宮樂玲 吳涢婷 陳錦紅

1.福建中醫(yī)藥大學，福建 福州 350108；2.北京中醫(yī)藥大學附屬廈門醫(yī)院，福建 廈門 361000

“衰其大半而止”，語出《素問·六元正紀大論》[1]，其闡述婦人氣血聚于胎元而內(nèi)有積聚邪實之證的情況下，“大積大聚”損其胎氣，但積聚不除難以安胎；運用剽悍滑利之品起而犯之，恐其損其母體及胎元。“安胎”與“消積”產(chǎn)生矛盾，藥之何如？當辨緩急輕重，積聚存內(nèi)，犯其胎元，故其急可攻之，有是證對是藥，可達“有故無殞”，不傷母體及胎元。但猛藥峻攻之下，邪實“潰不成軍”，需應斟酌情況，不忘婦人重身，使藥適至其所，不進服藥，勿傷其本，即“衰其大半而止”之意也。后世及歷代醫(yī)家對“衰其大半而止”各有理解及發(fā)展，本文探析其深意，做以下整理。

1 淺譯“衰其大半而止”

婦人妊娠而有大積大聚等邪實之證，實邪阻礙妊娠，此時應先攻伐實邪，袪邪為主，當邪氣已去大半，應停止袪邪，防止攻邪太過正氣受損。王冰[1]對其注曰：衰其大半不足傷害生命機能，因而衰大半則止藥。若過者則無病可攻，毒氣內(nèi)余，毒之正氣，故而曰“過者死”。

《景岳全書·積聚》中,張介賓據(jù)此闡發(fā)：“治積之要，在知攻補之宜，而攻補之宜，當于孰緩孰急中辨之。凡積聚未久而元氣未損者，治不宜緩?！盵2]故治積先知攻補之宜，而后辨其輕重緩急。積聚未損及胎氣，但緩之其可成“燎原之勢”，故可急攻積聚；若積聚日久，元氣愈虛，此時起而攻伐，難及積氣，反損其正氣。

“衰其大半而止”之意，乃辨病勢攻補之緩急，知正氣之盈虧，不可貿(mào)然猛攻或進補。急者攻犯，但“大半”之度，慮其正氣之變化，不可過于執(zhí)著“攻伐”二字。“止”有法度，法辨陰陽虛實。

2 “衰其大半而止”與“扶正”“祛邪”

“扶正”與“祛邪”是一對相互聯(lián)系又可互相轉(zhuǎn)換的對立關系。一般情況下，“祛邪”和“扶正”是相互沖突的，不能同時進行。但在特殊的情況下，“扶正”有助于邪氣祛除，“祛邪”有助于保護正氣。

《醫(yī)宗必讀·積聚》對治積提出分初、中、末期，根據(jù)邪正雙方的變化，提出三種不同的治療原則[3]。即初期，正氣強而邪未深犯，可攻之；中期，病之漸深，邪正相爭不下，宜攻補兼施；末期，邪犯日久，踞于體內(nèi)，正氣虛損，虛不受攻，需扶正。疾病是動態(tài)的發(fā)展，正氣與邪氣的情況也在不停地改變。治積三期的攻補原則更加揭示治病辨證過程中，務必注重疾病的發(fā)展變化，以及用藥治進退的治療思想，辨變活通的思維。

這與“衰其大半而止”所要延伸的涵義不謀而合，“衰其大半而止”中的“止”，提示停止攻邪的法度。當病勢已去大半，此時機體無法承受攻邪之力，雖為大積大聚等邪實之證，過度攻邪將會進一步損傷人體正氣，不可再攻，否則去生更遠。止之法度，簡言之“適度攻邪”。然“大半”之度，需慮何時攻邪，何時扶正，扶正祛邪之要義何在。

治療推動著疾病往不同的方向發(fā)展，墨守一方一則，往往過于專注病邪，而忽視整體的改變。所以，是“攻”，是“補”，抑或“攻補兼施”，何時轉(zhuǎn)變，何時停止，需抓住當前主要矛盾，辨證施治。

3 “衰其大半而止”與“養(yǎng)正除積”

后世根據(jù)《素問》指出的“衰其大半而止”的理論，發(fā)展出“養(yǎng)正積自消”的治療原則。何謂“養(yǎng)正積自消”？養(yǎng)正積自除，是停止攻邪之后，邪氣已成一盤散沙。此時對于機體而言，在疾病過程中不斷損耗的正氣，更需在喘息之余迅速集結(jié)力量，從而使積聚不攻自破。

當攻積大半之時，《醫(yī)宗必讀·積聚》認為可予以“甘溫助脾”[3]，可使殘余的積聚不攻自消，若攻盡無遺，“其不遺人夭映者鮮”[3]，清代沈金鰲在《雜病源流犀燭》對言之亦然，其曰“俾脾土健運，積聚自消”[4]?！墩垭怕洝穭t提到若攻盡實邪，正邪兩敗俱傷，此時正氣虛損，機體羸弱，正氣再難進補[5]。故攻伐病深之邪，只需攻治大半，不必盡攻，余邪可通過扶固脾胃元氣，實榮衛(wèi)，則余邪自消[6]。

4 “衰其大半而止”與“久服偏勝”

藥物之“毒”，廣義而言是藥物整體所能發(fā)揮的全部藥效，包括毒性和藥效的雙重含義；狹義而言，指的是藥物的毒性。用藥治療疾病不得不考慮藥物對人體的作用，有是證對是藥，利用藥物糾正陰陽失和，補偏救弊。

《素問·至真要大論》曰：“久而增氣，物化之常也，氣增而久，夭之由也?！盵1]所以用藥表現(xiàn)藥效抑或是毒性，除了與辨證施治的準確有關以外，還與服藥長短有關。隨著治療的深入，藥效不斷增強，乃治療所需；而日久藥氣愈增，超其所需，則出現(xiàn)藥物毒性。《儒門事親》中言：“凡藥皆有毒也，非止大毒、小毒謂之毒?！盵7]不單單是屬于大毒和小毒的藥才是毒藥，甘草、人參等藥，在久服或藥不對證之下，也可以變成傷人之毒藥，謂之“久服偏勝”[7]。故不止峻猛剽悍之品易傷人正氣，平淡補益之藥亦然。其“勝”乃超出、勝過之意?！熬梅珓佟笔侵妇梅蚨喾幬?，使藥性不斷累積，超過治療所用的劑量，在治療之余，亦傷其正氣，使原本的制約失去平衡。

除此之外，中藥講究性味功效，《素問·陰陽應象大論》中言“味傷形，氣傷精”[1]，指的是雖然藥物之氣、味能調(diào)養(yǎng)人的精氣、形神，但用得太過，則損耗人的精氣、形神。故而引起“久服偏勝”。

再者，從方藥施治的角度而言，湯藥不可過服。如《傷寒論》中對于桂枝湯的服用方法，其言若一服汗出疾病即愈，不必再服，再服大汗易傷津液，腠理開而邪氣復來。再如運用大承氣湯“急下存陰”，通因通用、釜底抽薪之時，腑實熱結(jié)已下，不用再服，以免誤傷津液。此三者亦為“久服偏勝”之道，“衰其大半而止”之深意。

在《素問·五常政大論》中對用藥治病提出相對應的原則，其認為，凡用藥治病，不必凈盡無遺，大毒治病去六成，常毒去七成，小毒去八成，無毒之藥去九成。余邪通用食膳調(diào)養(yǎng)即可，不要誤傷正氣[1]。故而治病應考慮用藥分寸，不論用藥有毒與否、峻猛緩和與否，當以“衰其大半而止”為原則，不能過度用藥。

5 “衰其大半而止”與“陰平陽秘”

人體自身在正常情況下，維持著陰陽的動態(tài)平衡。疾病發(fā)生的根本病機是陰陽失衡，從而出現(xiàn)陰陽的偏勝偏衰，故中醫(yī)講究治病求本。正如《素問·生氣通天論》言：“陰平陽秘，精神乃治。”[1]因此，在治療疾病的過程中，應追求以陰陽平衡為目的，糾正陰陽失衡，去除體內(nèi)亢盛的邪氣，使陰陽重新達到平衡。當機體的病勢已去大半，存留的邪氣難以復起，正氣在與邪氣相爭之后，尚未恢復，但體內(nèi)的狀態(tài)即將或已達到“陰平陽秘”的狀態(tài)時，需“衰其大半而止”，通過顧護后天之本，調(diào)暢情志，人體自身便可自我調(diào)節(jié)及適應，余邪自退。

簡單來說，“大半”之勢是機體內(nèi)陰陽即將重歸平衡的階段，如同大戰(zhàn)敵兵之后，重拾山河，當以輕徭薄賦、休養(yǎng)生息，而非苛捐雜稅、大興國建。故而“衰其大半而止”的理論，更強調(diào)謹察病機，求其陰陽平衡，講究“止法”有據(jù)，進退有度。從更高的角度而言，其追求不偏不倚的中庸之道。

6 病案舉隅

患者某某，女，36歲，2019年9月1日以“停經(jīng)53天，間斷漏紅、腰酸1天”為主訴入院。病史概述：患者平素月經(jīng)規(guī)律，15歲，6-7/27-31天，lmp：2019年6月6日。停經(jīng)1月余自測尿妊娠試驗陽性，停經(jīng)后無毒物、放射性物質(zhì)接觸史及不良服藥史，1天前無明顯誘因出現(xiàn)陰道間斷流血，色鮮紅，量約1/2片護墊，伴腰酸不適，就診我院門診，查彩超提示宮內(nèi)早孕伴囊周積液(積液范圍38 mm×23 mm)。辰下癥見：少量陰道流血，色紅，伴腰酸，無腹痛。查體：神清，生命征平穩(wěn)，舌稍黯苔薄黃，舌下Ⅰ度迂曲，脈弦滑尺脈弱。婦檢：外陰已婚已產(chǎn)式，陰道暢，見少量紅色分泌物；宮頸光，口閉，未見明顯液體流出；未內(nèi)診。診斷：胎動不安(腎虛血熱證)。治以補腎固沖安胎，涼血活血，科內(nèi)經(jīng)驗方苧根合劑加減，具體如下：苧麻根15 g，蓮子15 g，白芍15 g，桑寄生30 g，黃芩片10 g，續(xù)斷10 g，黑豆30 g，阿膠5 g。5劑，水煎內(nèi)服，早晚各1次。

2019年9月5日陰道出血減少，腰酸緩解，續(xù)同前方。2019年9月11日陰道又見流血，護墊及擦紙反復見紅色夾褐黑色分泌物，復查彩超提示孕囊周邊積液(積液范圍45 mm×20 mm),積液較前增多，在原方基礎上加丹參(顆粒劑)，先少予5 g分2次沖于原湯藥中，患者出血較前無變化，丹參加量至10 g，暗黑色分泌物較前增多，維持丹參10 g用量1周，密切關注患者陰道出血情況，暗黑色分泌物量多1天后逐漸減少至消失，期間無鮮紅色分泌物。2019年9月23日陰道出血止3天，復查彩超提示孕囊周邊積液(積液范圍24 mm×7 mm)，慮其瘀血已去大半，當補腎固沖，安胎為要，故去丹參，以原方補腎涼血安胎。此后出院，門診隨診，未再出血，出院后1周復查彩超，囊周積液已消。

按語：妊娠之病，當以“治病與安胎并舉”，遵《內(nèi)經(jīng)》“有故無殞亦無殞”之道。此例中瘀血頑積于胞宮，擾動胎元，是謂“有故”，取丹參活血祛瘀之功，消瘀而止血。從小劑量慢慢化之，漸至常規(guī)劑量以觀其效。當積血去半，補腎固沖以養(yǎng)正去積。

7 討論

“衰其大半而止”[1]溯本起源是治療婦人妊娠“大積大聚”之時，妊娠和攻伐積聚之間雖有矛盾，但積聚停滯進一步損害妊娠，需治病與安胎并舉，故“其可犯也”，能“有故無殞”。但當邪氣已去大半，切不可一味攻邪，忘乎妊娠之本，應以安胎為要，顧護正氣，不必盡攻。簡言之，不拘于妊娠，勿忘于妊娠。故臨床上多組矛盾同時出現(xiàn)時，應遵循“急則治其標，緩則治其本”的原則，審察緩急，把握攻法使用的時機。在運用“祛邪”與“扶正”時，謹察陰陽之變化，根據(jù)邪正陰陽消長變化及趨勢，分清主次，做到祛邪不傷正，扶正不留邪，以平為期，“衰其大半而止”，從整體的角度看待疾病，靈活變通，使正氣漸復，陰陽調(diào)和。

后世所發(fā)展的“養(yǎng)正積自除”理論，更加表示了后人對“適度攻邪”的理解，對正氣的重視?！按蟀搿钡某叨仁侵委煹霓D(zhuǎn)折點，如何掌握轉(zhuǎn)折的時機便變得更加重要。而對于養(yǎng)正積自除的理論，更加針對于邪氣已衰，正氣將復之勢，而對于邪正相持不下之局，是不合適的，此時屬于張子和的治積中期[3]，應攻補兼施。

在臨證之時，處理扶正與祛邪的關系之時，不易分清扶正與祛邪的時機和力度，常常錯失治療的機會，難以制定準確的治療方案。故需要認識正邪關系，結(jié)合張遠哲根據(jù)古籍對于正邪的描述，將正邪在患者機體的癥狀反應，大致分為以下七種：一是正氣抗邪，正邪相爭，機體反應劇烈；二是正氣衰弱，無力與邪氣相爭，機體應答不明顯；三是邪氣無法引起機體反應，正氣極弱；四是邪氣極盛，正氣猝不及防，以致卒病；五是邪氣微弱，機體反應不明顯；六是正邪相合，未見明顯癥狀，難以辨識邪氣性質(zhì)；七是和為正氣，不和則為邪氣[1,8]。基于對正邪關系的理解，人之正氣是抵御外邪的根本，無論邪氣強弱與否，正氣是機體保護的屏障，充盛的正氣可復起祛邪、鼓邪外出；無論疾病如何，應時刻兼顧正氣，分清治病之攻與守。

久服湯藥、過度攻伐，不僅蓄積藥毒，損傷正氣，還將疾病與機體視為“死水”。過度治療，更將疾病與機體分別論處，治病而不治人。臨證多變，尋陰陽變化之所在，不拘于一方，“大半而止”，不執(zhí)于一理，不限于一法。其“止”一字更提醒后人，嚴謹辨識，隨證治之。

“衰其大半而止”雖原是針對“大積大聚”之證，但在臨床的發(fā)展中，不斷用于各類疾病，作為治療思想貫穿始終。其亦引發(fā)人類對疾病的認識，當病邪無法盡除，病勢已去大半，人體重新達到一個平衡，這個平衡不一定是機體完全健康時的平衡，而是與疾病抗衡的過程中自身形成的新平衡，人與疾病和諧共處，形成“人-疾病”的整體觀。這跟近年來臨床療效評價的理念從以“疾病為核心”，最大限度的殺傷腫瘤的治療模式正向以“患者為核心”，謀求最好生活質(zhì)量的人性化治療模式轉(zhuǎn)變，突出“以人為本，帶瘤生存”的觀念不謀而合[9]。

張介賓提出了治病之道，運針行藥施治于內(nèi)，神應于中。治病當詳辨病機，謹察陰陽，不斷臨證總結(jié)。治病之道在乎“神之使”，此乃后人不斷前進的方向。