程文明

(涇縣中醫(yī)院 安徽 宣城 242500)

良性陣發(fā)性位置性眩暈是外周性眩暈中最常見疾病，目前普遍認為其原因系內耳橢圓囊或球囊上耳石脫落進入半規(guī)管而引起，Bárány協(xié)會前庭疾病分類委員將BPPV分為兩大類8種亞型，第一類為已確立的4種較常見BPPV亞型，包括后半規(guī)管管石癥、水平半規(guī)管管石癥、水平半規(guī)管嵴頂結石癥、可自然緩解的可能的BPPV；第二類則為新近出現(xiàn)或尚有爭議的4種BPPV亞型。包括前半規(guī)管管石癥、后半規(guī)管嵴頂結石癥、復雜管結石癥、可疑BPPV。BPPV最有效的治療措施即耳石復位治療，特別是手法復位系臨床最常用的手段，本研究旨在探討實際臨床上可見的常見類型及手法復位治療后療效分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年2月——2022年2月安徽省涇縣中醫(yī)院神經(jīng)內科門診及住院收治的明確BPPV患者328例，臨床表現(xiàn)符合BPPV診斷標準。此次參與研究的患者均為成人，患者病例信息完整，患者具備配合能力且知情參與。此次研究排除了合并精神、意識以及語言等障礙情況患者，并剔除了中途退出治療、更換治療方案等情況的患者?；颊咧校行?32例，女性196例，年齡30-82歲，平均年齡(50.50±6.20)歲；患者體重區(qū)間45-78kg，平均體重(62.20±5.60)kg。經(jīng)過Dix-Hallpike、supine roll test檢查具有特征陽性及手法復位治療效果綜合判斷，明確診斷為BPPV患者。BPPV符合中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會，中華醫(yī)學會耳鼻咽喉頭頸外科學分會編撰的BPPV診斷和治療指南(2017)[1]。

1.2 檢查及治療方法 所有BPPV患者均經(jīng)過了Dix-Hallpike和roll test基本檢查，明確何種類型再采用相應手法復位治療，檢查及手法復位前需評估患者耐受程度，對于眩暈癥狀嚴重檢查時可能產(chǎn)生惡心嘔吐不能耐受情況者，可先予以倍他司汀、異丙嗪等藥物治療暫緩癥狀，待癥狀減輕后再次檢查，檢查及復位過程均告之患者，讓患者充分放松，動作立求輕柔標準，頭部擺放角度準確，當進行Dix-Hallpike檢查時，患者取坐位，頭部向檢查側轉動45°，然后迅速躺下，至懸頭位。在側臥試驗時(Semont檢查法)，患者取坐位，快速向檢查側傾斜，同時保持頭部向相反方向旋轉45°。值得注意的是，這兩種方法均可檢查一側后半規(guī)管，同時也可以檢查雙側前半規(guī)管，Dix-Hallpike檢查相對準確性更高適用性更強，故主要采取Dix-Hallpike檢查，Semont檢查法可作為補充。檢查水平半規(guī)管時采用滾轉試驗(supine roll test),患者仰臥位，頭部抬高30?，然后迅速向一側轉頭。對每例位置性眩暈的患者均應考慮到多管受累的可能性，Dix-Hallpike和roll test基本檢查均要進行。每次檢查及復位過程發(fā)現(xiàn)的眼震變化的特點作好記錄。根據(jù)檢查結果判斷為哪個半規(guī)管受累，對于后半規(guī)管管石癥采用Epley法進行復位治療，水平半規(guī)管管石癥采用Babecue手法復位治療，后半規(guī)管及水平半規(guī)管同時受累者先復位后半規(guī)管然后再復位水平半規(guī)管，水平半規(guī)管嵴頂結石癥采用Gufoni復位法使耳石進入半規(guī)管，然后再按管石癥復位法予以復位即可，復位動作完成休息1-2分鐘后需重復Dix-Hallpike檢查和roll t檢查，觀察位置性眼震是否減輕或消失，仍有眼震或眼震減輕未完全消失者繼續(xù)予以復位治療，直至眼震消失。不能耐受檢查及復位時及時停止，待下次再操作。多數(shù)患者經(jīng)2-3篇復位后即發(fā)現(xiàn)眼震消失，Dix-Hallpike和roll 檢查轉為陰性，眩暈消失或癥狀明顯好轉。一次治療結束后常規(guī)開藥倍他司汀回家口服并隨訪觀察，有明顯焦慮、睡眠障礙者適當加用抗焦慮鎮(zhèn)靜藥物，若仍有位置性眩暈發(fā)作告之需再次檢查復位治療。

1.3 觀察指標 BPPV的類型，手法復位治療的療效，手法復位后后續(xù)殘余癥狀。另外，統(tǒng)計分析患者治療前后的生活質量狀況，以SF-36量表評估，取總體健康與社會功能指標，總分百分制。

2 結果

2.1 BPPV類型，所有328例BPPV患者中發(fā)現(xiàn)：后半規(guī)管管石癥BPPV230例 ，占70%，水平半規(guī)管管石癥BPPV69例 ，占21%，復雜半規(guī)管(后半規(guī)管及水平半規(guī)管同時受累)BPPV27例 ，占8%，水平半規(guī)管嵴頂結石癥2例，占0.6%。臨床常見類型中以后半規(guī)管管石癥占絕大多數(shù)，其次為水平半規(guī)管管石癥，此與文獻報導一致。水平半規(guī)管嵴頂結石癥者只發(fā)現(xiàn)2例，說明臨床確實存在此種類型，但發(fā)生率很低。然而復雜半規(guī)管BPPV臨床發(fā)現(xiàn)較多，328例BPPV中有27例為此類型，發(fā)生率位居第3，僅次于單一水平半規(guī)管管石癥，同時發(fā)現(xiàn)復雜半規(guī)管BPPV幾乎均為同側后半規(guī)管與水平半規(guī)管同時受累。

2.2 手法復位治療療效觀察到：326例均得到臨床痊愈，2例有復發(fā)，再次復位治療仍有效。其中經(jīng)一次復位痊愈176例 ，經(jīng)2次復位痊愈者125例，3次痊愈者25例，2例有反復多次復發(fā)，再次復位仍有效。

2.3 手法復位治療后有殘余后續(xù)癥狀者102例，采取相應措施后均在一周內得到完全緩解。

2.4 生活質量改善比較 治療前患者的總體健康評分為(78.80±5.05)分，治療后為(92.50±4.50)分。治療前患者的社會功能評分為(76.02±4.50)分，治療后未(93.30±4.50)分。治療前后評分數(shù)據(jù)差異顯著，P<0.05具有統(tǒng)計學意義。

3 討論

良性陣發(fā)性位置性眩暈(BPPV)，簡稱耳石癥，是一種重力方向的頭位變化所誘發(fā)的，易反復發(fā)作的短暫性眩暈和特征性眼震為表現(xiàn)的外周性前庭疾病，是最常見的外周性前庭疾病。據(jù)統(tǒng)計，該病約占眩暈疾病的三分之一。以中老年及女性受累較多，人群發(fā)病高峰在50-60歲左右，男女比例大致在1：2。BPPV目前的發(fā)病機制普遍認為系內耳橢圓囊或球囊上耳石脫落引起，脫落的耳石進入半規(guī)管或黏附于半規(guī)管的壺腹嵴上，在重力改變頭位時耳石在所受累半規(guī)管平面產(chǎn)生移位，引起異常的內淋巴流動，導致壺腹嵴傾倒，刺激毛細胞產(chǎn)生生物電活動和動作電位，并沿前庭神經(jīng)傳入的信號發(fā)生改變，產(chǎn)生位置性眩暈的發(fā)作和眼震。

根據(jù)耳石脫落于不同半規(guī)管將產(chǎn)生不同類型的耳石癥，理論上，任何一個半規(guī)管均可

受累發(fā)生管石癥或嵴頂結石癥，因此每側耳均有六種受累方式。除了前半規(guī)管嵴頂結石癥以外，其余所有類型均有眼震記錄證實。Bárány協(xié)會前庭疾病分類委員將BPPV分為兩大類8種亞型，第一類為已確立的4種較常見BPPV亞型，包括后半規(guī)管管石癥、水平半規(guī)管管石癥、水平半規(guī)管嵴頂結石癥、可自然緩解的可能的BPPV；第二類則為新近出現(xiàn)或尚有爭議的4種BPPV亞型。包括前半規(guī)管管石癥、后半規(guī)管嵴頂結石癥、復雜管結石癥、可疑BPPV。這里面有些在臨床上極其少見或者罕見，或者存在爭議，而臨床實際中的真實存在的常見類型是我們最需要觀注的，對臨床更具有指導意義。目前各種報道臨床上可見的類型有后半規(guī)管管石癥、水平半規(guī)管管石癥、前半規(guī)管管石癥、水平半規(guī)管嵴頂結石癥、復雜管石癥等，本研究旨在探究臨床常見類型，在確認的328例耳石癥中，后半規(guī)管管石癥230例，占70%，其次為水平半規(guī)管管石癥69 例，占21%，與文獻報導相符[2]。前半規(guī)管耳石癥臨床非常罕見，本研究一例也未發(fā)現(xiàn)。水平半規(guī)管嵴頂結石癥觀察到2例，說明臨床上確實存在但也非常少見。值得注意的是本研究發(fā)現(xiàn)同時累及后半規(guī)管及水平半規(guī)管的復雜管石癥有 27例，占到 8%，其發(fā)生率僅次于單一的后半規(guī)管和水平半規(guī)管管石癥，位居第3位，說明這種類型臨床并不少見，此類耳石報導不多，值得臨床重視。而且發(fā)現(xiàn)同時累及的均為同側后半規(guī)管及水平半規(guī)管，沒有發(fā)現(xiàn)再進兩側者，推測之所以產(chǎn)生此種結果與三個半規(guī)管的解剖位置相關，后半規(guī)管位于最下方?jīng)Q定了耳石脫落后最易進入，其次為水平半規(guī)管，也可以同時進入同側的后半規(guī)管與水平半規(guī)管。

耳石癥是有效的治療方法系復位治療，手法復位因為不需儀器，操作簡單，只要掌握要領即能取得非常好的療效，當然實際復位治療過程中需注意一些事項，檢查復位前需評估耐受程度，不能耐受者可先予以倍他司汀、異丙嗪等藥物治療癥狀減輕再行復位，對于老年患者動作要輕揉，焦慮恐懼者要細致耐心解釋，解除不安情緒，適當時候給予抗焦慮藥物，復位過程中遇到惡心嘔吐不能耐受者及時停止復位操作，可待下次進行[3]。耳石癥檢查及復位治療方法也較多，本人多年臨床總結，本次研究均采用Dix-Hallpike和supine roll檢查方法進行耳石判斷，很少數(shù)采用Semont檢查法作為補充，后半規(guī)管復位基本采用Epley法進行復位治療，水平半規(guī)管管石癥采用Babecue手法復位，嵴頂結石癥者臨床非常少見，遇到有此眼震者要多做幾次檢查確認，確實考慮峭頂結石者可用Gufoni復位法使耳石進入半規(guī)管，然后再按管石癥復位法予以復位即可。本研究的328例BPPV患者經(jīng)手法復位治療均得到臨床痊愈，2例有反復復發(fā)，再次復位治療仍有效。無一例出現(xiàn)意外事故。其中經(jīng)一次復位治療后即痊愈176例 ，經(jīng)2次復位痊愈者125例，3次痊愈者25例。說明手法復位治療BPPV確實是經(jīng)典有效安全的治療方法。

耳石手法復位治療后部分患者有殘余后續(xù)癥狀，表現(xiàn)為眩暈和眼震已消失，但有持續(xù)的、非特異性頭暈、不穩(wěn)感或其他平衡障礙等癥狀，但不伴有眼球震顫及眩暈。其發(fā)病機制目前解釋可能與由于不完全復位而留下的耳石碎片、橢圓囊功能障礙、不完全的中樞代償、復位之后前庭核活動適應了新平衡而大腦無法快速調整、耳蝸神經(jīng)元變性等等有關，而這些不足以引起眼震，但可以產(chǎn)生一些主觀頭暈等癥狀。[4]本研究共觀察到復位治療后有殘余后續(xù)癥狀者102例，對此可在復位治療后常規(guī)給予倍他司汀/氟桂利嗪等口服從而得到明顯改善。一般在一周內得到完全緩解。