葛 鑫，馬 濤，王曉燕

（北京大學(xué)口腔醫(yī)院牙體牙髓科，北京，100081）

隨著口腔護(hù)理技術(shù)的不斷進(jìn)步和發(fā)展，對(duì)臨床護(hù)理也提出了更高的要求。根尖尚未發(fā)育完成的年輕恒牙，當(dāng)牙髓發(fā)生不可逆損傷時(shí)，由于其管壁薄，其根尖孔呈開放狀態(tài)，容易出現(xiàn)根尖周感染，單純的根管治療難以取得較為理想的治療效果［1］。根尖屏障術(shù)是指用非手術(shù)方式將生物相容性材料充填到根管的根尖部，形成一種屏障，從而保護(hù)患牙的一種治療方式［2］。此次聯(lián)合應(yīng)用的根尖封閉藥物iRoot BP plus，是一種新型生物材料，用于根管充填和修復(fù)的預(yù)混合生物陶瓷膏體，具有良好的生物相容性和組織抗菌性［3］，已廣泛應(yīng)用于臨床。其主要成分包括硅酸鈣、氧化鋯、氧化鉭、磷酸二氫鈣和填充劑（iRoot BP plus，加拿大創(chuàng)新生物陶瓷有限公司）。由于根尖屏障術(shù)相對(duì)復(fù)雜且操作部位在根尖區(qū)，使用顯微鏡有助于醫(yī)師對(duì)病灶的觀察和處理。顯微鏡下的護(hù)理配合對(duì)護(hù)理人員的要求更高，需要護(hù)士具有專業(yè)的護(hù)理知識(shí)和嫻熟的護(hù)理技能以及良好的溝通協(xié)調(diào)能力。本文回顧醫(yī)院牙體牙髓科2018年—2019年進(jìn)行根尖屏障術(shù)治療的108 例患者的臨床資料，總結(jié)顯微鏡下聯(lián)合應(yīng)用iRoot BP plus實(shí)施根尖屏障術(shù)的四手操作護(hù)理配合要點(diǎn)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析醫(yī)院牙體牙髓科2018年—2019年進(jìn)行根尖屏障術(shù)治療的患者108 例的臨床資料。其中男65 例，女43 例；年齡18～78 歲；牙位：前牙32例，后牙76例。納入患者均符合疾病適應(yīng)癥，能夠主動(dòng)配合治療，排除合并嚴(yán)重全身系統(tǒng)性疾病、高血壓、糖尿病等未得到控制者。操作醫(yī)師為牙體牙髓科主治級(jí)別以上，配合護(hù)士為工作年限＞5年的臨床四手操作配合護(hù)士。

1.2 方法

1.2.1 材料與器械

材料：iRoot BP plus、17%EDTA 沖洗液、2.5%次氯酸鈉沖洗液、2%氯己定溶液。器械：橡皮障、根管銼、顯微口鏡、顯微鎖鑷、垂直加壓器、紙尖、測(cè)量尺、塑料調(diào)拌刀、玻璃板；超聲治療儀（法國(guó)賽特力）、超聲工作尖K25、根測(cè)儀、顯微鏡（德國(guó)Zeiss Pico）。

1.2.2 治療方法

根尖屏障術(shù)前常規(guī)進(jìn)行牙體的根管預(yù)備，在根管內(nèi)注入氫氧化鈣糊劑（PULPDENT Multical，1.2 mL/支，美國(guó)）進(jìn)行消毒，封藥1周后約診。上橡皮障隔離患牙，顯微鏡下取出根管內(nèi)封藥，用根管銼清理并復(fù)測(cè)根管長(zhǎng)度。沖洗消毒根管，配合超聲儀震蕩，干燥根管，進(jìn)行iRoot BP plus的充填，暫封，拍即刻X 線片確認(rèn)充填位置、充填密度以及充填材料厚度是否達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.3 護(hù)理

1.2.3.1 整體護(hù)理

1.2.3.1.1 環(huán)境準(zhǔn)備：治療前診室進(jìn)行清潔消毒，保持診室環(huán)境的干凈整潔，儀器設(shè)備擺放整齊，合理調(diào)節(jié)診室的溫、濕度。

1.2.3.1.2 患者準(zhǔn)備：核對(duì)患者信息，調(diào)取既往病例及X線片，引導(dǎo)患者就診，準(zhǔn)備漱口水讓患者進(jìn)行初步的口腔清潔，根據(jù)患者自身情況準(zhǔn)備頸枕、減壓球、毛毯等。

1.2.3.1.3 心理護(hù)理：牙科手術(shù)常需要多種儀器同時(shí)進(jìn)行操作，患者容易對(duì)這樣的情景產(chǎn)生恐懼心理，應(yīng)及時(shí)對(duì)患者的焦慮情緒進(jìn)行疏導(dǎo)，對(duì)于將要進(jìn)行的治療用簡(jiǎn)單易懂的話進(jìn)行解釋說(shuō)明，指導(dǎo)患者配合治療，使患者充分了解治療過(guò)程并且做好心理準(zhǔn)備，避免突然的緊張、不適，也增強(qiáng)了患者的參與感，體會(huì)到自己配合度對(duì)治療的重要性。

1.2.3.2 物品準(zhǔn)備

1.2.3.2.1 儀器準(zhǔn)備：提前確認(rèn)儀器設(shè)備處于備用狀態(tài)，調(diào)節(jié)顯微鏡的功能位置，輔助醫(yī)師調(diào)節(jié)瞳距并確認(rèn)視野情況。超聲治療儀調(diào)節(jié)至中等功率備用。

1.2.3.2.2 用物準(zhǔn)備：提前與醫(yī)生溝通治療方案，充分準(zhǔn)備治療所需用物，避免治療過(guò)程中補(bǔ)充器械及材料。按照治療順序?qū)⑹中g(shù)材料及器械進(jìn)行分類和擺放。

1.2.3.3 四手操作護(hù)理配合要點(diǎn)

1.2.3.3.1 扎實(shí)的理論基礎(chǔ)：四手操作護(hù)理配合需要護(hù)士與醫(yī)生“四手聯(lián)合”一起對(duì)患者進(jìn)行治療，達(dá)到提高醫(yī)療水平和工作效率的目的［4］。這對(duì)護(hù)理人員專業(yè)知識(shí)方面需要更高的要求，扎實(shí)的理論基礎(chǔ)是護(hù)士和醫(yī)生默契配合的必要條件。臨床工作中在加強(qiáng)操作性培訓(xùn)的同時(shí)，要定期進(jìn)行專業(yè)理論知識(shí)的培訓(xùn)，了解每一步操作的目的和意義，才能更準(zhǔn)確、迅速、默契的與醫(yī)生進(jìn)行配合。

1.2.3.3.2 橡皮障的安裝：根據(jù)患者牙列情況選擇合理的安裝方式。調(diào)整橡皮布的位置不要遮擋鼻部，容易過(guò)敏的患者在橡皮布下放置隔離紗布，避免與患者皮膚直接接觸，使患者更舒適的配合治療。

1.2.3.3.3 器械的傳遞：四手操作護(hù)理配合要求護(hù)士熟練掌握操作流程，對(duì)將要進(jìn)行的操作、可能要使用的器械有預(yù)知性。及時(shí)準(zhǔn)確的傳遞器械，達(dá)到與醫(yī)生之間默契、流暢的手術(shù)配合。手持器械傳遞的方向要嚴(yán)格保持與治療牙長(zhǎng)軸一致，將器械的工作端平穩(wěn)、迅速的傳遞到醫(yī)師手中，避免由傳遞錯(cuò)誤引起的調(diào)整和更換器械造成的治療中斷。

1.2.3.3.4 根管消毒的護(hù)理配合：徹底的清除感染是根尖屏障術(shù)的關(guān)鍵。超聲沖洗是通過(guò)溶解效應(yīng)、空穴效應(yīng)以及超聲流效應(yīng)和熱效應(yīng)去除根管內(nèi)殘留組織碎屑和細(xì)菌［5］。在超聲儀清洗中，間斷配合化學(xué)消毒液沖洗根管，達(dá)到清除感染的目的。護(hù)士傳遞超聲儀蕩洗根管，取出根管內(nèi)封藥，清理根管，右手配合強(qiáng)吸吸引，左手持三用槍，治療中保持口鏡的清晰，沖洗后吹干窩洞，輔助醫(yī)生觀察根尖情況。首先傳遞2.5%次氯酸鈉溶液給醫(yī)生，溶解根管內(nèi)的壞死組織和碎屑。傳遞前檢查固定針?biāo)ú课?，防止針?biāo)ㄋ擅撛斐伤幬飮姙R，沖洗時(shí)吸引器緊靠患牙，避免藥物外滲造成患者口內(nèi)的灼傷和不適。關(guān)注配合的同時(shí)，要嚴(yán)密觀察患者的全身情況，通過(guò)患者的，面部表情、神態(tài)、細(xì)微動(dòng)作判斷患者的身體及精神狀況。有特殊情況時(shí)，應(yīng)立即反饋醫(yī)生，停止操作，進(jìn)行應(yīng)急處理。依次傳遞17%EDTA 和2%氯己定溶液繼續(xù)進(jìn)行根管的化學(xué)消毒，去除根管內(nèi)的玷污層、殺滅細(xì)菌［6］。兩個(gè)化學(xué)消毒藥品中間需要傳遞超聲儀器對(duì)根管進(jìn)行沖洗，防止發(fā)生化學(xué)反應(yīng)。對(duì)于同時(shí)需要多種化學(xué)藥品進(jìn)行根管消毒時(shí)，對(duì)化學(xué)沖洗器表面對(duì)應(yīng)做好標(biāo)識(shí)，按使用順序分別放置。

1.2.3.4 iRoot BP plus 充填的護(hù)理要點(diǎn)

根據(jù)終末銼的型號(hào)對(duì)應(yīng)選擇合適錐度的垂直加壓器，傳遞給醫(yī)師進(jìn)行初試，確定一根合適的垂直加壓器。護(hù)士準(zhǔn)備一支無(wú)菌塑料調(diào)拌刀拿取iRoot BP plus，防止交叉感染的發(fā)生。根據(jù)牙根錐度，判斷充填3～4 mm的用量，取出材料后放置在無(wú)菌的玻璃板上，分成約三份，用調(diào)拌刀塑形成1～2 mm 高的圓柱狀備用，形狀大小合適的材料，有助于醫(yī)生完成操作。將垂直加壓器用止動(dòng)片標(biāo)記根管長(zhǎng)度，沿圓柱體iRoot BP plus 底端垂直取一塊材料,按照工作端方向傳遞給醫(yī)生，醫(yī)生在顯微鏡下進(jìn)行充填。治療中護(hù)士需時(shí)刻保持顯微口鏡的清潔，右手準(zhǔn)備一個(gè)無(wú)菌紗布，輔助清理器械上多余的材料，重復(fù)充填約3 次，對(duì)垂直加壓器重新進(jìn)行測(cè)量標(biāo)記，確定充填材料在根管中的長(zhǎng)度，充填完成后，傳遞濕棉球擦拭根管，促進(jìn)iRoot BP plus 凝固反應(yīng)的快速進(jìn)行[7]。最后去除多余的材料，用臨時(shí)材料充填窩洞，安排患者拍即刻X 線片，確認(rèn)充填效果。

1.2.3.5 術(shù)后指導(dǎo)

詢問(wèn)患者治療感受，有提出需要注意的治療問(wèn)題，及時(shí)糾正。告知患者術(shù)后避免用患牙咬食硬物，應(yīng)激反應(yīng)帶來(lái)的不適會(huì)逐漸緩解。合理安排復(fù)診的時(shí)間，給病人預(yù)留分診臺(tái)工作電話，有任何不適都可以電話溝通，有助于病人放松情緒，獲得安全感。根據(jù)收集到的信息，給予針對(duì)性的口腔健康宣教，幫助患者正確認(rèn)識(shí)所患疾病及相關(guān)專業(yè)知識(shí)，有助于提升口腔環(huán)境衛(wèi)生[8]。

1.2.3.6 器械的維護(hù)與保養(yǎng)

顯微鏡使用后先調(diào)暗燈光，再關(guān)閉電源，保護(hù)燈泡不被過(guò)大電流損傷。iRoot BP plus 使用后立即蓋緊蓋子，防止材料發(fā)生化學(xué)改變。手持器械按照流程進(jìn)行清洗消毒，診室按照標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行紫外線消毒。

2 結(jié)果

108 例根尖屏障術(shù)患者即刻充填效果滿意，材料達(dá)到牙根尖部，厚度3～5 mm，充填物均勻且致密。充填操作時(shí)間合理，前牙區(qū)普遍較后牙區(qū)治療時(shí)間短［（4.65±2.15）min vs.（6.02±2.45）min］。護(hù)理流程順利，四手操作配合過(guò)程完整、連續(xù)無(wú)護(hù)理相關(guān)問(wèn)題發(fā)生，患者滿意度較好，均表示滿意。

3 討論

在根尖屏障治療術(shù)中，嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作、控制感染是確保手術(shù)成功的關(guān)鍵。研究［9］表明，在牙體牙髓病治療中，合理應(yīng)用四手操作技術(shù)，不僅可以縮短治療時(shí)間，而且能夠很好地控制醫(yī)院感染的發(fā)生，提高診療護(hù)理質(zhì)量及患者滿意度，應(yīng)用效果比較理想。在治療中使用顯微鏡進(jìn)行操作，不僅可以更加清晰，明確地觀察到手術(shù)區(qū)域中的立體結(jié)構(gòu)［10］，還能夠更好地觀察根尖孔的位置及形態(tài)，操作精準(zhǔn)有效，對(duì)治療的效果及愈后有重要意義。

為了確保顯微鏡下的治療連貫、有序的進(jìn)行，需要優(yōu)質(zhì)的四手操作護(hù)理配合，因此對(duì)護(hù)理提出了更高的要求。護(hù)理人員需要掌握專業(yè)的理論知識(shí)和操作技能，熟練應(yīng)用根尖屏障治療術(shù)中的各項(xiàng)儀器設(shè)備，了解不同醫(yī)生操作習(xí)慣，并具備預(yù)知、處理突發(fā)問(wèn)題的能力等。通過(guò)醫(yī)護(hù)間的默契配合，提高工作效率，減少治療時(shí)間，提升患者的治療舒適度和就診體驗(yàn)，最終達(dá)到更加完善的治療效果。

利益沖突聲明：作者聲明本文無(wú)利益沖突。