論溫陽(yáng)法為三陰辨治消渴病求本之法

蘇露煜 葉崢嶸

基金項(xiàng)目： 陜西省科技廳社會(huì)發(fā)展項(xiàng)目(2018SF-303)

作者單位： 712000 咸陽(yáng)，陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院內(nèi)分泌二科(蘇露煜)；陜西中醫(yī)藥大學(xué)人事處(葉崢嶸)

作者簡(jiǎn)介： 蘇露煜(1978- )，碩士，副主任醫(yī)師。研究方向: 中西醫(yī)結(jié)合治療糖尿病及其并發(fā)癥的基礎(chǔ)與臨床研究。E-mail ： 643930005@qq.com

通信作者： 葉崢嶸(1978-)，碩士，副教授，副主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師。研究方向:中西醫(yī)結(jié)合基礎(chǔ)與臨床。E-mail : Yezr2008@163.com

糖尿病發(fā)病率近年居高不下，2017年一項(xiàng)調(diào)查中發(fā)病率達(dá)10.9%，患者數(shù)量已經(jīng)超過1億之多[1]。糖尿病屬于中醫(yī)“消渴病”范疇。歷代醫(yī)家多以陰虛燥熱立論，治療方法多以益氣養(yǎng)陰清熱或兼涼血活血化瘀為主，而此類藥物多為寒涼之品，服用后更易損傷陽(yáng)氣。加之現(xiàn)代生活方式的改變和藥物濫用，致使消渴病中后期患者陽(yáng)氣虛者居多，溫陽(yáng)法愈來(lái)愈受到重視[2]。筆者從六經(jīng)辨證入手，結(jié)合其傳變規(guī)律，與五臟相結(jié)合，運(yùn)用溫陽(yáng)法從三陰病辨治消渴病每獲良效，現(xiàn)詳述如下。

1 消渴病中后期多見三陰病，應(yīng)首辨陰陽(yáng)，以辨“三陰”為要

1.1 六經(jīng)辨證，首辨陰陽(yáng)，以陽(yáng)為本

《素問·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》中記載:“陰陽(yáng)者，天地之道也，萬(wàn)物之綱紀(jì)……治病必求于本?！标庩?yáng)互相制約，對(duì)立統(tǒng)一，天人相應(yīng)，自然界如此，人體亦如是?！瓣?yáng)氣者，若天與日，失其所，則折壽而不彰”，說明了陽(yáng)氣的重要性和主導(dǎo)性。清代名醫(yī)鄭欽安先生博覽醫(yī)書，受張景岳、徐靈胎、陳修園等著名醫(yī)家的溫陽(yáng)思想影響，結(jié)合《黃帝內(nèi)經(jīng)》理論和歷代醫(yī)家的學(xué)術(shù)理論和實(shí)踐，崇尚扶陽(yáng)，注視陽(yáng)氣，提出了“陽(yáng)為主，陰從之”主導(dǎo)思想，主張“有陽(yáng)則生，無(wú)陽(yáng)則死”，遵《內(nèi)經(jīng)》重陽(yáng)思想[3]。朱章志教授提出辨治消渴病時(shí)應(yīng)“首辨陰陽(yáng)”，以“陽(yáng)”為本[4]。

1.2 消渴病中后期多見三陰病，以辨“三陰”為要

消渴病起病之初，受邪首當(dāng)，為三陽(yáng)經(jīng)先受之，多數(shù)患者可見舌紅、口渴、口干、大便干燥等陽(yáng)證證候。然而隨著疾病進(jìn)展和傳變，或久病或誤治等，陽(yáng)損日漸，陽(yáng)氣不足，由陽(yáng)證為主轉(zhuǎn)為以陰證為主的證候，臨證辨色、察舌、按脈，多見一派陽(yáng)虛內(nèi)寒的證候。消渴病中后期多見三陰經(jīng)病證，或見寒熱虛實(shí)夾雜，故遣方用藥過程中應(yīng)結(jié)合疾病各期，特別是中后期，以六經(jīng)辨證為指導(dǎo)，以辨“三陰”為要，顧衛(wèi)陽(yáng)氣，陽(yáng)氣內(nèi)盈，邪不可干，疾病向愈矣。

2 從三陰辨治消渴病，各有側(cè)重

2.1 太陰消渴病的辨治，應(yīng)重溫運(yùn)脾陽(yáng)

太陰脾為后天之本，在正常的生理功能前提下“脾氣散精，上歸于肺”，主運(yùn)化、能升清降濁，為精微化生與輸布之機(jī)樞，脾失于升，收藏令行[5]。李東垣指出，脾胃不足的本質(zhì)或原因是因?yàn)槠⑴K的陽(yáng)氣不足，陽(yáng)虛是氣虛的更進(jìn)一步發(fā)展。《臨證指南醫(yī)案》和《四圣心源》中都指出太陰脾土，脾陽(yáng)易衰，陰邪(寒濕)易盛，只有脾陽(yáng)充足，才能運(yùn)化有功，即“得陽(yáng)而始運(yùn)”[6]?！睹t(yī)方論》指出:“陽(yáng)之動(dòng)，始于溫，溫氣得而谷精運(yùn)”。脾陽(yáng)虛衰，陰寒自生，水濕聚停，濕阻氣滯，上不能散精與清陽(yáng)，可見口干、口渴之癥，下不能固攝，精微水谷未被充分溫化而直趨而泄，滲于州都之官，則見小便頻數(shù)、量多、味甘等；脾陽(yáng)虛衰進(jìn)一步加劇，導(dǎo)致無(wú)力化生水谷精微和輸布?xì)庋?，肢體、筋肉失其潤(rùn)養(yǎng)，就會(huì)出現(xiàn)倦怠乏力、神疲懶言、消瘦等癥。今脾陽(yáng)虛不能散精，造成痰濕聚生，易生消渴，不但是消渴產(chǎn)生的主要原因，更是其變癥之根源。

對(duì)于太陰消渴病的治療，應(yīng)首顧護(hù)脾陽(yáng)，張從正在《儒門事親·卷十三·三消論》中明確指出了治療太陰消渴時(shí)，治療以溫補(bǔ)為要，忌用寒性藥物以損傷脾陽(yáng)，選方多用理中丸或附子理中湯等溫陽(yáng)運(yùn)化脾臟之藥物，以復(fù)脾陽(yáng)、散寒濕。張景岳從“陽(yáng)常不足陰常有余”的觀點(diǎn)出發(fā)，指出消渴的病機(jī)為脾胃陽(yáng)虛，所以以溫運(yùn)脾陽(yáng)為法。葉天士和陳修園在治療消渴病時(shí)，都指出“以燥脾藥之”“當(dāng)溫通脾陽(yáng)”的治法，多用溫中健脾的理中湯為基礎(chǔ)，或倍白術(shù)或加附子加減治療，脾陽(yáng)升，則濕化寒散，清升濁降氣血通和，消渴愈，這與朱章志教授護(hù)中軸、圓斡旋治療思路不謀而合。如此，太陰溫陽(yáng)運(yùn)化散寒則可復(fù)斡旋升降之責(zé)，中焦之氣升降相因，疾病向愈。太陰脾病貴在溫陽(yáng)運(yùn)化以散寒濕，臨證之機(jī)，應(yīng)根據(jù)太陰失溫、失運(yùn)之程度，而靈活變通的選用理中湯系列之方藥[7]。

著名老中醫(yī)施今墨、祝諶予先生在治療消渴病時(shí)非常重視太陰脾土，善用對(duì)藥，黃芪配山藥，黃芪甘溫，山藥甘平，溫脾陽(yáng)復(fù)脾氣，兩藥相合溫脾助化、陽(yáng)復(fù)陰回。易瑋教授[8]結(jié)合自己的臨床和研究課題也認(rèn)為脾陽(yáng)虛為消渴病病機(jī)之關(guān)鍵，指出溫運(yùn)脾陽(yáng)為治療消渴的重要原則。廣東省名中醫(yī)曾慶明教授[9]認(rèn)為脾陽(yáng)虛易生痰、濁、濕、瘀、毒等邪，諸多邪氣均致消渴病的產(chǎn)生，治療應(yīng)以溫陽(yáng)為要，常用理中湯或平胃散加減以溫中健脾化濕，治療脾陽(yáng)虛之消渴病，其中蒼術(shù)與干姜為常用對(duì)藥。仝小林教授在治療脾陽(yáng)虛型糖尿病胃輕癱時(shí)，非常注重溫補(bǔ)脾陽(yáng)，精選干姜、吳茱萸、肉豆蔻三味藥物，組成三味小方，以溫脾陽(yáng)為主，佐以降逆止嘔、理氣止痛，三藥可以溫中祛寒、扶陽(yáng)抑陰[10]。

2.2 少陰消渴病的辨治，應(yīng)重溫補(bǔ)腎陽(yáng)

《靈樞》中說：“腎脆則善病消癉”，已經(jīng)指出腎虛或先天不足是本病的發(fā)病原因。腎為先天之本，封藏(精)之職，內(nèi)蘊(yùn)元陽(yáng)元陰。腎陽(yáng)為元陽(yáng)，“臟腑之陽(yáng)非此不能發(fā)”，腎陽(yáng)虛衰，命門火衰，氣化失權(quán)，開合失度，不能蒸液化精，則生消渴。王燾在《外臺(tái)秘要》中詳細(xì)論述腎陽(yáng)虧虛與消渴病的密切關(guān)系，充分解釋說明了腎陽(yáng)虛衰更易發(fā)生消渴。趙獻(xiàn)可也正中要害地指出了腎陽(yáng)虛衰易致消渴，并論述及其病機(jī)，曰:“蓋因命門火衰……飲一升溺一升，飲一斗溺一斗”。張景岳《景岳全書》中指出陽(yáng)虛火衰可致消渴，“有陽(yáng)不化氣……皆真陽(yáng)不足，火虧于下之消癥也”，可見二者之間關(guān)系從理論到實(shí)踐的認(rèn)識(shí)頗深。

“腎脆則消癉”之語(yǔ)，不但說明腎虛是本病的發(fā)病原因，也為后世從腎陽(yáng)虛衰治療消渴病起了方向指引性作用?！秱摗酚涊d:“少陰病……宜四逆湯?！狈接酶阶訙啬I陽(yáng)而散寒痼，干姜和甘草溫脾陽(yáng)而補(bǔ)中，甘草使得附子干姜溫而不燥，持久發(fā)揮其藥性。消渴之溫陽(yáng)補(bǔ)腎之法為張仲景首創(chuàng)，被認(rèn)為是溫陽(yáng)治法之先河?！督饏T要略》中曰：“男子消渴……腎氣丸主之”，腎陽(yáng)虛，水津無(wú)以蒸騰上布，故“飲一斗”；膀胱氣化無(wú)權(quán)則“便一斗”。清代名醫(yī)李修之在《證治匯補(bǔ)》亦記載五臟的津液皆源于腎，認(rèn)為腎氣丸為治消渴之良藥佳方也。陳士鐸在《石室秘錄》中指出，治消之法是以治腎為要，治療中必須溫陽(yáng)補(bǔ)腎，即所謂“消證非火不治也”，即消渴的治療，應(yīng)以“水宜升火要降”之法，這里的水就需要溫腎陽(yáng)以化津液，說明溫陽(yáng)補(bǔ)腎的重要性[11]。唐代的王燾和孫思邈在治療本病時(shí)，都非常注意溫陽(yáng)補(bǔ)腎，對(duì)于腎陽(yáng)不足或虧虛，在用填骨煎方和肉蓯蓉丸時(shí)，都常用附子、桂心、菟絲子、肉蓯蓉、巴戟天等溫陽(yáng)助腎之品，在治消方中也經(jīng)常配伍上述溫陽(yáng)腎助之藥，他們非常視溫陽(yáng)補(bǔ)腎之法治療消渴病。

劉渡舟教授[12]認(rèn)為消渴病多飲、多尿?yàn)樗捍x障礙，主要是腎中陽(yáng)氣不能化陰，陽(yáng)氣不能行水之故。任繼學(xué)教授認(rèn)為消渴病發(fā)必見“氣”傷，這里的“氣”指的是腎氣，然腎氣一但損傷則陽(yáng)氣也就虛衰了，陽(yáng)氣虛衰則不能生命火，命火衰相火亦不生，不能蒸化精微物質(zhì)以養(yǎng)臟腑，加上開闔與固攝失權(quán)，精微下泄，精枯液涸，出現(xiàn)多種臨床表現(xiàn)，可見腎陽(yáng)虧虛為消渴病的最終轉(zhuǎn)歸[13]。路志正教授指出陽(yáng)虛是消渴病產(chǎn)生的重要因素，常用附子湯、右歸丸治療。呂仁和教授在治療消渴病時(shí)常用狗脊、續(xù)斷、仙茅、仙靈脾以顧護(hù)腎陽(yáng)[14]。

現(xiàn)代諸多醫(yī)家如熊學(xué)軍、劉志霞、田紅軍教授等都認(rèn)為腎陽(yáng)不足是消渴病發(fā)病的根本原因，所以治療也多采取溫補(bǔ)腎陽(yáng)的方法，也通過對(duì)溫補(bǔ)腎陽(yáng)藥物的藥理研究發(fā)現(xiàn)對(duì)消渴病的防治有很大意義[15]。趙錫武教授認(rèn)為消渴病后期陰損及陽(yáng)，應(yīng)著重顧及腎陽(yáng)，當(dāng)以濟(jì)生腎氣丸或腎氣丸以通利氣機(jī)，溫補(bǔ)腎陽(yáng)；桑景武先生明確提出“消渴者燥熱為標(biāo)，陽(yáng)虛為本”，強(qiáng)調(diào)溫腎陽(yáng)以化氣治療糖尿病，將真武湯、四逆湯作為治療糖尿病的常用方劑，并善用附子，用量多在20 g以上[16-17]。

2.3 厥陰消渴病的辨治，應(yīng)重溫陽(yáng)暢達(dá)

早在《內(nèi)經(jīng)》中就有消渴病與厥陰肝關(guān)系密切，如“肝脆則善病消癉”的闡述，《傷寒論》中也將“消渴”列為厥陰病提綱之一。尤怡在《金匱要略心典》中特別指出，厥陰風(fēng)木和消渴的關(guān)系最為密切：“厥陰風(fēng)木能生陽(yáng)火而爍陰液，臟躁無(wú)液，則消渴生矣?！鼻宕t(yī)黃元御和鄭欽安都認(rèn)為消渴病責(zé)之厥陰肝，《四圣心源》和《醫(yī)學(xué)真?zhèn)鳌分卸贾赋鱿十a(chǎn)生是足厥陰肝之病或由足厥陰肝引起?！端仂`微蘊(yùn)·消渴解》云:“消渴之病，則獨(dú)責(zé)肝木而不責(zé)肺金”，指出消渴病與肝木密切相關(guān)。

“體陰而用陽(yáng)”基本上總結(jié)了肝生理功能，“體”為本體，“用”為功能，二者相互為用，相輔相成。肝陽(yáng)是相對(duì)于肝陰而言，主疏泄、升發(fā)、溫煦等功能。體陰是用陽(yáng)的物質(zhì)基礎(chǔ)，主要是肝之陰血。肝為剛臟，喜條達(dá)而惡抑郁。肝氣郁而失疏泄，易郁而化火，肺、胃、腎之陰津易被消爍，陰液不足而致消渴。肝(木)火刑金，肺陰被耗，易致上消；肝氣伐土(脾胃)，化生(陰血)無(wú)源，胃陰被灼，易致中消；肝腎同源，腎陰被耗，腎氣不固，腎陽(yáng)易損，易致下消[18]。病至厥陰后，多為肝失條達(dá)，疏泄失司，最終致厥陰肝陽(yáng)不足，肝失溫達(dá)之表現(xiàn)。消渴病患者可見口渴喜熱飲，夜間尤甚，食谷欲饑感，小便頻數(shù)，四肢不溫，脈弦無(wú)力等。厥陰為風(fēng)木之臟，見子氣而病熱或見母氣而病寒[19]，故厥陰病以寒熱錯(cuò)雜為主要病性，以寒、厥為主要特點(diǎn)，故厥陰貴在溫陽(yáng)暢達(dá)，溫陽(yáng)以調(diào)暢寒熱氣機(jī)，以達(dá)陰陽(yáng)之平衡。《內(nèi)經(jīng)》對(duì)治法指出“木郁達(dá)之”，治法上調(diào)肝以使臟腑陰陽(yáng)氣血津液暢達(dá)，恢復(fù)其他臟腑生理功能，則病自愈。

劉力紅教授[20]在《思考中醫(yī)》中指出糖為甘性，五行屬土，消渴病的形成應(yīng)是太陰脾土運(yùn)化障礙，病根卻在厥陰肝木上，應(yīng)從厥陰論治。四川名醫(yī)宋鷺冰認(rèn)為肝主疏泄，亦有賴陽(yáng)氣的溫煦，可見肝陽(yáng)在人體的重要性，故而溫肝調(diào)暢氣機(jī)非常重要。烏梅丸是治療厥陰病之主方，路波教授[21]以此方加減治療消渴病療效確切。該方集大寒大熱之品于一體，方中烏梅味酸入肝以補(bǔ)肝陰，并引熱藥入厥陰，兼具溫陽(yáng)清上、調(diào)暢氣血陰陽(yáng)的作用；當(dāng)歸養(yǎng)血補(bǔ)肝陰之體，復(fù)肝之功用；附子、桂枝、干姜、細(xì)辛等藥味辛熱以溫肝陽(yáng)補(bǔ)腎；人參補(bǔ)脾助陽(yáng)。當(dāng)歸四逆湯也經(jīng)常用于厥陰病，方中用桂枝、細(xì)辛等溫藥以助肝陽(yáng)，同時(shí)也配伍白芍、當(dāng)歸和大棗滋養(yǎng)肝體。

近幾年來(lái)，烏梅丸已被高度重視，并廣泛用于糖尿病及其并發(fā)癥的治療，取得了很好的臨床療效[22]。馮皓月等[23]從厥陰論治消渴病，其病機(jī)為肝失疏泄，氣郁化火，風(fēng)火合邪致消渴，也充分論證了烏梅丸與消渴的病因病機(jī)相合，在臨床中應(yīng)用厥陰病主方烏梅丸治療消渴病是契合病機(jī)的。江西省名老中醫(yī)姚荷生教授是以烏梅丸治療消渴病之大家，諸藥合用，使水暖、土和、木達(dá)。

3 典型病例

患者，男，54歲，患2型糖尿病3年。但拒絕口服降糖藥，僅飲食控制和運(yùn)動(dòng)，血糖并不理想，空腹波動(dòng)在8～10 mmol/L之間，昨日測(cè)空腹8.7 mmol/L，糖化血紅蛋白9.8%，尿糖 (+)。就診時(shí)形體肥胖，口渴(欲熱飲)、神疲乏力，怕冷，腎腰虛冷，小便清長(zhǎng)，便溏，每日2～3次，舌淡苔白膩，脈沉細(xì)。中醫(yī)診斷:消渴(太陰少陰合病)。治療方案:(1)繼續(xù)飲食控制加運(yùn)動(dòng)。(2)附子理中湯合真武湯化裁，用藥如下：制附子先煎20 g、干姜20 g、白術(shù)15 g、桂枝9 g、黨參12 g、甘草10 g、白芍10 g、茯苓18 g、蒼術(shù)12 g、黃芪12 g、仙靈脾20 g、鬼箭羽10 g。服藥 1周后查空腹血糖7.2 mmol/L，餐后2小時(shí)血糖9.4 mmol/L。每周復(fù)診一次，根據(jù)癥狀加減用藥，1月后復(fù)查空腹血糖5.8 mmol/L，餐后2小時(shí)血糖7.5 mmol/L，諸癥緩解，血糖平穩(wěn)，意外的是患者告知性功能獲得很好的改善。

按 患者素體肥胖，飲食不節(jié)，損傷脾陽(yáng)，脾陽(yáng)虛不化津液，不能上承，口渴甚喜熱飲，脾陽(yáng)虛衰，陰寒內(nèi)生，運(yùn)化失司，清陽(yáng)不升，出現(xiàn)便溏之癥；腎陽(yáng)乃一身之元陽(yáng)，腎陽(yáng)不足則不能溫煦和調(diào)暢氣機(jī)，故小便清長(zhǎng)，腎腰虛冷；腎陽(yáng)虛不能溫煦脾陽(yáng)，致脾不散精，精微不布，也會(huì)出現(xiàn)神疲乏力、便溏；怕冷、舌淡苔白膩、脈沉細(xì)均為一派陽(yáng)虛之象。附子理中湯既可溫補(bǔ)脾陽(yáng)又可溫腎陽(yáng)，一舉兩得，使陽(yáng)復(fù)陰生。附子無(wú)干姜不熱，且干姜辛溫入脾經(jīng)，能溫煦脾陽(yáng)，加強(qiáng)附子的溫陽(yáng)作用，其溫陽(yáng)散寒之力倍增，配以黨參、白術(shù)補(bǔ)氣健脾燥濕，甘草和中補(bǔ)土，佐以桂枝、茯苓，加強(qiáng)溫陽(yáng)健脾之效；真武湯治療腎陽(yáng)衰微、水氣不化，方中用附子溫補(bǔ)脾腎之陽(yáng)，加用仙靈脾溫腎陽(yáng)而不燥，燮理陰陽(yáng)，桂枝疏肝溫通心陽(yáng)，助陽(yáng)化氣，配入黨參、黃芪則具有溫陽(yáng)益氣之效，白芍可以柔肝養(yǎng)肝，也可以防止溫燥太過而傷陰；陽(yáng)虛氣機(jī)郁滯，久病可以入絡(luò)，鬼箭羽行氣破血通絡(luò)。兩方相合，太陰少陰同治，先后天得以溫煦，陽(yáng)生陰長(zhǎng)，陰陽(yáng)平衡，疾病向愈。

4 結(jié)語(yǔ)

消渴病隨著病程的發(fā)展，至三陰病階段時(shí)，一經(jīng)或多經(jīng)受累，陽(yáng)虛的臨床表現(xiàn)可能更加明顯，陽(yáng)虛為本就成為消渴病此階段的主要病機(jī)，也是為后面疾病的發(fā)展形成了病理基礎(chǔ)，易產(chǎn)生瘀、痰、濕、熱等病理產(chǎn)物，容易出現(xiàn)消渴變證，自此，陽(yáng)虛就貫穿于消渴病始終。治療時(shí)總要溫護(hù)陽(yáng)氣，要以“溫運(yùn)太陰、溫補(bǔ)少陰、溫暢厥陰”為綱領(lǐng)，再輔以他經(jīng)治療，治療有所偏重。同時(shí)機(jī)體是一個(gè)有機(jī)整體，陰陽(yáng)互根，所以在溫陽(yáng)的基礎(chǔ)之上可以輔以活血、健脾、化濕、養(yǎng)陰、益氣等法，一方面起到陰中求陽(yáng)而治本的目的，另一方面起到標(biāo)本兼治的目的。目前不少醫(yī)家在治療消渴病時(shí)，運(yùn)用溫陽(yáng)法取得的了非常好的療效[24-25]。同時(shí)通過對(duì)溫陽(yáng)藥的藥理研究顯示，一些溫陽(yáng)藥對(duì)糖尿病具有多靶向、多通道的降糖調(diào)節(jié)作用[26-27]。所以溫陽(yáng)之法既是治療消渴病求本之法，又是治療消渴病的關(guān)鍵之法。