孫君超 陳國棟 任光友 張鵬坤 王西芳

(1 平邑縣中醫(yī)醫(yī)院 山東 臨沂 273300 2 平邑縣人民醫(yī)院 山東 臨沂 273300)

退行性腰椎管狹窄癥是骨科的常見疾病之一[1]。調(diào)查研究表明，該病好發(fā)于中老年人，以60歲以上老人為主[2]。隨著年齡增長，人體內(nèi)的營養(yǎng)物質(zhì)流失速度加快，骨骼等組織得不到足夠的營養(yǎng)物質(zhì)，極易產(chǎn)生退行性病變[3]。退行性腰椎管狹窄癥在發(fā)病時(shí)易產(chǎn)生疼痛、麻木等癥狀，極大的影響了老年人的正常生活質(zhì)量。隨著醫(yī)療技術(shù)水平的不斷提高，對于退行性腰椎管狹窄癥的治療手段也多種多樣，保守治療及藥物治療雖能在一定程度上緩解病痛，但無法對其進(jìn)行根治。因此，臨床上將手術(shù)治療作為退行性腰椎管狹窄癥的主要治療手段?；诖?，本文選取2020年3月-2021年3月在我院住院治療的老年退行性腰椎管狹窄癥患者88例，進(jìn)一步探討全椎板切除脊柱內(nèi)固定治療老年退行性腰椎管狹窄癥的臨床效果。具體如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取2020年3月-2021年3月在我院住院治療的老年退行性腰椎管狹窄癥患者88例，按照手術(shù)日期單雙號進(jìn)行分組。分為對照組(n=44)和觀察組(n=44)。對照組(n=44)患者中，女性患者與男性患者的比例為22:22，最大年齡為79歲，最小年齡為61歲，平均年齡為70.00歲，年齡均差為6.79歲。病程時(shí)間最長為10年，最短為3年，平均病程(6.50±2.77)年。觀察組(n=44)患者中，女性患者與男性患者的比例為21:23，最大年齡為78歲，最小年齡為64歲，平均年齡為71.00歲，年齡均差為6.81歲。病程時(shí)間最長為11年，最短為4年，平均病程為(7.50±2.85)年。兩組患者在一般資料、病程時(shí)間上均無明顯差異，P>0.05不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。試驗(yàn)可進(jìn)行。

退行性腰椎狹窄癥診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)癥狀：腰痛、晨起僵硬，活動后緩解。下腰部、臀部、大腿及小腿痙攣、麻木。間歇性跛行等。(2)體征：直腿抬高試驗(yàn)陰性、下肢皮膚針刺覺異常等。(3)影像學(xué)診斷：X射線可見腰椎管橫徑<2cm。矢狀徑<1.5cm。側(cè)隱窩矢狀徑<2-3mm。CT可見椎管正中矢狀徑<1.15cm，椎管最大橫徑<1.6cm，椎弓根長度L3<6mm，L4<5mm，L5<4mm，關(guān)節(jié)突間距<1.3cm。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合退行性腰椎管狹窄癥診斷標(biāo)準(zhǔn)。(2)均通過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批。(3)患者均在我院住院治療，并自愿簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并重大精神類疾病者。(2)既往病史患有高血壓、冠心病、糖尿病患者。(3)合并重大臟器類疾病及傳染病者。(4)患者病情急劇惡化，無法繼續(xù)配合試驗(yàn)者。

1.2方法

對照組：對照組(n=44)患者采取部分椎板切除脊柱內(nèi)固定治療術(shù)。具體操作：(1)術(shù)前：囑咐患者術(shù)前至少保持8h空腹?fàn)顟B(tài)，以免患者出現(xiàn)術(shù)后腸梗阻等并發(fā)癥。(2)麻醉，根據(jù)患者病情及患者個(gè)人情況，選擇相應(yīng)的麻醉手段，通常使用硬膜外麻醉方式，待麻藥生效后，再實(shí)施手術(shù)。(3)術(shù)中，選擇合適體位，取俯臥位，將患者腰部墊高，利用醫(yī)用碘伏對手術(shù)部位進(jìn)行消毒，確保無菌操作。選擇合適的手術(shù)入路，例：腰椎后側(cè)入路。采取縱向切口，將病變的椎體部分充分暴露，保證手術(shù)視野清晰。利用微創(chuàng)技術(shù)器械，C臂機(jī)在透視下確保將椎弓根釘釘入準(zhǔn)確位置，使用咬骨鉗將病變部位咬除，并保留關(guān)節(jié)突。(4)術(shù)后，待患者麻醉清醒后，將患者轉(zhuǎn)移至病房，密切關(guān)注患者生命體征及術(shù)后并發(fā)癥。

觀察組：觀察組(n=44)患者采取全椎板切除脊柱內(nèi)固定治療術(shù)。具體操作：(1)術(shù)前、麻醉、體位與對照組方法相同。(2)術(shù)中：首先，實(shí)施減壓治療：使用咬骨鉗將病變部位全椎板咬除，并切除全椎板部位周圍的黃韌帶，使用內(nèi)窺鏡探查脊椎周圍的神經(jīng)根及側(cè)隱窩，確定探查結(jié)果后，利用咬骨鉗將部分或全部關(guān)節(jié)突咬除。若出現(xiàn)神經(jīng)根松弛等癥狀，可將移動范圍控制在1-2cm左右。其次，將纖維環(huán)切開，完全暴露脊椎椎管狹窄部位，利用咬骨鉗將椎間盤病變部位全部咬除，同時(shí)對周圍組織、軟骨皮質(zhì)進(jìn)行刮除清理，確保植骨在融合后不會出現(xiàn)組織粘連等現(xiàn)象。最后，將患者脊椎內(nèi)滑脫部位進(jìn)行復(fù)位，保證復(fù)位后的生理曲度與原有的腰椎生理曲度一致。利用鋼板、螺釘?shù)裙ぞ邔?shí)施內(nèi)固定術(shù)治療。(3)術(shù)后：清理手術(shù)創(chuàng)口，縫合。

兩組患者在術(shù)后均實(shí)施抗感染治療，從而預(yù)防并發(fā)癥。同時(shí)進(jìn)行消腫治療，采用地塞米松(生產(chǎn)廠家：廣西萬德藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20113234)、甘露醇(生產(chǎn)廠家：天津金耀集團(tuán)湖北天藥藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H12020569)預(yù)防水腫。針對設(shè)置引流管的患者，引流管留置時(shí)間約為2-3d。同時(shí)，兩組患者均應(yīng)注重護(hù)理質(zhì)量，從而預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥。

1.3觀察指標(biāo)

根據(jù)VAS評分標(biāo)準(zhǔn)，總分為10分。0分表示沒有痛感。1-3分表示存在輕微疼痛但可以忍耐。4-6分表示有疼痛存在，并影響睡眠質(zhì)量。7-10分表示疼痛劇烈，且嚴(yán)重影響睡眠，甚至無法入睡。根據(jù)CT檢查，椎間隙高度、腰椎前突角及椎管矢狀徑數(shù)據(jù)進(jìn)行判定。根據(jù)臨床療效進(jìn)行判定，分為顯效、有效、無效。顯效：患者術(shù)后恢復(fù)良好，疼痛等臨床癥狀消失，腰椎活動自如。有效：患者術(shù)后恢復(fù)較好，具有輕微疼痛，腰椎活動輕微受限。無效：患者術(shù)后恢復(fù)緩慢。疼痛劇烈，嚴(yán)重影響進(jìn)食等活動，且腰椎活動嚴(yán)重受限。

1.4數(shù)據(jù)處理

本次實(shí)驗(yàn)研究使用的統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件為SPSS20.0，若P<0.05說明有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1VAS評分

根據(jù)兩組患者手術(shù)前后VAS評分，觀察組患者治療后VAS評分明顯低于對照組，P<0.05具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳見表1.

表1 兩組患者治療前后VAS評分對比分)

2.2CT檢查指標(biāo)

經(jīng)手術(shù)前后CT檢查指標(biāo)對比，觀察組患者椎間隙高度、腰椎前突角及椎管矢狀徑較對照組患者更接近于正常值。P<0.05具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳見表2.

表2 兩組患者椎間隙高度、腰椎前突角及椎管矢狀徑指標(biāo)對比

2.3臨床療效

根據(jù)手術(shù)后臨床療效對比，觀察組患者臨床療效總有效率高于對照組，P<0.05具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，詳見表3.

表3 兩組患者臨床療效對比[n(%)]

3 討論

退行性腰椎管狹窄癥主要是由于多種因素所引起的腰椎管部位的退行性病變[4]。其主要發(fā)病機(jī)制尚未明確，許多學(xué)者提出了不同看法[5]。有研究表明，退行性腰椎管狹窄病變主要與椎間盤變性、椎體內(nèi)各種組織增生增厚、周圍組織粘連及神經(jīng)根充血、水腫等病理狀態(tài)密切相關(guān)。同時(shí)還有學(xué)者研究表明，由于患者腰椎進(jìn)行性退變，導(dǎo)致腰椎前突角度增大，再由于各種姿勢產(chǎn)生的壓迫加重，導(dǎo)致患者出現(xiàn)間歇性跛行等臨床癥狀。此外，退行性腰椎管狹窄的癥狀與患者的體位密切相關(guān)，實(shí)驗(yàn)研究表明，當(dāng)患者腰椎處于后仰或伸直狀態(tài)時(shí)，患者會出現(xiàn)臨床癥狀加重等現(xiàn)象；當(dāng)患者處于仰臥位或下蹲時(shí)，患者的臨床癥狀會有所緩解。

現(xiàn)階段，對于退行性腰椎管狹窄癥患者主要采取的是保守治療及手術(shù)治療手段。保守治療主要是通過藥物治療方式，對椎間盤水腫部位進(jìn)行消腫治療[6]?；蛘呃脗鹘y(tǒng)的中醫(yī)療法，采用針灸或推拿手段，在腰椎周圍選擇相應(yīng)的穴位進(jìn)行針刺治療，從而緩解患者病情。但長期的藥物治療極易產(chǎn)生藥物依賴性與副作用，易引起患者其他臟器損傷。同時(shí)，保守治療的適用范圍相對較小，僅僅適用于癥狀較輕的退行性腰椎管狹窄癥患者，這種患者一般疼痛不劇烈、臨床癥狀不明顯，且該病情對患者的影響并不大。相比于保守治療手段，手術(shù)治療的適用范圍較廣，不僅適用于輕癥患者，也適用于癥狀較重，疼痛較重的患者[7]。另外，手術(shù)治療還具有根治性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)。因此，手術(shù)治療退行性腰椎管狹窄癥在臨床上得到了廣泛應(yīng)用。

隨著醫(yī)療技術(shù)水平的不斷提高，退行性腰椎管狹窄的手術(shù)方式也多種多樣。本文主要對比了部分椎板切除脊柱內(nèi)固定治療術(shù)與全椎板切除脊柱內(nèi)固定治療術(shù)的治療效果。部位椎板切除脊柱內(nèi)固定治療術(shù)雖然能夠?qū)⒉∽儾课蝗コ?，但術(shù)后極易出現(xiàn)不良事件，如：術(shù)后瘢痕較大、術(shù)后脊柱穩(wěn)定度較低等。這種不良事件極易引起患者相關(guān)癥狀復(fù)發(fā)，壓迫刺激患者神經(jīng)根，嚴(yán)重影響了患者的康復(fù)速度。臨床實(shí)踐表明，全椎板切除脊柱內(nèi)固定治療術(shù)能夠根據(jù)患者的自身情況，對患者神經(jīng)根的松弛程度進(jìn)行評估，仔細(xì)觀察患者水腫情況，并對其進(jìn)行適合其病情的減壓處理，臨床效果相對顯著。全椎板切除脊柱內(nèi)固定治療術(shù)相比于部位椎板切除脊柱內(nèi)固定治療術(shù)具有手術(shù)安全程度較高、術(shù)后脊柱穩(wěn)定度較高，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)病機(jī)率較低等優(yōu)點(diǎn)，能夠在一定程度上加快老年患者恢復(fù)健康。

上述研究表明，經(jīng)過各項(xiàng)指標(biāo)對比，觀察組患者VAS疼痛評分低于對照組，觀察組患者椎間隙高度、腰椎前突角及椎管矢狀徑較對照組患者更接近于正常值，P<0.05。經(jīng)手術(shù)后臨床療效對比，觀察組患者手術(shù)后臨床療效總有效率為95.45%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于對照組，P<0.05。

總而言之，運(yùn)用全椎板切除脊柱內(nèi)固定治療術(shù)治療老年退行性腰椎管狹窄癥具有較好的臨床療效，一方面，該治療術(shù)能夠加快患者的康復(fù)速度，改善患者的生活質(zhì)量；另一方面，該治療術(shù)能夠降低患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)病幾率。應(yīng)在臨床廣泛推廣應(yīng)用。