小兒川崎病合并冠狀動脈損傷的因素及診治體會

魏萊 袁紅梅 陶靖

【摘要】 目的：分析小兒川崎?。↘D）合并冠狀動脈損傷（CAL）的臨床特征，為小兒川崎病合并冠狀動脈損傷的治療提供證據(jù)支持。方法：回顧性分析筆者所在醫(yī)院2012年1月-2015年12月102例KD患兒的臨床資料及出院后的隨訪情況。根據(jù)有無CAL將患兒分為兩組，比較臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、治療及隨訪結(jié)果等。結(jié)果：102例患兒中冠狀動脈正常者（nCAL組）70例（68.6%），CAL（CAL組）32例（31.4%）。CAL組患兒血小板計數(shù)、心肌酶譜等值明顯高于nCAL組（P<0.05）；所有患兒均接受大劑量靜脈用免疫球蛋白（IVIG）治療，其中10例（9.8%）對IVIG治療無反應(yīng)，接受了第2次IVIG和（或）激素治療。結(jié)論：臨床上對疑似KD的患者，應(yīng)盡早完善超聲心動圖、心肌酶譜等檢查，減少漏診及誤診，及時予IVIG治療降低合并冠狀動脈病變的發(fā)生率，并進(jìn)行長期隨訪。

【關(guān)鍵詞】 川崎?。?冠狀動脈病變； 診治體會

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.25.084 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 B 文章編號 1674-6805（2018）25-0-03

川崎?。↘D）是一種以發(fā)熱為主要特征的急性自限性血管炎，病變主要累及全身中、小血管，包括冠狀動脈，可引起冠狀動脈擴張及冠狀動脈瘤形成。發(fā)病原因至今未明，目前認(rèn)為它與一個或多個至今仍不清楚的感染因素誘發(fā)遺傳易感個體強烈的炎性宿主反應(yīng)有關(guān)[1-2]。本病好發(fā)于5歲以下兒童[3]。近年來KD的發(fā)病率逐漸增高，其主要并發(fā)癥為冠狀動脈損傷（CAL），這也是KD致死的主要原因。由于KD無特異性實驗室檢查指標(biāo)而容易被漏診、誤診，錯過最佳使用丙種球蛋白治療時機，導(dǎo)致冠狀動脈損傷的發(fā)生率增加。如何早期確診KD，防治 CAL并發(fā)癥受到臨床醫(yī)師廣泛關(guān)注。本研究通過對KD患兒臨床資料進(jìn)行回顧性分析，以期為早期發(fā)現(xiàn)KD冠狀動脈損害并給予及時治療提供證據(jù)支持，提高患兒的生存率和生活質(zhì)量，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取筆者所在醫(yī)院2012年1月-2015年12月收治的102例KD患者為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：所有入選病例KD診斷依據(jù)川崎病診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2004年美國心臟病協(xié)會（AHA）診療指南[4]：發(fā)熱時間大于5 d加4條以上其他主要臨床特征（包括四肢末梢的變化，多型性皮疹，雙側(cè)球結(jié)膜充血，口唇及口腔改變，急性非化膿性淋巴結(jié)腫大），診斷為KD。發(fā)熱4 d以上但具備4條以上臨床表現(xiàn)者也可診斷；不明原因的發(fā)熱≥5 d，具有2～3條其他主要臨床特點，并且伴有冠狀動脈病變（CAL），診斷為不完全KD。KD冠狀動脈病變診斷標(biāo)準(zhǔn)符合中華醫(yī)學(xué)會2012年《川崎病冠狀動脈病變的臨床處理建議》[5]：（1）小于5歲兒童冠狀動脈主干直徑>3 mm，5歲及5歲以上兒童>4 mm；或（2）冠狀動脈局部內(nèi)徑較鄰近處明顯擴大（≥1.5倍）；或（3）冠狀動脈內(nèi)徑z值≥2.0。擴張的冠狀動脈內(nèi)有血栓形成或內(nèi)膜增厚，可產(chǎn)生狹窄甚至閉塞。排除標(biāo)準(zhǔn)：麻疹、其他病毒感染（如腺病毒，腸道病毒）、細(xì)菌感染、猩紅熱、惡性血液病、滲出性多形性紅斑、幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎全身型、敗血癥及猩紅熱等發(fā)熱皮疹性疾病及CAL中需經(jīng)冠狀動脈造影診斷的臨床分級Ⅴ級。KD冠狀動脈病變嚴(yán)重程度臨床分級，Ⅰ級：任何時期冠狀動脈均無擴張；Ⅱ級：急性期冠狀動脈有輕度擴張，在病程30 d內(nèi)恢復(fù)正常；Ⅲ級：出現(xiàn)冠狀動脈單個小至中型冠狀動脈瘤；Ⅳ級：出現(xiàn)巨大冠狀動脈瘤，或1支冠狀動脈內(nèi)多個動脈瘤，但無狹窄；V級冠狀動脈造影顯示有狹窄或閉塞，伴有或不伴有心肌缺血[5]。根據(jù)是否發(fā)生CAL分為CAL組（32例）與nCAL組（70例）。

1.2 方法

比較兩組患兒性別、年齡等臨床資料，以及臨床表現(xiàn)、實驗室檢查及超聲心動圖檢查情況、發(fā)病后靜脈用免疫球蛋白（IVIG）治療時機、患兒對IVIG初始治療反應(yīng)性及治療后的效果。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

102例患兒中冠狀動脈正常者（nCAL組）70例（68.6%），CAL（CAL組）32例（31.4%）。兩組患兒的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2 臨床表現(xiàn)

發(fā)熱是該病早期最明顯的癥狀，102例患兒均表現(xiàn)為發(fā)熱。皮疹表現(xiàn)為多形性，部分患兒未出現(xiàn)。結(jié)合膜充血為雙側(cè)球結(jié)合膜干性充血，未見膿性分泌物?？谇火つじ淖儽憩F(xiàn)為口唇皺裂、干紅、出血或結(jié)痂。四肢末梢改變表現(xiàn)為硬性水腫，3歲及以下大多數(shù)患兒伴有肛周皮膚發(fā)紅、脫皮。淋巴結(jié)腫大多出現(xiàn)在頸部或頜下淋巴結(jié)，均變現(xiàn)為急性非化膿性。nCAL組發(fā)熱時間較CAL組短。此外，患者還可能有皮疹、球結(jié)膜充血等其他臨床表現(xiàn)，見表2。

2.3 輔助檢查

CAL組患兒CRP、PLT、ERS及心肌酶譜指標(biāo)均高于nCAL組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。102例患者超聲心動圖檢查，32例顯示存在冠狀動脈病變，見表4。

2.4 治療方法及結(jié)果

102例患兒均在確診或懷疑為KD時口服阿司匹林3 mg/（kg·d），同時靜脈滴注IVIG 2 g/kg，連續(xù)5 d，其中IVIG使用時機≤10 d nCAL組51例（72.86%），CAL組20例（62.5%）；IVIG使用時機>10 d nCAL組19例（27.14%），CAL組12例（37.5%）。102例中，對靜脈滴注IVIG無反應(yīng)的10例（9.8%）患兒接受了第2次IVIG或糖皮質(zhì)激素的治療。對有巨大動脈瘤的4例（3.9%）患兒給予阿司匹林抗血小板聯(lián)合華法林抗凝治療，以降低血栓形成風(fēng)險。

2.5 隨訪及預(yù)后

在對32例川崎病冠狀動脈損害患兒的2年隨訪期間，CALⅠ級5例、Ⅱ級15例患兒基本恢復(fù)，恢復(fù)率均為100%，其中在半年以內(nèi)恢復(fù)的有15例（Ⅰ級5例，Ⅱ級10例），CALⅡ級在半年至1年恢復(fù)的5例。CALⅢ級8例患兒在1年以內(nèi)恢復(fù)的有2例，在1～2年恢復(fù)的有4例，另2例好轉(zhuǎn)。CALⅣ級的4例患兒有1例失訪，剩余3例均未恢復(fù)或好轉(zhuǎn)。

3 討論

KD目前已成為兒童時期最常見的獲得性心血管疾病的病因之一，迄今為止診斷仍然是排除性診斷，急性期的治療仍需憑借經(jīng)驗，無法預(yù)防。文獻(xiàn)[6-7]報道，CAL患兒與冠狀動脈正?；純合啾?，年齡<5歲、熱程≥10 d、≥10 d開始應(yīng)用IVIG治療、IVIG治療無反應(yīng)，血小板計數(shù)明顯增高等是KD并發(fā)CAL的獨立危險因素。本組研究中，CAL男性患兒多于女性，年齡≤5歲，CAL組患兒發(fā)熱時間長于nCAL組，實驗室檢查結(jié)果顯示，CAL組患者CRP、PLT、ERS及心肌酶譜指標(biāo)均顯著高于nCAL組，與文獻(xiàn)[8]報道的基本一致。

KD并發(fā)CAL急性期處于血管炎性狀態(tài)，多伴有血小板升高，臨床資料顯示，大部分川崎病CAL患兒在前三個月易發(fā)生血栓及心肌梗死，有學(xué)者建議在患者發(fā)熱前10 d內(nèi)給予IVIG治療[9]。目前已公認(rèn)KD患者早期大劑量IVIG可以降低CAL發(fā)生風(fēng)險，20%～25%未經(jīng)治療的KD患兒將出現(xiàn)冠狀動脈并發(fā)癥，在發(fā)病10 d 內(nèi)接受IVIG治療的患者中此比例下降到2%～4%[10-11]。盡管IVIG的大量應(yīng)用，但仍有相當(dāng)部分患者發(fā)生CAL，文獻(xiàn)[8]報道，10%～15%的nCAL患兒對IVIG初始治療無反應(yīng)，這也許是IVIG治療后仍發(fā)生CAL的原因之一。Meta分析顯示，使用糖皮質(zhì)激素可以顯著降低KD患者冠狀動脈病變的發(fā)生率，但類似研究相對較少[12]。本組研究顯示，IVIG使用時機≤10 d nCAL組51例（72.86%），CAL組20例（62.5%）；IVIG使用時機>10 d nCAL組19例（27.14%），CAL組12例（37.5%）；可見IVIG治療時機越晚，并發(fā)CAL風(fēng)險越大。

冠狀動脈造影是診斷川崎病并發(fā)CAL最準(zhǔn)確的方法，但因其有創(chuàng)性，存在一定風(fēng)險，且費用較高，不適于小兒常規(guī)檢查。而超聲心動圖具有無創(chuàng)性，可重復(fù)性好，是目前早期診斷川崎病并發(fā)CAL的最佳方法[13]。KD并發(fā)CAL多在患病后3 d～1月內(nèi)出現(xiàn)，因此早期患兒進(jìn)行超聲心動圖篩查可以減少漏診，便于及時進(jìn)行治療。筆者所在醫(yī)院通過超聲心動圖檢查32例顯示存在冠狀動脈病變，根據(jù)分級標(biāo)準(zhǔn)，其中冠狀動脈無擴張5例（15.6%），冠狀動脈擴張15例（46.9%），冠狀動脈瘤樣病變8例（25.0%），冠狀動脈巨大瘤4例（12.5%）。

KD合并CAL患兒的預(yù)后取決于冠狀動脈病變的嚴(yán)重程度，內(nèi)膜增生或血栓性閉塞導(dǎo)致的缺血性心臟病是KD并發(fā)CAL遠(yuǎn)期死亡的主要原因，因此藥物治療的首要原則為：預(yù)防和抑制血栓形成；增加冠狀動脈血流；預(yù)防或緩解冠狀動脈痙攣；從而降低心臟工作負(fù)擔(dān)。藥物包括抗血小板、抗凝及溶栓。對KD并發(fā)CAL患者，應(yīng)持續(xù)服用小劑量抗血小板藥物直至冠狀動脈正常后3個月，對于巨大冠狀動脈瘤患兒建議聯(lián)合應(yīng)用抗血小板藥物和抗凝藥以預(yù)防血栓性梗阻[14]。本組資料中，經(jīng)過2年的隨訪，輕至中度CAL患者經(jīng)長期服用小劑量阿司匹林3～5 mg/（kg·d）后，所有患兒冠狀動脈恢復(fù)正常，巨大冠脈瘤患兒的預(yù)后較差，3例幾乎未恢復(fù)或好轉(zhuǎn)，1例失訪。

綜上所述，KD并發(fā)CAL具有獨立的危險因素，確診后具有較為成熟的治療方法，因此及早確診，減少漏診及誤診是當(dāng)前最需要解決的問題。無論KD還是不完全KD，宜盡早完善超聲心動圖、相關(guān)實驗室檢查，降低CAL的發(fā)生率。

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（收稿日期：2018-07-23）