張錫純論治結(jié)胸證學(xué)術(shù)思想探析

李婕妠 趙鯤鵬

“結(jié)胸”一詞首見于《傷寒論》“按之痛，寸脈浮，關(guān)脈沉，名曰結(jié)胸也”，《傷寒論》中載治療方4首(一說3首，白散疑非仲景方)。結(jié)胸病是指無(wú)形邪氣內(nèi)陷與有形病理因素相搏結(jié)于心下的疾病。據(jù)后世考據(jù)，雖病位固于心下，亦可上部達(dá)胸，旁及兩脅，中連貫膈，下連及腑，內(nèi)涉肺、心、胃、腸等多個(gè)臟器[1]。雖見于《傷寒論》太陽(yáng)病篇，但屬太陽(yáng)病變證，太陽(yáng)病在六經(jīng)病中尚處在正邪交爭(zhēng)于表的階段，而結(jié)胸證邪氣入里內(nèi)陷，其證性質(zhì)更趨向于里證、實(shí)證，故結(jié)胸證雖位于太陽(yáng)病但并非局限于以太陽(yáng)病經(jīng)、腑證立法施治，應(yīng)結(jié)合六經(jīng)傳變循行綜合審視。張錫純?cè)诮Y(jié)胸證治中以仲景思想為基，進(jìn)一步總結(jié)了結(jié)胸證的證治特點(diǎn)，進(jìn)而使臨床用藥方面更加豐富穩(wěn)妥。

1 重視結(jié)理論的哲學(xué)恒動(dòng)觀

張錫純雖受西學(xué)浪潮影響，認(rèn)為中醫(yī)理念中包括西醫(yī)理念，中西醫(yī)可互通，但在中醫(yī)根源問題中張錫純提出“哲學(xué)實(shí)為醫(yī)學(xué)之本源，醫(yī)學(xué)即為哲學(xué)之究竟”，點(diǎn)明理解哲學(xué)是學(xué)習(xí)中醫(yī)的重要方面。張錫純?cè)谥委熃Y(jié)胸證時(shí)，延續(xù)了仲景對(duì)結(jié)胸證病因病機(jī)的理解，臨床辨證處方皆重視“結(jié)”理論，而疾病的病機(jī)常為復(fù)雜多層面的。在一個(gè)復(fù)合病機(jī)中，“壅”“郁”易祛，而結(jié)難除，結(jié)的病情常貫穿疾病發(fā)展的始終[2]?！敖Y(jié)”可視為機(jī)體受損中的一種病理結(jié)果，也可以是機(jī)體受損的病因病機(jī)。也就是說，“結(jié)”是一種動(dòng)態(tài)循環(huán)的復(fù)合性圓運(yùn)動(dòng)，“結(jié)”理論具有哲學(xué)恒動(dòng)性與復(fù)雜性。結(jié)胸證中“結(jié)”作為該病的病理結(jié)果，同時(shí)也是病因病機(jī)的體現(xiàn)，故張錫純?cè)诮Y(jié)胸證治用藥方面以破氣通滯藥物為首選，同時(shí)注重主要病理因素在機(jī)體中的行走路徑，以及病理因素間的相互結(jié)合度。旨在通過對(duì)病理因素所結(jié)部位的動(dòng)態(tài)判斷，以動(dòng)靜結(jié)合觀為判斷方式，求得相對(duì)恒定的結(jié)部位，適當(dāng)施治。

結(jié)之所成首推氣，氣作為人體基礎(chǔ)物質(zhì)，“氣結(jié)”也是人體氣的運(yùn)動(dòng)形式和存在狀態(tài)之一，中醫(yī)以氣一元論為基礎(chǔ)，以氣推演萬(wàn)物，認(rèn)為自然界及人類社會(huì)發(fā)展離不開氣的作用。疾病的發(fā)生發(fā)展皆賴于氣的作用，氣之結(jié)滯影響機(jī)體氣機(jī)，使得機(jī)體病理物質(zhì)易結(jié)聚，影響整體循環(huán)，氣貫穿于任何病理因素之中。如“痰結(jié)”中，中醫(yī)認(rèn)為百病多由痰作祟，痰亦可阻滯人體氣機(jī)。在痰的形成方面，張錫純認(rèn)為胃中的水液輸布失常，形成痰涎，即痰之標(biāo)在胃；而導(dǎo)致膀胱不能疏導(dǎo)胃中水液和沖脈氣機(jī)上逆引動(dòng)胃氣上逆的原因均為腎的氣化不利，即痰之本在腎[3]。由上而知，氣上逆使痰結(jié)于胸膈脘腹，推進(jìn)結(jié)胸形成。此外，在“氣結(jié)”的推動(dòng)下，結(jié)胸尚可由血結(jié)、熱結(jié)、寒結(jié)、飲結(jié)等病理因素推而形成，或多個(gè)病理因素合而形成。

2 梳理結(jié)胸證型 論治結(jié)胸需辨外感內(nèi)傷

《傷寒論》中將結(jié)胸證以寒熱為目，分為熱實(shí)結(jié)胸與寒實(shí)結(jié)胸兩類，張錫純以《傷寒論》為基礎(chǔ)，結(jié)合后世溫病學(xué)論著對(duì)結(jié)胸證辨證體系進(jìn)行完善，加入溫病結(jié)胸這一證型。張錫純?cè)谡撝谓Y(jié)胸證時(shí)首句即為“結(jié)胸之證，有外感內(nèi)傷之殊”[4]，認(rèn)為辨結(jié)胸證從外感與內(nèi)傷入手。內(nèi)傷結(jié)胸是痰飲聚集于胃部最上部，即賁門，使在下之胃氣無(wú)法經(jīng)賁門而上資心肺，在上之飲食無(wú)法入胃消解轉(zhuǎn)化，其中痰飲又可細(xì)分為寒痰(飲)、頑痰、熱痰，其中以寒飲結(jié)胸兼有胸中大氣下陷尤為難治；以熱痰結(jié)胸，氣結(jié)于胸中不可上行下降而呼吸受阻的表現(xiàn)尤為危急。外傷結(jié)胸，有傷寒亦有溫病，且皆取各自狹義。張錫純認(rèn)為“傷寒降早可成結(jié)胸，溫病即非降早亦可成結(jié)胸”[4]，并于治法之中提出治療可從同。張錫純對(duì)結(jié)胸證的認(rèn)識(shí)體現(xiàn)了“寒溫統(tǒng)一”的學(xué)術(shù)思想。張錫純“寒溫統(tǒng)一”仍然立足于六經(jīng)，張錫純認(rèn)為《傷寒論》六經(jīng)辨證中，傷寒與溫病皆入手足經(jīng)，并非只入足不入手或入手不入足，且《傷寒論》多方中滲透著溫病的思維。故涉及外感溫?zé)嶂翱芍虏〉募膊〔豢珊鲆暺渲械臏夭∷季S。張錫純對(duì)結(jié)胸證的分型論治也體現(xiàn)了其對(duì)《傷寒論》與溫病學(xué)說關(guān)系的理論框架梳理正如《難經(jīng)·五十八難》中“傷寒有五，有中風(fēng)，有傷寒，有濕溫，有熱病，有溫病，其所苦各不同”所說，溫病居于廣義傷寒中。

3 治療結(jié)胸證用藥特色

3.1 善用礦物藥張錫純?cè)谟盟幏矫嫔朴脤Ｋ帲瑩?jù)統(tǒng)計(jì)，其用藥以根莖類、籽仁、果實(shí)類最多，如山萸肉、山藥、甘草、白術(shù)、黃芪等，用以調(diào)補(bǔ)肝脾，養(yǎng)人體陰液，沿襲仲景治病必不忘“顧護(hù)陰液”的學(xué)術(shù)思想。除對(duì)此類藥物研究外，對(duì)礦物類藥物使用也獨(dú)具特色，在近代社會(huì)中，因諸多條件所控，醫(yī)家對(duì)礦物藥的使用并未放開手腳，而張錫純對(duì)礦物藥的使用在近代達(dá)到了一個(gè)新高度。據(jù)統(tǒng)計(jì)，張錫純使用礦物藥涉及清熱解毒、利水通淋、理血，潛陽(yáng)安神、補(bǔ)陽(yáng)止瀉，消積等諸多用法，在治療結(jié)胸證時(shí)對(duì)胸中所結(jié)的或一或多病理因素也多采用礦物藥疏導(dǎo)，效可堪驗(yàn)。

3.1.1 赭石與瓜蔞子赭石色赤，性寒，有重鎮(zhèn)之功，旨在通過降上逆之胃氣維持脾氣升清，胃氣降濁這一氣機(jī)樞紐正常運(yùn)轉(zhuǎn)，從而達(dá)到對(duì)結(jié)滯之氣、痰更好的疏散作用，瓜蔞子屬仁類藥，有很好的滋陰作用，可作為潤(rùn)肺化痰之藥，對(duì)痰濁結(jié)滯于胸中有良好的開散作用，同時(shí)于下焦有良好的潤(rùn)腸通便作用。赭石與瓜蔞仁同用，對(duì)于胃氣不降的實(shí)熱證患者效良，瓜蔞子在散胸中痰結(jié)時(shí)尚可防止赭石涼性損耗胃氣。

3.1.2 山藥與滑石在張錫純界定的溫病結(jié)胸證內(nèi)，可見胸中滿悶不舒與小便不利、大便溏共存的上實(shí)下虛之熱證，此時(shí)張錫純善用山藥與滑石相伍，山藥守陰，味稍澀，平補(bǔ)肺脾腎三臟，滑石擅治因熱而小便不利，張錫純認(rèn)為，外感諸證無(wú)論感寒或感溫，胸部滿悶而小便不利、大便溏，可使用山藥與滑石共煎湯服用，其中山藥又以生品為佳，生藥更能保證山藥的有效成分不被破壞,從而使機(jī)體充分吸收山藥的有效成分,以獲得更好的療效[5]。山藥與滑石二者相合，瀉熱而補(bǔ)虛，是治療溫病結(jié)胸中的常用藥對(duì)。

3.1.3 大黃 芒硝與甘遂結(jié)胸證痰氣結(jié)嚴(yán)重患者臨床常表現(xiàn)為有物填塞胸中而感到異常滿悶，雖人體尚有客氣可以動(dòng)膈，但此時(shí)只能阻于膈下不能上達(dá)，張錫純認(rèn)為，枳實(shí)、厚樸此類藥物只可行氣，適用于“壅”“郁”等結(jié)較輕時(shí)，大黃、芒硝行氣功效較強(qiáng)，重用之時(shí)有“破氣”之贊譽(yù)，但在急癥面前發(fā)揮功效速度尚待考量，若此時(shí)患者喘息困難僅憑此未必穩(wěn)妥，故又添甘遂攻伐峻烈之性，后世稱之為“下水之圣藥”，三味藥共同組成大陷胸湯，屬于該病種的基礎(chǔ)方，雖非張錫純?cè)瓌?chuàng)，但張錫純吸收了仲景治療結(jié)胸病的臨床用藥思維，在行醫(yī)前期臨床也常用此藥對(duì)加減。

3.1.4 人參與赭石張錫純用人參與赭石藥對(duì)大多為治療正虛邪盛之證。結(jié)胸證中適用于外感之邪滯于體表或尚未完全入里時(shí)，醫(yī)者誤用下法致使三焦氣阻水停，且伴有下利不止、水漿不下的患者。此患者實(shí)為上實(shí)下虛、正虛邪盛之證，在疏理人體氣機(jī)同時(shí)需兼有補(bǔ)氣。張錫純認(rèn)為，赭石有重鎮(zhèn)之功且性微涼，可攜胸中之氣、痰下行，降氣同時(shí)可不傷正氣。人參為補(bǔ)氣藥中佳品，善補(bǔ)五臟之氣，但正虛體內(nèi)尚存邪之人，補(bǔ)益極容易閉門留寇，更助邪氣之功，以赭石配伍人參，人體氣機(jī)升降相引，納氣歸元，理氣尚兼補(bǔ)氣，形成絕佳配伍。張錫純用參類時(shí)對(duì)臺(tái)黨參也較為鐘愛，張錫純認(rèn)為臺(tái)黨參即古代人參，與現(xiàn)代所有的遼東人參并非同一物[6]，二者可相互代替，但其中土人種植之遼參實(shí)不堪用。

3.1.5 硼砂與樸硝硼砂性甘咸，可消膈上痰熱，是治療氣閉痰結(jié)火炎上的專藥，張錫純認(rèn)為“硼砂可為金銀銅焊藥，其性原能柔五金，治骨鯁，故亦善消硬物”[4]。樸硝最早載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，張錫純謂其味咸，性善消，硬如石者亦可消。樸硝屬芒硝粗制品，《本草綱目》中記載：“樸硝澄下，硝之粗者也，其質(zhì)重濁。芒硝、牙硝結(jié)于上，硝之精者也，其質(zhì)清明”。在功效方面張錫純用樸硝意在通閉、散結(jié)，是治療心熱生痰，煩躁的要藥。張錫純以硼砂與樸硝配伍，使2味藥中“咸”的特性效用最大化，適用于結(jié)胸證中熱痰結(jié)胸的實(shí)證患者，對(duì)于頑痰熱證患者同樣適用。

3.1.6 因證制宜 慎用礦物藥礦物藥并非適宜所有結(jié)胸證。前文提及寒飲結(jié)胸尤其兼有大氣下陷時(shí)，則需慎用，礦物藥大多性寒涼，以寒制寒則更添人體虛弱之氣，此時(shí)可用溫藥干姜與胡椒。干姜為辛熱之品，可助機(jī)體陽(yáng)氣、散寒氣，干姜屬根莖類藥物，可溫肺化飲同時(shí)護(hù)人體陰液。胡椒功效為發(fā)散寒邪，下氣，消痰，兩藥共用時(shí)可溫散胸中寒飲同時(shí)助機(jī)體陽(yáng)氣生發(fā)，使患者氣息通順。

3.2 創(chuàng)不失宗 自擬蕩胸湯

張錫純以《傷寒論》中“結(jié)胸三方”與旋覆代赭湯為基礎(chǔ)，薈萃通變，自擬“蕩胸湯”方以治寒溫結(jié)胸：瓜蔞仁(二兩，新炒者搗)，生赭石(二兩，研細(xì))；紫蘇子(六錢，炒搗)，芒硝(四錢，沖服)。用水四盅，煎取清汁兩盅，先溫服一盅。結(jié)開，大便通行，停后服。若其胸中結(jié)猶未開，過兩點(diǎn)鐘，再溫服一盅。若胸中之結(jié)已開，而大便猶未通下，且不覺轉(zhuǎn)矢氣者，仍可溫服半盅[4]。

驗(yàn)案分析：一室女得溫病，二三日間，痰涎郁塞，胸膈滿悶異常，頻頻咳吐，黏若膠漆，且有喘促之意，飲水停滯胃口，間或吐出，其脈浮滑。問之微覺頭疼，知其表證猶未罷也。遂師河間雙解散之意，于蕩胸湯中加連翹、蟬蛻各三錢，服后微汗，大便得通而愈[4]。

此案當(dāng)屬溫病未經(jīng)下者成結(jié)胸?；颊咭宰杂X痰多、胸悶，且咳吐之痰黏稠有喘，微頭痛，脈象浮滑為主癥，是太陽(yáng)經(jīng)證未愈而邪氣入里形成變證，蕩胸湯加連翹、蟬蛻意在使瓜蔞子清熱化痰、寬胸散結(jié)，赭石生用增其重鎮(zhèn)之功，治心下痞硬，輔以紫蘇子助其攜氣痰下行，又以芒硝咸寒之性散痰結(jié)，因患者表證尚存又添連翹、蟬蛻相伍，使藥性清浮宣散，藥力上行，解表效佳。方中赭石、芒硝皆為礦物藥生品，有散結(jié)之功，也體現(xiàn)了張錫純調(diào)理“氣”時(shí)的施治思維。

4 結(jié)語(yǔ)

張錫純辨證論治結(jié)胸證時(shí)在仲景基礎(chǔ)上進(jìn)行多方面整合梳理，形成了一套基于仲景思維的注重邏輯的診療特色。在辨病方面，沿襲仲景“結(jié)”思維，但在此基礎(chǔ)上對(duì)“結(jié)”的位置、因素、性質(zhì)進(jìn)行更加綜合地探討，在辨證方面，在仲景以寒熱為綱的基礎(chǔ)上結(jié)合后世溫病相關(guān)理論，以外感與內(nèi)傷初論結(jié)胸，同時(shí)受清時(shí)期溫病學(xué)諸多大家熏陶，認(rèn)為傷寒、溫病之治法始異而中同，太陽(yáng)實(shí)括溫病于其中，進(jìn)而提出溫病結(jié)胸。在用藥方面，張錫純一方面沿襲仲景用藥的方式方法，另一方面在臨床遇到結(jié)胸重癥險(xiǎn)癥時(shí)，也擅于使用專藥，在治療結(jié)胸時(shí)善用礦物藥，藥味少且藥物劑量大，對(duì)病灶針對(duì)性極強(qiáng)。同時(shí)張錫純對(duì)《傷寒論》中經(jīng)方進(jìn)行改良，意在控制藥物峻性與毒性，進(jìn)而自創(chuàng)蕩胸湯方，通過蕩胸湯加減治療結(jié)胸各種階段，并在臨床取得良好療效，為后世診療結(jié)胸證提供了更為方便的思路。