夏 菲

青島科技大學(xué)，山東 青島 266071

由于醫(yī)療損害責(zé)任糾紛對(duì)醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)和相關(guān)的法律部門(mén)的知識(shí)水平的要求，以及對(duì)于病歷資料等證據(jù)的取得的難易程度，患方在維護(hù)自身的合理權(quán)益時(shí)一直面臨著一定的障礙。為了平衡患方和醫(yī)方的利益，我國(guó)法律和相關(guān)法規(guī)在證據(jù)的取得和舉證責(zé)任方面做了許多與侵權(quán)的一般規(guī)則不同的規(guī)定。在一般侵權(quán)案件中，采取的是過(guò)錯(cuò)責(zé)任和“誰(shuí)主張誰(shuí)舉證”的原則，即以行為人主觀上的過(guò)錯(cuò)為承擔(dān)民事責(zé)任的基本條件，行為人僅在有過(guò)錯(cuò)的情況下，才承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。在醫(yī)療損害責(zé)任糾紛中，如果按照侵權(quán)責(zé)任的一般規(guī)則，應(yīng)當(dāng)由患方對(duì)醫(yī)方的過(guò)錯(cuò)及因果等侵權(quán)責(zé)任構(gòu)成要件承擔(dān)舉證責(zé)任，如果患方不能證明，則其請(qǐng)求不能得到法院的支持。在此種情形下，由于患方和醫(yī)方天然的信息差和醫(yī)學(xué)較強(qiáng)的專(zhuān)業(yè)壁壘，難以實(shí)質(zhì)上保護(hù)患方的合法權(quán)益。因此，為了平衡患方與醫(yī)方的訴訟地位，既不產(chǎn)生患方由于專(zhuān)業(yè)知識(shí)技能的缺乏難以維權(quán)的后果，又不能使得患方維權(quán)過(guò)度導(dǎo)致醫(yī)方為了規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)采取過(guò)度醫(yī)療等方法影響實(shí)際診療操作的選擇，法律、法規(guī)和有關(guān)的司法解釋中采取了專(zhuān)門(mén)的規(guī)定，在一些情形下對(duì)醫(yī)方過(guò)錯(cuò)的證明采取了舉證責(zé)任倒置的規(guī)定，一定程度上平衡了患方和醫(yī)方的訴訟地位。但是，目前法律法規(guī)只規(guī)定了醫(yī)方過(guò)錯(cuò)的推定，對(duì)于醫(yī)方的診療行為和損害后果之間的因果關(guān)系依舊適用一般侵權(quán)舉證規(guī)則的“誰(shuí)主張誰(shuí)舉證”原則，患者依舊處于事實(shí)上的舉證弱勢(shì)地位，在實(shí)務(wù)中產(chǎn)生了很多亟待解決的問(wèn)題。

本文選取了高某某等訴H省H縣J鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療損害責(zé)任糾紛這一案例，本案中由于患方拒絕尸檢，在沒(méi)有司法鑒定意見(jiàn)書(shū)的情況下獨(dú)立對(duì)因果關(guān)系和過(guò)錯(cuò)承擔(dān)全部的證明責(zé)任，具有一定的典型性和代表性。以下通過(guò)本案，簡(jiǎn)要分析醫(yī)療損害責(zé)任糾紛的舉證責(zé)任分配的制度發(fā)展和實(shí)踐思考。

一、案情簡(jiǎn)介

2021年2月7日晚，高某來(lái)、李某之女高某婷在家中洗澡時(shí)因煤氣中毒昏迷，家人發(fā)現(xiàn)后立即撥打120急救電話。隨后，H縣J鎮(zhèn)衛(wèi)生院（以下簡(jiǎn)稱(chēng)衛(wèi)生院）派張某醫(yī)生趕到高某來(lái)、李某住處，張某到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)時(shí)未攜帶急救設(shè)備，進(jìn)行了初步診斷：觀察瞳孔、脈搏，便立即將高某婷送往衛(wèi)生院搶救，當(dāng)日晚上10時(shí)28分醫(yī)生宣告高某婷搶救無(wú)效死亡。張某無(wú)行醫(yī)資格。原告高某婷的母親李某認(rèn)為，張某醫(yī)生到場(chǎng)未在現(xiàn)場(chǎng)采取任何急救措施，便立即將高某婷抬上救護(hù)車(chē)送往衛(wèi)生院搶救，當(dāng)日晚上10時(shí)28分經(jīng)搶救無(wú)效宣告死亡。張某無(wú)行醫(yī)資格，且到現(xiàn)場(chǎng)后無(wú)相應(yīng)急救器材。衛(wèi)生院在接到急救請(qǐng)求后，派遣無(wú)行醫(yī)資格的醫(yī)生及無(wú)專(zhuān)業(yè)急救設(shè)備的車(chē)輛前往進(jìn)行急救，是造成高某婷死亡的根本原因，應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。被告衛(wèi)生院認(rèn)為，高某婷死亡原因不明及死亡時(shí)間不確定，高某來(lái)、李某在高某婷死亡后拒絕尸檢，無(wú)法確定高某婷的真正死因及死亡時(shí)間；無(wú)證據(jù)證明衛(wèi)生院的醫(yī)療行為與高某婷的死亡有因果關(guān)系；無(wú)證據(jù)證明衛(wèi)生院的醫(yī)療行為存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)。在此情況下，高某來(lái)、李某將衛(wèi)生院訴至法院。一審法院認(rèn)為，高某來(lái)、李某負(fù)有證明衛(wèi)生院的急救醫(yī)療行為存在過(guò)錯(cuò)，及過(guò)錯(cuò)行為與損害后果之間存在因果關(guān)系的舉證責(zé)任。高某來(lái)、李某拒絕進(jìn)行尸檢，導(dǎo)致無(wú)法確定衛(wèi)生院的急救醫(yī)療行為過(guò)錯(cuò)大小，及過(guò)錯(cuò)行為與損害后果之間因果關(guān)系原因力大小，故高某來(lái)、李某應(yīng)對(duì)損害后果承擔(dān)舉證不能的大部分法律后果，酌定高某來(lái)、李某與衛(wèi)生院按7.5∶2.5的比例承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。高某來(lái)、李某與衛(wèi)生院均上訴，二審法院認(rèn)為，一審判決認(rèn)定事實(shí)清楚，實(shí)體處理恰當(dāng)，應(yīng)予維持。

本案中，法院認(rèn)定的事實(shí)是：被告衛(wèi)生院跟隨救護(hù)車(chē)出診的醫(yī)務(wù)人員張某無(wú)醫(yī)師執(zhí)業(yè)證、急救車(chē)上未配備相應(yīng)的急救設(shè)施、張某在到達(dá)后未帶急救器材進(jìn)行施救以及原告拒絕尸檢。但是，以上事實(shí)不足以直接認(rèn)定被告承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。根據(jù)《民法典》的有關(guān)規(guī)定，承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任需要被告的過(guò)錯(cuò)行為和原告的損害后果具有法律上的因果關(guān)系。在醫(yī)療損害責(zé)任糾紛類(lèi)案件中，由于醫(yī)療活動(dòng)的專(zhuān)業(yè)性和技術(shù)性，患者的舉證條件處于明顯的劣勢(shì)地位，因此最高人民法院在2020年修正的《最高人民法院關(guān)于審理醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件適用法律若干問(wèn)題的解釋》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《醫(yī)療損害司法解釋》）第四條明文規(guī)定患者在無(wú)法提交醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員有過(guò)錯(cuò)、診療行為與損害后果因果關(guān)系的證據(jù)的情形下，可以依法提出醫(yī)療損害鑒定申請(qǐng)，人民法院應(yīng)予準(zhǔn)許。根據(jù)上述條款，患者在難以獲得證據(jù)的時(shí)候，可以依法申請(qǐng)醫(yī)療損害鑒定，以降低患者舉證難度，平衡醫(yī)患的訴訟地位。因此，在很多醫(yī)療損害糾紛的案例中，患者舉證主要依靠申請(qǐng)司法鑒定來(lái)實(shí)現(xiàn)，而本案中由于患方拒絕尸檢，對(duì)患者的舉證能力和法官依據(jù)證明責(zé)任分配規(guī)則裁判提出了不小的挑戰(zhàn)。

二、案例分析

本案中，患方證明了衛(wèi)生院急救醫(yī)生無(wú)行醫(yī)資格和車(chē)輛無(wú)專(zhuān)業(yè)急救設(shè)備并且拒絕尸檢，一審酌定患方與醫(yī)方按照7.5∶2.5的比例承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任，二審維持原判。本案是一起典型的醫(yī)療損害責(zé)任糾紛，具有很強(qiáng)的代表性，綜合分析具有以下特點(diǎn)：

（一）患方證明了醫(yī)方存在過(guò)錯(cuò)

《民法典》第一千二百二十二條規(guī)定了醫(yī)療機(jī)構(gòu)過(guò)錯(cuò)推定的情形，醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定時(shí)，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)在對(duì)患者的診療活動(dòng)中有過(guò)錯(cuò)。本案中，法院認(rèn)定的事實(shí)包括衛(wèi)生院急救醫(yī)生無(wú)行醫(yī)資格和車(chē)輛無(wú)專(zhuān)業(yè)急救設(shè)備，且張某在到達(dá)后未帶急救器材進(jìn)行施救，違反了院前急救的診療規(guī)范［1］，可以推定醫(yī)方有過(guò)錯(cuò)。

（二）患方未能證明因果關(guān)系要件

在醫(yī)療損害責(zé)任糾紛中，需要證明醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療行為與患者的損害后果之間具有因果關(guān)系。鑒于醫(yī)療侵權(quán)訴訟的因果關(guān)系證明需要相應(yīng)的醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)知識(shí)，實(shí)務(wù)中一般通過(guò)醫(yī)療損害司法鑒定的方式確定因果關(guān)系與原因力大小。本案中患方拒絕尸檢且未申請(qǐng)司法鑒定，從醫(yī)療侵權(quán)的責(zé)任證明要件的角度，患方需要在沒(méi)有司法鑒定意見(jiàn)書(shū)的情況下，針對(duì)醫(yī)方的過(guò)錯(cuò)及診療行為與損害后果之間的因果關(guān)系進(jìn)行舉證。即患方需要證明醫(yī)方的救治行為存在過(guò)錯(cuò)，并且該過(guò)錯(cuò)與患者最終的死亡結(jié)果具有法律上的因果關(guān)系。

本案中，患方舉證證明了被告衛(wèi)生院跟隨救護(hù)車(chē)出診的醫(yī)務(wù)人員張某無(wú)醫(yī)師執(zhí)業(yè)證、急救車(chē)上未配備相應(yīng)的急救設(shè)施、張某在到達(dá)后未帶急救器材進(jìn)行施救等事實(shí)，并經(jīng)法院認(rèn)定，但以上事實(shí)在本案中只能證明醫(yī)方在救治行為中具有過(guò)錯(cuò)。若患者死亡時(shí)間在醫(yī)方救治之前，則醫(yī)方即使存在過(guò)錯(cuò)，其過(guò)錯(cuò)與患者的死亡結(jié)果無(wú)因果關(guān)系。因此，患者的死亡原因和死亡時(shí)間的確定，在本案的侵權(quán)要件的舉證中具有相當(dāng)重要的作用。由于患者拒絕尸檢，事實(shí)上造成了對(duì)患者死亡原因和死亡時(shí)間的舉證不能，即患方不能證明醫(yī)方的救治行為和患者的死亡后果具有因果關(guān)系，更無(wú)從證明原因力大小。

（三）法官依據(jù)證明責(zé)任分配規(guī)則酌定責(zé)任承擔(dān)比例

根據(jù)《民事訴訟法》第六十四條第一款以及《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《證據(jù)規(guī)定》）第二條之規(guī)定，當(dāng)事人對(duì)自己提出的主張，有責(zé)任提供證據(jù)。沒(méi)有證據(jù)或者證據(jù)不足以證明當(dāng)事人的事實(shí)主張的，由負(fù)有舉證責(zé)任的當(dāng)事人承擔(dān)不利后果。我國(guó)醫(yī)療損害責(zé)任糾紛的舉證責(zé)任分配規(guī)則除醫(yī)方過(guò)錯(cuò)推定的幾種情形外，實(shí)行“誰(shuí)主張，誰(shuí)舉證”的原則，提出主張的一方如果不能舉證證明，則應(yīng)當(dāng)承擔(dān)舉證不能的不利法律后果，即其請(qǐng)求不能得到法院的支持。在本案中，由于患方拒絕尸檢，導(dǎo)致無(wú)法確定醫(yī)方的急救醫(yī)療行為過(guò)錯(cuò)大小，及過(guò)錯(cuò)行為與損害后果之間因果關(guān)系及原因力大小，故患方應(yīng)承擔(dān)舉證不能的法律責(zé)任，即法院應(yīng)當(dāng)駁回患方的訴訟請(qǐng)求。

本案中，法官雖然認(rèn)定了無(wú)法確定衛(wèi)生院的急救醫(yī)療行為過(guò)錯(cuò)大小，及過(guò)錯(cuò)行為與損害后果之間因果關(guān)系原因力大小，但是，法官酌定患方承擔(dān)舉證不能的大部分法律后果，醫(yī)方承擔(dān)小部分后果，酌定患方與醫(yī)方按照7.5∶2.5的比例承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。二審維持原判。

三、案例思考：不同的舉證規(guī)則特點(diǎn)及其適用選擇

證明責(zé)任最早源于羅馬法，其表現(xiàn)形式主要為，提出主張的一方當(dāng)事人在未能舉證證明自己的主張，難以辨別事實(shí)真?zhèn)蔚那闆r下，往往會(huì)承擔(dān)不利的法律后果。理論界關(guān)于醫(yī)療過(guò)錯(cuò)歸責(zé)原則主要有三種分類(lèi)，包括過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則、無(wú)過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則和過(guò)錯(cuò)推定原則。過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則是以行為人主觀上的過(guò)錯(cuò)為依據(jù)，作為認(rèn)定承擔(dān)民事責(zé)任的基本條件的認(rèn)定責(zé)任的準(zhǔn)則；無(wú)過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則是在有法律明確規(guī)定的前提下，與造成損害有關(guān)的人雖然沒(méi)有過(guò)錯(cuò)，也要承擔(dān)民事責(zé)任；過(guò)錯(cuò)推定原則屬于過(guò)錯(cuò)原則，其特殊性在于舉證責(zé)任的分配，若加害人不能證明其無(wú)過(guò)錯(cuò)則需承擔(dān)民事責(zé)任。不同的舉證規(guī)則具有不同的特性，給雙方當(dāng)事人的訴訟地位帶來(lái)不同的影響，以下對(duì)三種舉證規(guī)則分別闡述：

（一）“誰(shuí)主張誰(shuí)舉證”原則

“誰(shuí)主張誰(shuí)舉證”是侵權(quán)責(zé)任的一般舉證原則，指當(dāng)事人對(duì)自己提出的主張，有責(zé)任提供證據(jù)加以證明，如果不能證明則承擔(dān)不利的法律后果。在2002年4月《證據(jù)規(guī)定》實(shí)施以前，醫(yī)療損害責(zé)任糾紛按照原《民法通則》中侵權(quán)責(zé)任的有關(guān)規(guī)定，采用過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則，因此由患者一方承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任要件的全部舉證責(zé)任。

由于醫(yī)療損害責(zé)任糾紛的證據(jù)主要是病歷資料和鑒定意見(jiàn)書(shū)，病歷資料包括住院病歷、門(mén)診病歷、檢驗(yàn)報(bào)告、影像檢查資料等主要由醫(yī)方占有，加之醫(yī)療損害責(zé)任糾紛中，要證明診療行為違反診療護(hù)理規(guī)范需要相應(yīng)的醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)知識(shí)，由患者承擔(dān)全部舉證責(zé)任事實(shí)上超出了其舉證能力，這種“一刀切”式的舉證責(zé)任分配過(guò)于苛刻，難以有效保護(hù)患方的合法權(quán)益。

（二）舉證責(zé)任倒置規(guī)則

考慮到患方處于舉證能力的相對(duì)弱勢(shì)的地位，2002年4月最高人民法院發(fā)布了《證據(jù)規(guī)定》，將醫(yī)療侵權(quán)糾紛的舉證責(zé)任予以專(zhuān)門(mén)性規(guī)定，對(duì)醫(yī)療過(guò)錯(cuò)和因果關(guān)系的證明責(zé)任均轉(zhuǎn)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)一方承擔(dān)，即醫(yī)療機(jī)構(gòu)須對(duì)證明醫(yī)療行為不存在過(guò)錯(cuò)，及醫(yī)療行為與損害后果之間不存在因果關(guān)系承擔(dān)舉證責(zé)任，將原本屬于患方的舉證責(zé)任分配給醫(yī)方，近乎逆轉(zhuǎn)了醫(yī)患雙方的訴訟地位，看似減輕了患者的舉證責(zé)任，極大地保護(hù)了患者一方的利益。然而實(shí)務(wù)中發(fā)現(xiàn)，舉證責(zé)任倒置會(huì)帶來(lái)很多問(wèn)題：首先，采用過(guò)錯(cuò)推定的方式大大降低了患者維權(quán)的難度和成本，由此降低了醫(yī)療訴訟的啟動(dòng)門(mén)檻，患方更加愿意提起醫(yī)療侵權(quán)訴訟，醫(yī)方處于相對(duì)弱勢(shì)的地位，進(jìn)一步加劇了醫(yī)患矛盾；其次，受到當(dāng)下診療水平的局限，醫(yī)療活動(dòng)事實(shí)上屬于高風(fēng)險(xiǎn)的行為，如果一味認(rèn)為醫(yī)方是強(qiáng)勢(shì)方從而加重醫(yī)方的證明責(zé)任，醫(yī)方為了降低風(fēng)險(xiǎn)必然會(huì)改變醫(yī)療行為，例如更傾向于選擇保守的治療方式，產(chǎn)生過(guò)度醫(yī)療、防衛(wèi)性醫(yī)療等一系列后果，增長(zhǎng)的成本最終將由患者承擔(dān)［2］。

（三）《民法典》和《醫(yī)療損害司法解釋》的規(guī)定

醫(yī)方從事醫(yī)療醫(yī)學(xué)活動(dòng)需要較高的專(zhuān)業(yè)技術(shù)水平，對(duì)本專(zhuān)業(yè)的了解程度遠(yuǎn)高于患者，患者由于缺乏醫(yī)療專(zhuān)業(yè)知識(shí)，且在醫(yī)療過(guò)程中存在醫(yī)患雙方天然的信息差，取得證據(jù)的手段非常有限。舉證責(zé)任倒置雖然看似加強(qiáng)了患方的訴訟能力，事實(shí)上加劇了醫(yī)患矛盾。最高人民法院在2017年發(fā)布、2020年修正的《醫(yī)療損害司法解釋》規(guī)定了患者負(fù)有一定的舉證證明責(zé)任，但考慮到患者證明能力的局限性，患者可以依法提出醫(yī)療損害鑒定申請(qǐng)。通過(guò)鑒定申請(qǐng)?zhí)娲挤脚e證能力的不足，減輕了患方的證明壓力，在一定程度上平衡了醫(yī)患的訴訟地位［3］。但是，從上文案例可以看出患方的舉證對(duì)于司法鑒定的依賴(lài)性?；挤揭C明醫(yī)方存在過(guò)錯(cuò)且診療行為與損害后果存在因果關(guān)系，在拒絕司法鑒定的情形下幾乎不能實(shí)現(xiàn)［4］。本案中法院酌定判處的責(zé)任承擔(dān)比例，未嘗不能看作對(duì)于醫(yī)方與患方不平等的訴訟地位，通過(guò)行使自由裁量權(quán)而達(dá)成的一種平衡。

四、結(jié)語(yǔ)

如何在醫(yī)療損害責(zé)任糾紛中公平分配醫(yī)患雙方當(dāng)事人的責(zé)任，如何降低對(duì)司法鑒定的依賴(lài)性，法官對(duì)醫(yī)方是否存在過(guò)失以及該過(guò)失與患方損害結(jié)果是否存在因果關(guān)系如何形成自由心證，都是亟待解決的實(shí)務(wù)問(wèn)題。有學(xué)者提出一些舉證責(zé)任分配的具體適用構(gòu)想，例如構(gòu)建“舉證責(zé)任緩和制度”以及“過(guò)錯(cuò)大概推定原則”等很多新思路與新對(duì)策，值得我們研究與思考，通過(guò)公平分配醫(yī)患雙方的舉證責(zé)任，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，為化解醫(yī)療糾紛做出應(yīng)有的貢獻(xiàn)。