非傳染性疾病的病因并不局限于多基因遺傳和成年生活方式的選擇，胎兒宮內(nèi)環(huán)境可能對(duì)這些慢性疾病產(chǎn)生了影響。產(chǎn)程中正確處理是對(duì)減少手術(shù)干預(yù)，促進(jìn)安全分娩至關(guān)重要［7］。胎兒的成熟和子宮功能發(fā)生相應(yīng)改變后，臨產(chǎn)開(kāi)始的重要指標(biāo)為有規(guī)律且逐漸增強(qiáng)的子宮收縮，持續(xù)時(shí)間30s 及以上，間歇5～6min，同時(shí)伴隨進(jìn)行性宮頸管消失、宮口擴(kuò)張及胎先露部下降。用鎮(zhèn)靜劑后不能抑制臨產(chǎn)。而近年來(lái)臨床發(fā)現(xiàn)足月孕婦臨產(chǎn)后宮口開(kāi)大3cm 仍不能發(fā)動(dòng)有效宮縮，導(dǎo)致產(chǎn)程延長(zhǎng)增加剖宮產(chǎn)率和感染率。Magann等研究13868 例陰道分娩，發(fā)現(xiàn)初產(chǎn)婦第一產(chǎn)程潛伏期＞20h，經(jīng)產(chǎn)婦＞14h，產(chǎn)后出血的風(fēng)險(xiǎn)增加1.6 倍。第三產(chǎn)程大于30min，可使產(chǎn)后出血率增加6.2 倍［8］。有較多的證據(jù)表明了第三產(chǎn)程延長(zhǎng)將會(huì)增加產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的風(fēng)險(xiǎn)。產(chǎn)程的積極處理可以降低40%～50%的產(chǎn)后出血率［9］，同時(shí)可以減少輸注血液制品的需要，產(chǎn)后出血是一種產(chǎn)科最常見(jiàn)的并發(fā)癥，也是孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一。為了確保產(chǎn)婦的生命安全，降低孕產(chǎn)婦的死亡率是所有婦產(chǎn)科工作者的努力方向。我國(guó)近年來(lái)已經(jīng)不斷涌現(xiàn)干預(yù)產(chǎn)后出血的新藥物和新技術(shù)。而米索類(lèi)藥物即用于催產(chǎn)又可用于治療產(chǎn)后出血，米索前列醇片的優(yōu)勢(shì)為價(jià)格便宜而獲得患者的青睞。該藥品每片劑量為0.2mg,臨床用于孕41 周后的引產(chǎn)劑量為25ug，可若劑量過(guò)多而藥性過(guò)強(qiáng)，則容易引發(fā)孕婦強(qiáng)直性宮縮導(dǎo)致胎盤(pán)早剝、胎兒宮內(nèi)窘迫等危及母兒現(xiàn)象，而劑量過(guò)少則不能夠起到引產(chǎn)的作用，需重復(fù)經(jīng)陰道用藥，這樣容易導(dǎo)致下生殖道上行感染。通過(guò)數(shù)據(jù)分析對(duì)照后兩種藏藥均有催產(chǎn)功效總產(chǎn)程F=9.963，P＜0.05 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，顯示口服藏藥十一味能消丸后總產(chǎn)程明顯短于服用西切朱巴丸的總產(chǎn)程，通過(guò)本次研究充分證實(shí)了兩種藏藥的藥效以及產(chǎn)程中對(duì)孕婦和胎兒的安全性。因此，十一味能消丸值得在臨床中廣泛應(yīng)用。