冀亮,指導(dǎo):沈其霖,高曄,陳聰,賀啟英
綿陽(yáng)市中醫(yī)醫(yī)院,四川省李孔定肺病經(jīng)典傳承中心肺病科,四川 綿陽(yáng) 621000
沈其霖教授是成都中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生導(dǎo)師,第六批全國(guó)老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師,跟隨四川省首屆十大名中醫(yī)李孔定教授學(xué)習(xí)多年,學(xué)術(shù)精湛,擅長(zhǎng)診治肺系疾病,如咳嗽、過(guò)敏性哮喘、特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化等,臨床經(jīng)驗(yàn)豐富。筆者師承沈教授,將其辨治肺病經(jīng)驗(yàn)舉例如下。
慢性咳嗽指咳嗽時(shí)間≥8 周,以咳嗽為主要或唯一癥狀,胸部X 線(xiàn)片無(wú)明顯異常者[1]。其就診人數(shù)占肺病科門(mén)診的大部分。慢性咳嗽屬中醫(yī)學(xué)“內(nèi)傷咳嗽”“久咳”“五臟咳”范疇。有些醫(yī)者認(rèn)為,慢性咳嗽時(shí)間長(zhǎng),外邪已不存在,早已在體內(nèi)轉(zhuǎn)化為熱、痰等病理產(chǎn)物,故臨證使用清熱止咳化痰方法,但效果不佳。張景岳指出,內(nèi)傷咳嗽“其病來(lái)有漸,或因酒色,或因勞傷,必先有微咳而日漸以甚,其征則或?yàn)橐篃帷⒊睙?,或?yàn)樾稳菔轀p,或顴常赤,或氣短喉干”(《景岳全書(shū)》)。首先,內(nèi)傷咳嗽雖然病已入里,但是由于外邪未能及時(shí)祛除或誤治導(dǎo)致邪氣陷里,且仍有外邪存在,故可用解表宣肺透邪藥物。其次,肺開(kāi)竅于皮毛,皮毛先受邪氣,邪氣容易襲肺。胃攝入寒涼飲食,寒邪循肺脈上肺導(dǎo)致肺寒。肺寒而受到內(nèi)外邪氣侵?jǐn)_,發(fā)為肺咳。《景岳全書(shū)》云:“外感之嗽,無(wú)論四時(shí),必皆因于寒邪?!币蚨庑爸袑?dǎo)致慢性咳嗽的主要因素是寒邪,麻黃、細(xì)辛等溫肺藥物可用于臨床中多數(shù)慢性咳嗽,尤其對(duì)反復(fù)應(yīng)用抗生素或反復(fù)服用苦寒清熱藥物效果不佳的患者,給予辛溫之品能取得令人滿(mǎn)意的效果。沈教授認(rèn)為,應(yīng)重視風(fēng)邪的致病特征。風(fēng)邪善行數(shù)變,人體上部、肌表容易被侵犯。肺為華蓋,易受風(fēng)邪而致肺氣不宣,出現(xiàn)咽癢咳嗽,可進(jìn)展為慢性咳嗽。另外,風(fēng)邪作為外感病因的先導(dǎo),其他邪氣常合并侵犯人體,故稱(chēng)“風(fēng)為百病之長(zhǎng)”。風(fēng)邪兼夾其他邪氣侵犯機(jī)體形成慢性咳嗽,故需用祛風(fēng)止咳藥。慢性咳嗽病程較長(zhǎng),易耗傷肺陰,可加用養(yǎng)肺陰、潤(rùn)肺燥藥物。久咳肺虛,可適當(dāng)加用收斂止咳藥,防止氣陰損傷加劇。肺通調(diào)水道、主治節(jié),若肺宣肅失常,津液不行,可凝而成痰,痰在體內(nèi)隨氣升降,阻于肺,肺氣上逆則出現(xiàn)咳嗽。劉河間稱(chēng)“治嗽當(dāng)先治痰”,治療時(shí)可加用清熱化痰藥物。《丹溪心法》又謂“善治痰者,不治痰而治氣,氣順一身之津液亦隨氣而行”,予以宣肅并用以協(xié)調(diào)氣機(jī)通暢而止咳。
驗(yàn)案:患者,女,24 歲,2018年10月19日初診。主訴:咳嗽2月余。患者既往無(wú)特殊病史,無(wú)煙酒史。癥狀:2月余前患者受涼后出現(xiàn)咳嗽,白天明顯,咽癢即咳,咳少量白色泡沫痰,不易咯出,自訴可聞及喉間痰鳴音,無(wú)胸悶氣緊。院外曾口服頭孢類(lèi)抗生素等,后用抗生素(具體不詳)等靜脈滴注,無(wú)效??滔拢荷袂迳窨桑什砍溲黠@,未聞及哮鳴音及濕啰音。納眠可,二便調(diào)。舌紅苔薄黃,脈滑。中醫(yī)辨證為風(fēng)寒化熱證,予宣肺止咳、清熱利咽、化痰平喘。方用麻黃10 g,苦杏仁15 g,紫菀15 g,款冬花15 g,制百部15 g,白前15 g,牛蒡子15 g,蟬蛻10 g,五味子10 g,黃芩30 g,甘草6 g,紫蘇子15 g,桔梗15 g,仙鶴草30 g。3 劑,水煎服,每日1 劑。2018年10月23日二診:患者訴服藥后咳嗽明顯減少,偶有咳痰,咽癢消失,喉間痰鳴明顯減輕,咽喉稍干燥,咽部充血緩解,舌紅苔薄黃,脈滑。予原方加射干15 g、木蝴蝶10 g,3 劑,水煎服,每日1 劑。后隨訪(fǎng)患者,癥狀均已消失。囑其勿受涼,防感冒。
按語(yǔ):該患者為年輕女性,既往無(wú)慢性呼吸道疾病史。此次有外感受涼史,風(fēng)邪兼夾寒邪侵襲人體,肺衛(wèi)受損,肺失宣肅,氣逆于上,發(fā)為咳嗽。風(fēng)邪襲咽,故咽癢。肺通調(diào)水道功能失調(diào),水液聚而為痰,可見(jiàn)咳痰。日久邪氣入里化熱,痰熱互結(jié),痰氣搏結(jié),發(fā)于咽喉,聞及喉間痰鳴。方中麻黃解表散寒、宣肺止咳,牛蒡子宣肺利咽止咳,蟬蛻祛風(fēng)利咽,三藥共用可解表,祛除外感邪氣,并具宣肺利咽止咳之功??嘈尤?、紫菀、白前均可肅降肺氣,使氣機(jī)條暢,化痰止咳。久咳傷陰,故用制百部、款冬花潤(rùn)肺燥,化痰止咳。久咳宜防止氣陰損耗加劇,用五味子收斂止咳、益氣生津。痰熱互結(jié),用黃芩泄上焦?jié)駸帷? 劑后患者病情改善,復(fù)診有咽干癥狀,故維持原方,并加用射干、木蝴蝶清熱利咽。
過(guò)敏性哮喘是由過(guò)敏原引起的一類(lèi)哮喘,主要受Th2 免疫反應(yīng)驅(qū)動(dòng),發(fā)病機(jī)制涉及特應(yīng)質(zhì)、過(guò)敏反應(yīng)或變態(tài)反應(yīng)。據(jù)統(tǒng)計(jì),我國(guó)約有3 000 萬(wàn)哮喘患者,過(guò)敏性哮喘占成人哮喘一半以上,占兒童哮喘80%以上[2]。過(guò)敏性哮喘屬中醫(yī)學(xué)“哮病”“喘證”范疇。沈教授認(rèn)為,過(guò)敏性哮喘主要是人體自身虛弱,再受到外界尤其是風(fēng)邪侵襲,出現(xiàn)痰飲伏肺,進(jìn)而導(dǎo)致喘息、氣緊、喉間痰鳴。過(guò)敏性哮喘本虛在肺、脾、腎,標(biāo)實(shí)主要是風(fēng)、痰。病位除肺以外,咽喉亦是該病癥狀最明顯之處?!吨貥怯耔€》卷上“喉者空虛,主氣息出入呼吸,為肺之系,乃肺氣之通道也”,指出咽喉是呼吸的門(mén)戶(hù),又是經(jīng)脈循行交會(huì)之處,百節(jié)之關(guān)。五臟六腑病變多反映于咽喉,過(guò)敏性哮喘發(fā)作時(shí)即可表現(xiàn)為咽喉哮吼痰鳴。風(fēng)邪為六淫之首,其性輕揚(yáng),容易合并他邪侵襲人體肌膚腠理、鼻咽等部位。外邪入里,肺先受之,宣肅失常,氣機(jī)失調(diào),水道不通,津聚成痰,進(jìn)而痰氣搏結(jié),引起哮喘。所以祛風(fēng)化痰亦是治療哮喘之必要手段。故用藥時(shí)常用蟬蛻利咽祛風(fēng)。另外,辨治該病時(shí),除需祛除過(guò)敏原以外,要考慮自身正氣虛弱,“邪之所湊,其氣必虛”,治療中要注重固護(hù)肺、脾、腎。
驗(yàn)案:患者,女,50 歲,2020年4月17日初診。主訴:反復(fù)咳嗽、氣緊10 余年,復(fù)發(fā)加重伴面部紅疹5 d?;颊咴V既往每年冬、春季出現(xiàn)呼吸困難,春季面部易出紅疹,曾在外院診斷為過(guò)敏性哮喘、過(guò)敏性皮炎。此次無(wú)明顯誘因出現(xiàn)咳嗽,氣緊,咽癢,喉間痰鳴,不易咯出痰,面部起紅疹,瘙癢,納眠可,二便調(diào)。舌紅苔白膩微黃,脈弦滑。查體:雙肺聞及少量散在哮鳴音。綿陽(yáng)市中醫(yī)醫(yī)院2019年9月6日胸部CT 示:雙肺紋理增多;掃及肝臟左葉外側(cè)段見(jiàn)結(jié)節(jié)狀低密度灶。中醫(yī)辨證為風(fēng)痰襲肺證,治以祛風(fēng)止咳、化痰平喘、斂肺補(bǔ)腎。方用炙麻黃10 g,鉤藤(后下)30 g,葶藶子30 g,烏梅10 g,蟬蛻10 g,石韋30 g,甘草6 g,地龍12 g,紫蘇子30 g,桑白皮15 g,黃芩30 g,苦杏仁15 g,熟地黃30 g。5 劑,水煎服,2日1劑。2020年4月28日二診,患者臉上紅疹消失,無(wú)瘙癢,氣緊好轉(zhuǎn),咳嗽消失,咽癢,咽部有分泌物附著,舌紅苔白微黃,脈弦滑。守方并加桔梗15 g、射干15 g,7 劑,水煎服,2日1 劑。后電話(huà)隨訪(fǎng)患者,癥狀已消失。囑其鍛煉身體,增強(qiáng)體質(zhì)。
按語(yǔ):本案患者病程長(zhǎng),病情反復(fù),素體虛弱,肺脾腎多臟器虧虛,使患者皮膚易受外界刺激發(fā)生過(guò)敏性皮疹?;颊呙坑诙杭景l(fā)病,與季節(jié)性風(fēng)寒邪兼夾侵襲肌腠、肺衛(wèi)受損有關(guān)。此次患者發(fā)病是在本虛基礎(chǔ)上受季節(jié)影響,風(fēng)邪侵襲肌體,肺主皮毛,肺衛(wèi)受損,肺氣無(wú)法宣發(fā)肅降,上逆發(fā)為咳嗽。肺氣不利,通調(diào)水道不暢,津液失布,凝而成痰,痰氣阻滯,氣機(jī)升降失調(diào),致使氣緊。痰氣搏結(jié)于喉間,可聞及痰鳴有聲。邪郁化熱,與氣滯郁于皮膚,發(fā)為皮疹。炙麻黃辛溫升散,能透發(fā)風(fēng)寒邪氣外出肌表,使肺氣宣暢,內(nèi)能肅降上逆之氣而平喘,是治療肺氣壅遏引起喘咳的常用藥。配伍桑白皮、苦杏仁降氣平喘。方中使用鉤藤,《本草匯言》云“祛風(fēng)化痰之藥也。錢(qián)仲陽(yáng)先生曰:鉤藤,溫、平、無(wú)毒,其性捷利,祛風(fēng)痰,開(kāi)氣閉……同麻、桂發(fā)內(nèi)伏之寒……祛風(fēng)邪而不燥,至中至和之品”,《本草新編》“鉤藤,去風(fēng)甚速,有風(fēng)癥者必宜用之”。葶藶子、紫蘇子配伍,降氣祛痰平喘。蟬蛻祛風(fēng)止癢、宣肺清熱,并具有清利咽喉功能,使氣機(jī)上下通暢,直達(dá)病位,解急緩?fù)?。地龍祛風(fēng)止癢。黃芩善清上焦熱毒。烏梅歸肺脾經(jīng),可斂肺生津,《本草經(jīng)疏》“烏梅味酸,能斂浮熱,能吸氣歸元,故主下氣,除熱煩滿(mǎn)及安心也”。石韋清肺化痰,治療痰熱咳喘,《本草崇原》“石韋,主治勞熱邪氣者,勞熱在骨,邪氣在皮,肺腎之所主也……石韋助肺腎之精氣,上下相交,水精上濡,則上竅外竅皆通,肺氣下化,則水道行而小便利矣”。熟地黃補(bǔ)腎養(yǎng)陰填精。甘草止咳祛痰。全方肺脾腎俱補(bǔ)以治本虛,降氣化痰、祛風(fēng)止癢、止咳平喘以治其標(biāo),共達(dá)標(biāo)本兼顧之效。二診患者癥狀明顯好轉(zhuǎn),訴咽部有分泌物附著,加用桔梗、射干加強(qiáng)利咽化痰功效。
特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化是一種病因不明、慢性進(jìn)行性纖維化性間質(zhì)性肺炎,病變局限在肺臟,好發(fā)于中老年男性人群,主要表現(xiàn)為進(jìn)行性加重的呼吸困難,伴限制性通氣功能障礙和氣體交換障礙,導(dǎo)致低氧血癥,甚至呼吸衰竭,預(yù)后差[3]。該病屬中醫(yī)學(xué)“肺痿”范疇,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)尚無(wú)特異性治療藥物[4],而中醫(yī)藥能夠改善患者癥狀,提高生活質(zhì)量,減輕痛苦,取得了良好的效果。沈教授認(rèn)為,肺痿多以本虛為主,標(biāo)實(shí)為次。由于肺臟的慢性虛損,肺氣陰虧虛,宣發(fā)肅降功能受損,氣機(jī)不暢,人體之氣升降失調(diào),脾運(yùn)化功能亦受影響,水谷精氣與自然清氣不足,致腎納氣減少;且肺陰受損,肺金不能生腎水,日久母病及子,出現(xiàn)腎氣陰虧虛。腎為一身陰陽(yáng)之本,進(jìn)一步影響全身多臟器陰陽(yáng)受損虛衰。肺氣虛損,體內(nèi)氣機(jī)不暢,易發(fā)生氣滯,肺通調(diào)水道失職,水液輸布失衡,凝聚成痰,痰液阻塞氣道,加重氣滯,氣滯無(wú)法推動(dòng)血液循脈而行,出現(xiàn)血瘀。氣滯痰濁血瘀日久化熱,灼耗陰液,人體內(nèi)臟虛損更甚,如此往復(fù),形成正虛邪實(shí)的惡性循環(huán),導(dǎo)致肺痿日漸加重。故治療此病時(shí),應(yīng)扶正虛、行氣滯、化痰濁、祛血瘀。西醫(yī)認(rèn)為,部分特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化患者后期可進(jìn)展為肺癌,與中醫(yī)認(rèn)為氣滯血瘀,痰凝壅堵,留滯不去,日久成結(jié)相似,故應(yīng)加強(qiáng)消散腫結(jié)之藥,不僅可祛邪滯,還可防癌變。
驗(yàn)案:患者,男,55 歲,2020年8月25日初診。2年前因咳嗽、氣緊在綿陽(yáng)市中心醫(yī)院住院行胸部CT、免疫全套指標(biāo)、皮肌炎指標(biāo)等檢查后診斷為特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化。主訴:咳嗽,氣緊1 周。癥狀:患者1 周前吹空調(diào)后出現(xiàn)咳嗽,以干咳為主,咽痛,少痰,氣緊,胸悶,無(wú)發(fā)熱,無(wú)咯血,納眠可,二便調(diào)?;颊咴和馐褂酶忻八?、止咳藥等效果不佳。查體:咽充血,雙肺呼吸音粗,未聞及明顯干濕啰音。舌黯紅苔黃厚,脈弦滑。中醫(yī)辨證為氣陰虧虛兼夾瘀滯證,治以清熱止咳、行氣化痰、養(yǎng)陰益氣、活血消癥。方用南沙參30 g,黃精30 g,黃芩30 g,連翹30 g,赤芍30 g,枳殼15 g,浙貝母15 g,甘草10 g,魚(yú)腥草30 g,薤白15 g,瓜蔞皮15 g,金蕎麥30 g,木蝴蝶10 g,土鱉蟲(chóng)15 g,山慈菇15 g。5 劑,水煎服,2日1 劑。2020年9月4日二診:患者訴服藥后咳嗽減少,胸悶、氣緊較前緩解,咽痛好轉(zhuǎn),爬樓后有疲乏感,納可,大便干燥。舌黯紅苔黃,脈弦滑。予以原方加桃仁15 g,3 劑,水煎服,2日1 劑。2020年9月11日三診:患者訴咳嗽明顯減少,偶有干咳,仍覺(jué)少許胸悶,氣緊緩解,咽部微癢不痛,口微苦,大便稍干燥。舌黯紅苔黃,脈弦滑。在二診方基礎(chǔ)上加用徐長(zhǎng)卿30 g、麥冬30 g。
按語(yǔ):該患者患病2年,予中藥緩解癥狀,以延緩病情進(jìn)展,提高患者生活質(zhì)量?;颊叽舜蝸?lái)診,是本虛基礎(chǔ)上受到外邪影響出現(xiàn)標(biāo)實(shí)癥狀。方中南沙參、黃精可養(yǎng)陰益氣,尤補(bǔ)肺脾腎之陰,潤(rùn)肺止咳,如《本草正義》提到“沙參專(zhuān)主上焦,而走肺家。李瀕湖《綱目》沙參主肺痿,亦取其補(bǔ)肺也。惟肺痿一候,固多咳嗆濃痰,虛火猶熾,則沙參清熱而不膩,猶為相宜”。黃芩清熱燥濕、瀉火解毒,《本草正義》指出黃芩“枯者清上焦之火,消痰利氣,定喘嗽。療肺痿肺癰”。連翹清熱解毒、消腫散結(jié),李杲用其“散諸經(jīng)血結(jié)氣聚,消腫”。赤芍清熱涼血、活血祛瘀,《本草經(jīng)疏》云“木芍藥色赤,赤者主破散,主通利。其主除血痹、破堅(jiān)積者,血瘀則發(fā)寒熱,行血?jiǎng)t寒熱自止,血痹疝瘕皆血凝滯而成,破凝滯之血,則痹和而疝瘕自消。營(yíng)氣不和則逆于肉里,結(jié)為癰腫,行血涼血,則癰腫自消”。枳殼辛開(kāi)苦降,用以破氣行痰消積。浙貝母止咳化痰、清熱散結(jié)、降氣消腫,《本草正義》言其“大治肺癰肺痿,咳喘,最降痰氣,善開(kāi)郁結(jié),消脹滿(mǎn),除時(shí)氣煩熱”。魚(yú)腥草清熱解毒、排膿消癰。薤白、瓜蔞皮兩藥合用,共清肺部痰濁熱邪,通暢一身氣機(jī),消散體內(nèi)壅結(jié)瘀滯。金蕎麥清熱解毒、活血消癰。木蝴蝶潤(rùn)肺定喘,入肝經(jīng)協(xié)助疏泄,調(diào)達(dá)氣機(jī)。土鱉蟲(chóng)活血散瘀、消腫散結(jié)。山慈菇清熱解毒、消腫散結(jié),《本草新編》云其“可治怪病。大約怪病多起于痰,山慈姑正消痰之藥,治痰而怪病自除也?;蛞缮酱裙梅窍抵?,乃散毒之藥也。不知毒之未成者為痰,而痰之已結(jié)者為毒,是痰與毒,正未可二視也”。全方益氣養(yǎng)陰,扶正固本,止咳化痰、清熱解毒、行氣活血相輔以祛邪實(shí),尤數(shù)味藥物兼具消腫散結(jié)之效,一方面可散體內(nèi)氣滯血瘀痰濁之壅塞,另一方面防治壅堵日久癌變。二診患者癥狀好轉(zhuǎn),訴大便干,守原方加桃仁潤(rùn)腸通便,且能消瘀積。三診患者癥狀已明顯好轉(zhuǎn),在二診方基礎(chǔ)上加徐長(zhǎng)卿祛風(fēng)止癢,治咽部微癢不痛;加麥冬養(yǎng)陰潤(rùn)肺,以解口苦之患。