孫建橋 趙凱樂 周 菲 張池金

帶狀皰疹(Herpes zoster,HZ)是由潛伏在脊髓后根神經(jīng)節(jié)或顱神經(jīng)節(jié)內(nèi)的水痘-帶狀皰疹病毒(Varicella-zoster virus,VZV)再次激活引起的皰疹性病毒感染性皮膚病[1]，是皮膚科多發(fā)病、常見病，中醫(yī)現(xiàn)稱之為“蛇串瘡”或“火帶瘡”，因其多發(fā)生于胸脅部、腰部，故明代醫(yī)籍《證治準(zhǔn)繩》又稱之為“纏腰火丹”。帶狀皰疹患者中有13%～47%會(huì)出現(xiàn)并發(fā)癥或后遺癥[2], 并發(fā)癥以神經(jīng)系統(tǒng)受累為主，最常見的并發(fā)癥為帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛，而運(yùn)動(dòng)神經(jīng)受累約占所有并發(fā)癥中的5%[3]，如面癱、Ramsay-Hunt綜合征或四肢節(jié)段性麻痹等，帶狀皰疹后假疝，又稱帶狀皰疹后節(jié)段性帶狀皰疹腹部運(yùn)動(dòng)神經(jīng)麻痹較為罕見，發(fā)生率約為0.17%，受損神經(jīng)多為T10～T12皮節(jié)[4]。

1 概述

帶狀皰疹后假疝又稱帶狀皰疹后節(jié)段性腹部運(yùn)動(dòng)神經(jīng)麻痹、帶狀皰疹后腹壁疝或腰疝及帶狀皰疹后腹壁膨出。被稱為假疝的原因是這種類型的單側(cè)腹壁膨出不是因?yàn)楦贡诮Y(jié)構(gòu)缺陷及腹腔腫物、積液引起的，而是因?yàn)閹畎捳钋址高\(yùn)動(dòng)神經(jīng)導(dǎo)致的肌肉麻痹。1886年，Broadbent報(bào)道了第1例由帶狀皰疹引起的腹部肌肉麻痹。節(jié)段性腹壁肌肉麻痹的癥狀通常在皮疹出現(xiàn)后 2～6 周內(nèi)出現(xiàn)[5]，部分患者伴有內(nèi)臟神經(jīng)的受累，受累神經(jīng)麻痹影響膈肌、泌尿系統(tǒng)和消化系統(tǒng)，導(dǎo)致尿潴留、膀胱炎、麻痹性結(jié)腸梗阻及便秘，其中最常見的為便秘[4，5]，存在腹部運(yùn)動(dòng)神經(jīng)麻痹的患者僅55% ～ 75%能在2～18個(gè)月內(nèi)完全康復(fù)[5]，預(yù)后較好，但也存在永遠(yuǎn)無(wú)法康復(fù)的病例。西醫(yī)現(xiàn)未有明確治療方法，一般采用與帶狀皰疹治療相似的抗病毒及營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療，文獻(xiàn)報(bào)道可加用復(fù)合維生素制劑及皮質(zhì)類固醇激素以抗炎治療幫助受損神經(jīng)盡快恢復(fù)；有報(bào)道采用 0.5% 利多卡因 3 ml 和曲安西龍 40 mg 進(jìn)行椎旁阻滯注射治療帶狀皰疹后神經(jīng)痛、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)受累導(dǎo)致的腹壁假疝、內(nèi)臟神經(jīng)受累導(dǎo)致的便秘和腹脹，注射 1 d 后皮膚疼痛消失，5 d后其余癥狀基本消失[6]。張池金主任醫(yī)師通過采用內(nèi)服中藥治療帶狀皰疹后假疝，可明顯改善患者癥狀，臨床效果顯著，現(xiàn)將典型醫(yī)案1則介紹如下。

2 典型醫(yī)案

患者男性，63歲。2021年11月6日初診。右側(cè)腰腹部疼痛2個(gè)月余出現(xiàn)腹部膨隆8 d?；颊?個(gè)月前因右側(cè)腰腹部簇狀紅斑水皰伴疼痛7 d就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，行腹部B超未見明顯異常，考慮為“帶狀皰疹、帶狀皰疹性神經(jīng)痛”，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)及抗病毒等對(duì)癥治療，經(jīng)治患者皮疹漸消，仍有皮膚疼痛等自覺癥狀。8 d前患者因大便干燥，用力努掙后出現(xiàn)腹部右側(cè)膨出，自覺脹滿不舒，故就診于天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院門診，現(xiàn)患者右側(cè)腰部及肋下可見簇狀褐斑，局部時(shí)刺痛，腹部右側(cè)膨出(就診時(shí)腹部束有壓力帶)，大便日行1次，納可，夜寐差，疼痛脹滿感嚴(yán)重，不能入睡。舌暗紅苔薄白，脈弦。診斷：帶狀皰疹腹部運(yùn)動(dòng)神經(jīng)麻痹。中醫(yī)診斷：蛇串瘡，辨證為氣滯血瘀證，治以理氣疏肝、涼血活血。方藥：柴胡 10 g,赤芍 15 g,丹參15 g,牡丹皮10 g,郁金10 g,珍珠母(先煎)20 g,香附10 g,鬼箭羽10 g,黃芪15 g,厚樸10 g,合歡皮15 g,生龍骨(先煎)20 g,首烏藤20 g,地骨皮 15 g,佛手10 g,桃仁 6 g,炙甘草10 g。共7劑，每日1劑，水煎服，早晚分服，囑皮損處保持清潔干燥，但避免過度頻繁清潔。囑節(jié)飲食，調(diào)情志，規(guī)律作息。2021年11月13日二診：腰腹部右側(cè)可見淡褐斑，疼痛較前改善，腹部右側(cè)脹滿不適改善，大便日行1次。納可，夜寐欠安，舌紅苔薄白，脈弦。前方去合歡皮，加柏子仁20 g,玄參15 g,生牡蠣(先煎)20 g。12月3日三診：腰腹部右側(cè)可見少量褐斑及色素沉著，疼痛較前改善，腹部右側(cè)膨隆緩解明顯，大便日行1次，夜寐安，納可，舌淡紅苔薄白，脈弦。去赤芍、地骨皮加炒萊菔子 10 g,白芍 15 g,雞血藤 20 g。12月11日四診：腰腹部右側(cè)可見少量褐斑及色素沉著，偶有疼痛，腹部膨隆已完全好轉(zhuǎn)，大便日行1次，夜寐欠安，納可，舌淡紅苔薄白，脈弦。去白芍，加桑寄生 15 g,杜仲 15 g。12月17日五診：腰腹部右側(cè)可見色素沉著，疼痛基本消失，腹部膨隆未見反復(fù)，大便日行1次，夜寐欠安，納可，舌淡紅苔薄白，脈弦。去雞血藤，加合歡皮 15 g,葛根 20 g。后患者繼服2周，疼痛及腹部膨隆脹滿均已消失，夜寐安，納可，二便調(diào)，遂停止治療。2個(gè)月后回訪癥狀未反復(fù)。

按語(yǔ)：帶狀皰疹的特征為沿單側(cè)周圍神經(jīng)分布的紅斑、水皰，常常伴有神經(jīng)痛，根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查顯示，其發(fā)病率有隨著年齡的增長(zhǎng)而增加的趨勢(shì)，其中50歲開始發(fā)病率上升明顯，中國(guó)大陸≥50歲人群，帶狀皰疹的每年發(fā)病率約為(2.9～5.8)/1000人年[7]，85歲以上人群有多達(dá)一半的人不止1次患有帶狀皰疹[8]，帶狀皰疹后遺癥的危險(xiǎn)因素也與年齡有關(guān)，患者年齡越大，帶狀皰疹后遺癥的發(fā)生率越大[9]，而早期的抗病毒治療并不能完全預(yù)防帶狀皰疹后遺癥的出現(xiàn)[10]。隨著迅速發(fā)展的人口老齡化趨勢(shì)，帶狀皰疹及其后遺癥的治療應(yīng)更加予以重視。帶狀皰疹后假疝雖有自我恢復(fù)的可能，但也存在部分患者終生無(wú)法痊愈。應(yīng)用中藥對(duì)癥治療可針對(duì)個(gè)體患者辨證治療，使患者無(wú)力、疼痛及便秘等臨床癥狀更快緩解，減輕患者痛苦，改善患者生活質(zhì)量。張池金主任醫(yī)師通過對(duì)帶狀皰疹后遺節(jié)段性腹壁運(yùn)動(dòng)神經(jīng)麻痹的中醫(yī)病因病機(jī)分析，具體辨證施治，總結(jié)出此病治法以疏利氣機(jī)貫穿始終，前期加以清熱涼血，活血化瘀，后期治以扶助正氣、調(diào)和氣血。分期治療，隨癥加減，為此病的中醫(yī)治療提供一種新的診療思路。

3 討論

3.1 病因病機(jī)張池金主任醫(yī)師認(rèn)為患者情志不調(diào)，肝經(jīng)氣滯，疏泄不利，郁而化火，肝經(jīng)火毒壅盛發(fā)為蛇串瘡，此病進(jìn)一步發(fā)展，肝經(jīng)火熱煎灼津液，以致氣血凝滯，經(jīng)絡(luò)不通，絡(luò)脈失養(yǎng)發(fā)為疼痛、麻木。肝脾不和，致脾氣虛弱，中氣不足，無(wú)法固攝，出現(xiàn)腹壁膨隆。年老體弱者，素體氣血不足，遇肝火太盛，乘克脾土，脾胃虛弱，升降失司，氣血生化無(wú)源，使氣血更虧，氣為血之帥，氣虛不能行血致瘀，血虛則血行不暢亦可致瘀，肝經(jīng)余熱灼津使氣血凝滯，三者并行使經(jīng)絡(luò)不通、絡(luò)脈失養(yǎng)更甚，故年老體弱者發(fā)此病癥狀較常人更重，恢復(fù)時(shí)間更長(zhǎng)。

3.2 治療原則此病的治療為疏利氣機(jī)貫穿始終，前期應(yīng)加以清熱涼血，活血化瘀，后期以扶助正氣，調(diào)和氣血為主。在此病的治療中，以疏泄氣機(jī)不利最為重要。氣機(jī)的調(diào)暢在人體正常生命活動(dòng)中占有重要地位，脾胃的升清降濁，肝肺的升發(fā)清肅，心腎的相交相濟(jì)，都有賴于人體臟腑氣機(jī)的調(diào)暢，氣機(jī)失調(diào)可阻遏中焦氣機(jī)，肝木乘克脾土，影響脾胃的升清降濁；情志不遂氣機(jī)失調(diào)可影響肝之疏泄，肝疏泄不及，肝郁化火，肝木反侮肺金，灼傷肺陰，影響肺之肅降；氣機(jī)失調(diào)影響心火下降腎水上升，使心腎既濟(jì)失調(diào)水火不濟(jì)。由此可見氣機(jī)調(diào)暢在治療疾病上是尤為重要的一環(huán)，張池金主任醫(yī)師認(rèn)為，調(diào)暢的氣機(jī)除了可以平衡臟腑氣血陰陽(yáng)外，理氣導(dǎo)滯使脾胃升降功能恢復(fù)正常，也可促進(jìn)內(nèi)服中藥湯劑的吸收，使藥物更好地發(fā)揮效用；氣的有力推動(dòng)還能通過一些引經(jīng)報(bào)使藥物更好地引藥至病所，是皮膚病治療中不可缺少的。應(yīng)在疏利氣機(jī)的基礎(chǔ)上，前期的治療中，兼以清熱涼血并活血化瘀。肝經(jīng)火熱仍存，氣血凝滯未解，加入涼血活血藥物，清其肝經(jīng)余火，解其氣血郁滯。為避免寒涼太過凝滯氣血，不選用大苦大寒藥，而選擇使用微寒、微苦藥，且涼血藥與活血藥搭配使用，可達(dá)到?jīng)鲅涣麴龅哪康?。此病至后期，皮疹已?jīng)消退，肝經(jīng)余火已清，氣血仍凝于經(jīng)絡(luò)，經(jīng)絡(luò)不通，此期的治療在理氣活血基礎(chǔ)上加以顧護(hù)正氣，調(diào)和氣血，適當(dāng)加用健脾益氣、養(yǎng)陰滋血微溫之品，使氣血生化有源，配合理氣導(dǎo)滯藥與活血化瘀藥，使補(bǔ)氣血而不斂邪，活氣血而不傷正，調(diào)和氣血，使氣血和順，經(jīng)絡(luò)得暢，病邪自去。

3.3 醫(yī)案分析此案患者經(jīng)過西醫(yī)治療已2個(gè)月余，皮疹大部分消退，仍遺留疼痛，8 d前出現(xiàn)腹壁肌肉無(wú)力、腹部膨隆等不適?；颊吒谓?jīng)郁滯化火，年歲已高，素體氣血不足，患病日久，氣血更虧，再加火熱灼津，氣血阻滯經(jīng)絡(luò)，經(jīng)絡(luò)不通，絡(luò)脈失養(yǎng)，遺留疼痛不適經(jīng)久不消，患者易出現(xiàn)焦慮痛苦、情緒不暢、睡眠不佳，使肝經(jīng)郁滯更進(jìn)一步加重，肝脾不調(diào)，脾虛下陷，無(wú)力固攝，在大便困難用力努掙時(shí)出現(xiàn)腹壁膨隆。肝經(jīng)余火未清，故選用柴胡為君藥，取其入肝膽經(jīng)，且體質(zhì)輕清，擅升陽(yáng)理氣，透邪達(dá)表，疏肝解郁。丹參活血祛瘀，涼血消癰止痛；赤芍為肝家血分要藥，味苦能瀉，味酸入肝，專瀉肝火，與牡丹皮相需配伍，牡丹皮能清血分之實(shí)熱且散瘀活血，使涼血不留瘀，加強(qiáng)清肝涼血活血之功；香附通行十二經(jīng)，重于行氣解郁，而郁金行氣且活血，兩藥相須為用，共奏行氣理血之功，赤芍、牡丹皮、郁金、香附行氣解郁，涼血活血共為臣藥，共奏清熱涼血、行氣解郁止痛之功。鬼箭羽性辛苦味寒，力專破血，善破血通經(jīng)，又善活血解毒消腫，《名醫(yī)別錄》言其：“主中惡腹痛，去白蟲，消皮膚風(fēng)毒腫，令陰中解”，地骨皮清熱涼血，鬼箭羽與地骨皮合用可消內(nèi)外表里之余熱；珍珠母平肝潛陽(yáng)，清肝安神；合歡皮可活血解郁安神，還可以皮走皮，引藥直達(dá)病所；龍骨鎮(zhèn)靜安神；夜交藤入肝經(jīng)養(yǎng)心安神，四藥并行，平肝安神，調(diào)和陰陽(yáng)，提高患者生活質(zhì)量，調(diào)暢情志，有利于疾病恢復(fù)。佛手疏肝理氣，化痰寬胸，入肺、脾、肝、胃四經(jīng)，為脾胃氣滯要藥；黃芪歸肺、脾二經(jīng)，為補(bǔ)氣之圣品；厚樸溫中下氣，三者合用，使補(bǔ)中焦之氣而不留滯，消脾胃氣滯而不傷正，改善腹部脹滿不適癥狀。桃仁活血祛瘀，兼能潤(rùn)腸，加強(qiáng)本方潤(rùn)腸通便之力，改善患者大便努掙之苦。炙甘草緩急止痛，調(diào)和諸藥為使。后隨癥加減，二診患者夜寐欠安，加入柏子仁、牡蠣加強(qiáng)安神之功。三診患者腹部脹滿好轉(zhuǎn)，舌淡紅苔薄白，余火已清，去地骨皮、赤芍，加入白芍、雞血藤、炒萊菔子，加強(qiáng)行氣活血，養(yǎng)陰生血之力，四診患者僅遺留腰腹部疼痛不適，加入桑寄生、杜仲，滋補(bǔ)肝腎，兩藥也符合循經(jīng)用藥，可引藥至腰腹部，增強(qiáng)療效。此案治法從理氣解郁、清肝瀉火、涼血化瘀入手，佐以平肝安神，行氣消導(dǎo)，后期治以扶助正氣、調(diào)和氣血，療效確切。