黃風(fēng)玲 馮志海 楊辰華

植物神經(jīng)是內(nèi)臟神經(jīng)中的運動神經(jīng)，又稱為自主神經(jīng)。內(nèi)臟運動神經(jīng)可根據(jù)功能和藥理學(xué)特點分為交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)。人體在正常情況下，交感和副交感神經(jīng)是處于相互平衡制約狀態(tài)的，能夠很好地協(xié)調(diào)和控制身體的生理活動，這便是植物神經(jīng)的功能。但當(dāng)人體受到遺傳、心理素質(zhì)等內(nèi)在因素或社會因素等外在因素影響時，植物神經(jīng)系統(tǒng)的平衡會被打破，表現(xiàn)出各種各樣的功能障礙，導(dǎo)致多種內(nèi)分泌疾病的發(fā)生。導(dǎo)師楊辰華是河南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，內(nèi)分泌專業(yè)學(xué)科帶頭人,擅長內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病的診斷與治療。筆者有幸跟師侍診,受益匪淺，現(xiàn)將一則楊師運用附子湯治療植物神經(jīng)功能紊亂典型醫(yī)案分享如下。

1 醫(yī)案摘要

呂某，女，72歲。2020 年5 月27 日初診。主訴:畏寒、多汗2年?；颊咴V2年前受涼后出現(xiàn)畏寒，且程度進(jìn)行性加重，多汗，汗后身涼，偶有失眠。間斷就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，診斷為植物神經(jīng)功能紊亂，曾給予谷維素、米氮平片及口服中藥湯劑逍遙散合甘麥大棗湯為主方加減治療，效不驗，仍畏寒甚。刻下癥見:神志清，精神倦怠，畏寒重，時已立夏患者穿厚棉衣棉褲，仍感遍身冷痛，手足寒，倦怠欲臥，多汗，動輒汗出甚，咽啞不適，畏風(fēng)，伴腰部酸困不適，雙下肢乏力，平躺后站立時頭暈，胃痞、消化不良，眠差，入睡困難，眠淺易醒，噩夢多，睡眠好時則全身癥狀均稍有緩解，大便稍干，日1次，小便正常。舌脈：舌暗紅苔少，脈沉細(xì)。既往史：冠心病病史2年，未予系統(tǒng)診治。西醫(yī)診斷:植物神經(jīng)功能紊亂。中醫(yī)診斷：少陰病 少陰(寒化)證。治法：溫陽散寒，斂汗益陰。處方:淡附片6 g，茯苓30 g，黨參15 g，炒白芍 10 g，桂枝12 g，煅龍骨30 g，煅牡蠣30 g，黃芪20 g，炒當(dāng)歸10 g，川芎10 g，炙甘草12 g。14劑，水煎服，日1劑，分2次溫服。

2020年6月10日 二診。服藥2周后，患者畏寒較前明顯減輕，但余癥仍在。較半月前煩躁易怒，時有雙目分泌物增多。舌脈：舌紅苔少，脈沉細(xì)。前方去附片、當(dāng)歸、川芎，加柴胡12 g，醋五味子10 g，砂仁6 g，炒麥芽30 g。

6月17日 三診。服藥1周后，患者仍畏寒不減，腰部酸困不適、雙下肢乏力，大便干。舌脈：舌紅苔少，脈細(xì)微數(shù)。故前方加淡附片9 g，肉蓯蓉20 g。

6月24日 四診。服藥1周后，患者畏寒、汗出等主癥均明顯好轉(zhuǎn)，伴隨癥狀亦減輕，大便仍干，1～2 d一次，小便稍黃。舌脈：舌紅苔薄黃，脈細(xì)數(shù)。前方去肉蓯蓉，加酒大黃10 g。

7月1日 五診。服藥1周后，患者諸癥基本消失，偶有盜汗，大便干甚。舌脈：舌紅苔薄黃，脈細(xì)數(shù)。前方改酒大黃為生大黃10 g。

7月8日 六診。服藥1周后，患者諸癥狀基本消失，且動后自覺身熱偶有汗出，大便仍干。舌脈：舌紅苔薄黃，脈細(xì)。故前方加生地黃20 g，炒火麻仁20 g。

后患者未復(fù)診，致電獲悉患者訴諸癥已去，囑其注意調(diào)養(yǎng)，固護(hù)正氣，防止病情反復(fù)。

2 醫(yī)案分析

2.1 中西醫(yī)對疾病的認(rèn)識植物神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂，又稱自主神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂。自主神經(jīng)系統(tǒng)支配著人體內(nèi)分泌腺、汗腺、消化、心血管等多個人體系統(tǒng)，并參與調(diào)節(jié)人體內(nèi)葡萄糖、脂肪、水液代謝及體溫、睡眠、血壓，因此自主神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂時，臨床表現(xiàn)多種多樣，患者自覺癥狀繁多，臨床常沒有確切的診斷標(biāo)準(zhǔn)，缺乏相關(guān)特異性檢查及實驗室指標(biāo)，多依靠醫(yī)生豐富的臨床經(jīng)驗進(jìn)行判斷，為臨床診治帶來許多不確定性。在治療上，西醫(yī)大多采取調(diào)節(jié)植物神經(jīng)功能的藥物如谷維素、維生素B1等，或?qū)ΠY處理，治標(biāo)不治本[1]，療效不確切，且不良作用較多，常使患者處于長期就醫(yī)、服藥而病痛不減的焦慮中，有時反而加重病情，為臨床治療帶來更大困難。翻閱文獻(xiàn)，中醫(yī)多將此病歸為“汗證”“不寐”“心悸”“胃痞”等范疇，采用中醫(yī)藥辨證治療，均取得良好的效果。

2.2 中醫(yī)辨證與臨床思維展示患者來診時，畏寒、遍身冷痛、手足寒甚、倦怠欲臥，觀之患者精神倦怠，面色暗淡，脈沉細(xì)，與《傷寒論·辨少陰病脈證并治》第281條：“少陰之為病，脈微細(xì)，但欲寐”——少陰病辨證之提綱十分契合。故四診合參，辨病屬少陰病，辨證為少陰(寒化)證。脈證已明，只需隨證治之。《傷寒論》第305條明確指出：“少陰病，身體痛，手足寒，骨節(jié)痛，脈沉者，附子湯主之”。故治以附子湯為主方加減，溫陽散寒，兼以斂汗益陰。方中重用辛、甘，大熱的附片，歸心、脾、腎三經(jīng)，大補(bǔ)心、脾、腎陽氣，溫經(jīng)散寒止痛，黨參、茯苓益氣健脾寧心。腎為先天之本，腎陽為一身陽氣之本，“五臟之陽氣，非此不能發(fā)”，脾胃為后天之本，氣血生化之源，“百病皆由脾胃衰而生”，三藥合用，使陽氣壯而陰寒散，氣血生化有源?；颊邭庋庩柧闾摚室猿窗咨肿剃庰B(yǎng)血，斂陰止汗，既防附片之辛熱過盛，又能使陰生陽長，陰陽互根。此為針對少陰病少陰寒化證病機(jī)之治本之法?；颊叨嗪?，故以桂枝甘草龍骨牡蠣湯斂汗益陰；此處未選用治療汗出之玉屏風(fēng)散，一則后方偏于實衛(wèi)固表，且方中防風(fēng)、白術(shù)溫燥，陰虛者不宜；二則患者有冠心病病史，且汗為心之液，久汗心陽必虛，又有失眠等癥，前方非但斂汗固陰，亦有溫通心陽，潛鎮(zhèn)安神助眠的作用。本方黃芪、桂枝、炒白芍，又有黃芪桂枝五物湯之義；氣虛而血滯，血滯而阻氣，一味補(bǔ)氣養(yǎng)血而不活血，則事倍功半，故又加炒當(dāng)歸、川芎溫經(jīng)通脈，活血行氣，使氣血行而陰寒散。且黃芪固表止汗，又能生津養(yǎng)血。上方共奏溫陽散寒、斂汗益陰之功。

二診患者訴煩躁易怒、雙目分泌物多，故去掉辛熱之淡附片，辛溫之當(dāng)歸、川芎。肝開竅于目，加柴胡可疏散肝經(jīng)郁熱；加五味子益氣生津、斂汗固澀。藥王孫思邈說：“五月常服五味子以補(bǔ)五臟氣……在上則滋源，在下則補(bǔ)腎”；張羽翀等[2]通過對Wistar大鼠灌胃給藥研究發(fā)現(xiàn)五味子木脂素對氯苯丙氨酸所致失眠大鼠具有催眠作用，能改善患者失眠癥狀；加砂仁溫脾開胃，可促進(jìn)消化液的分泌，起到增進(jìn)腸道蠕動、排出消化管積氣的作用[3]，改善患者胃痞不適；加炒麥芽健脾開胃，又能疏肝解郁，使肝氣條達(dá)，合柴胡疏散肝經(jīng)郁熱，既有助于改善煩躁癥狀，又能緩解患者之焦慮、失眠。三診加用肉蓯蓉以補(bǔ)腎益精，潤腸通便。肉蓯蓉甘、咸，溫，入腎、大腸經(jīng)，“主五勞七傷，補(bǔ)中，除莖中寒熱痛，養(yǎng)五臟，強(qiáng)陰，益精氣……”，且研究表明肉蓯蓉還具有保護(hù)神經(jīng)[4]、增強(qiáng)免疫力[5]的作用。四診予酒制大黃去性存用，使瀉下而不傷陽，且與附片相配，可治脾陽不足之冷積便秘。且大黃中所含大黃酸精氨酸可通過抑制炎癥因子的過度表達(dá)[6]，減輕炎癥反應(yīng)而有效預(yù)防腸粘連的形成，改善胃腸道功能。五診改用生大黃以增瀉下通便之力。《藥品化義》謂：“大黃氣味重濁，直降下行，走而不守，有斬官奪門之力”。因患者年事已高，素體本虛，陽氣初復(fù)，不耐攻伐，故未過多加用瀉下之藥。六診患者大便干甚，恐是陽多陰少，陽盛陰虛，或諸補(bǔ)藥辛燥傷津，故加生地黃養(yǎng)陰生津，火麻仁潤腸通便。研究顯示，生地黃中所含梓醇能顯著緩解阿爾茨海默病模型小鼠的焦慮情緒[7]，地黃多糖具有抗焦慮的作用[8]，且生地黃與附片配伍，能加快附片毒性成分的代謝,達(dá)到減毒作用[9]；火麻仁中所含火麻仁油及大麻二酚能夠提高小鼠的抑郁行為及認(rèn)知能力，改善小鼠的焦慮癥狀、提升學(xué)習(xí)和認(rèn)知功能[10]。二藥均有助于緩解患者焦慮情緒，調(diào)節(jié)植物神經(jīng)功能紊亂。

3 結(jié)語

交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)共同組成了自主神經(jīng)系統(tǒng)。交感神經(jīng)起自于脊髓灰質(zhì)側(cè)角的中間外側(cè)柱，副交感神經(jīng)起自于脊髓骶部灰質(zhì)及腦干的腦神經(jīng)核，這與督脈的解剖部位走行相一致[11]。《難經(jīng)·二十八難》記載：“督脈者，起于下極之俞，并于脊里，上至風(fēng)府，入于腦”?！端貑枴す强照摗愤€指出其分支“上額交巔上，入腦絡(luò)”。而生理功能方面，自主神經(jīng)系統(tǒng)的功能在于調(diào)節(jié)心肌、平滑肌及消化腺、汗腺、部分內(nèi)分泌腺的活動。而督脈為“陽脈之?！?，與手足三陽經(jīng)相交于大椎，“上貫心”“別走太陽”“入絡(luò)腦”，亦有溫心陽、通過足太陽膀胱經(jīng)的背腧穴調(diào)節(jié)五臟六腑之精氣及調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)的作用，兩者有共通之處。

附子湯于《傷寒論·辨少陰病脈證并治》304條記載：“少陰病，得之一二日，口中和，其背惡寒者，當(dāng)灸之，附子湯主之”。背即為督脈循行部位，陽虛而寒濕凝滯，督脈先受影響。督脈樞機(jī)不利，陽氣運行受阻，臟腑功能失司，自主神經(jīng)失調(diào)；督脈絡(luò)腦，督脈不通，腦的指令不能下達(dá)，亦引起自主神經(jīng)功能紊亂。故以附子湯為主方溫陽除濕、散寒通督，《本草正義》稱附片“為通十二經(jīng)純陽之要藥”，或可加用督灸之法，溫通督脈。督脈得通，陽經(jīng)之氣血得以生成、運行，五臟六腑得以充養(yǎng)，腦、髓充盛，交感與副交感神經(jīng)得以恢復(fù)其生理狀態(tài)下的協(xié)調(diào)平衡，而由自主神經(jīng)功能紊亂引起的各種癥狀均隨之消失。

腸道菌群通過調(diào)控腸-腦軸中的直接或間接途徑(主要包括免疫、 神經(jīng)和內(nèi)分泌系統(tǒng))調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能，從而影響自主神經(jīng)系統(tǒng)的功能[12]。而大黃附子湯促進(jìn)乳桿菌屬等“益生菌”的增多[13]，從而影響腸道的菌群環(huán)境；大黃附子湯通過調(diào)節(jié)MTL的分泌，恢復(fù)ICC細(xì)胞及MTL-R的數(shù)量，從而改善SPA大鼠腸道動力障礙[14]。而是否可以通過附子湯類改善腸道菌群環(huán)境來治療植物神經(jīng)功能紊亂，還需要進(jìn)一步的研究。