國玉蕊，王磊，金雨，劉樹園，張榮玲，劉文靜

(濰坊市婦幼保健院，濰坊 261011)

近年來，體外受精-胚胎移植(IVF-ET)應(yīng)用日益廣泛，凍融胚胎移植(FET)應(yīng)用也日益增多。為避免無可用胚胎周期出現(xiàn)，多數(shù)生殖中心往往選擇2枚第3天(D3)優(yōu)質(zhì)胚胎移植，2～4枚D3優(yōu)質(zhì)胚胎冷凍，剩余胚胎培養(yǎng)至第5～6天，形成可用囊胚再行冷凍。FET時，常有兩種不同的移植策略，移植卵裂期胚胎或移植囊胚。目前，越來越多的觀點推薦使用單個優(yōu)質(zhì)囊胚移植[1-2]，但為避免移植失敗讓患者產(chǎn)生心理及經(jīng)濟負擔(dān)，移植兩枚卵裂期胚胎或囊胚[3]仍然是較為常用的移植方案。為了探討不同移植策略對臨床結(jié)局的影響，本研究回顧性分析我院不同移植策略FET的妊娠結(jié)局，為臨床決策提供參考。

一、資料與方法

1.研究對象及分組：收集2017年1月至2020年10月在我院生殖科行IVF/ICSI-FET助孕的187例患者為研究對象，共301個復(fù)蘇周期。納入標(biāo)準(zhǔn)：女方年齡<36歲；促排卵方案中卵巢反應(yīng)正常；行玻璃化冷凍復(fù)蘇卵裂期胚胎或囊胚移植；胚胎移植前子宮內(nèi)膜厚度≥8 mm。排除標(biāo)準(zhǔn)：卵巢儲備功能減退；合并子宮畸形、子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜異位癥或子宮內(nèi)膜息肉等；合并糖尿病、高血壓等內(nèi)科疾病；出生子代畸形。

將301個復(fù)蘇周期根據(jù)移植胚胎類型不同分為：移植復(fù)蘇D3卵裂期胚胎組(A組，166個周期)，移植復(fù)蘇D5～D6囊胚組(B組，135個周期)。A組又根據(jù)移植胚胎質(zhì)量不同分為：移植兩枚優(yōu)質(zhì)D3胚胎組(A1組，124個周期)，移植1枚優(yōu)質(zhì)D3胚胎和1枚可移植D3胚胎組(A2組，42個周期)；B組根據(jù)囊胚數(shù)目不同分為：移植1枚優(yōu)質(zhì)囊胚組(B1組，87個周期)，移植兩枚可移植囊胚組(B2組，48個周期)。

2.研究方法：按本中心常規(guī)拮抗劑方案進行促排卵，精液進行梯度離心法處理[4]后，參照文獻方法[5-6]進行短時受精，并觀察受精情況。根據(jù)改良Dale法[7]進行卵裂期胚胎評級，綜合卵裂球數(shù)目、大小及形態(tài)和碎片率等評價，Ⅰ～Ⅱ級胚胎為優(yōu)質(zhì)胚胎，Ⅰ～Ⅲ級胚胎為可移植胚胎。囊胚評級按照Gardner評分[8]標(biāo)準(zhǔn)進行，綜合囊胚腔的大小、內(nèi)細胞團和滋養(yǎng)層細胞的數(shù)量及形態(tài)評價，4期BB級以上為優(yōu)質(zhì)囊胚，4期BC及CB級為可移植囊胚。選2～4枚D3卵裂期胚胎冷凍保存，其余胚胎均繼續(xù)培養(yǎng)，所形成的可用囊胚均冷凍備用。

胚胎冷凍及復(fù)蘇均采用玻璃化冷凍及復(fù)蘇試劑盒(Kitazato，日本)，嚴(yán)格按照試劑盒說明書進行操作，胚胎復(fù)蘇后參照文獻方法[9]，培養(yǎng)(4±1) h后進行移植。采用自然周期或人工周期方法準(zhǔn)備內(nèi)膜(月經(jīng)規(guī)律者采用自然周期，月經(jīng)不規(guī)律者采用人工周期)，將排卵日或黃體轉(zhuǎn)化日記為day 0，day 3移植卵裂期胚胎，day 5移植囊胚。胚胎移植后行常規(guī)黃體支持。

卵裂期胚胎移植后2周或囊胚移植后9 d測定血清HCG水平，移植后4周超聲檢查可見孕囊或胎心搏動者為臨床妊娠。主要觀察指標(biāo)為：種植率(孕囊數(shù)/移植胚胎數(shù)×100%)、臨床妊娠率(臨床妊娠周期數(shù)/移植周期數(shù)×100%)、多胎妊娠率(超過1個孕囊的妊娠周期數(shù)/臨床妊娠周期數(shù)×100%)、活產(chǎn)率(活產(chǎn)周期數(shù)/移植周期數(shù)×100%)及出生性別比(男嬰數(shù)/女嬰數(shù))。

二、結(jié)果

1.各組患者一般資料比較：4組患者的平均年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、原發(fā)不孕占比、首次移植占比及基礎(chǔ)卵泡刺激素(bFSH)比較均無顯著性差異(P>0.05)(表1)。

表1 各組患者一般資料比較[(-±s)，%]

2.各組患者妊娠結(jié)局比較：B1組的種植率顯著高于其他3組(P<0.05)，多胎妊娠率顯著低于其他3組(P<0.05)，臨床妊娠率顯著高于A1組(P<0.05)；B2組的多胎妊娠率顯著高于A2組(P<0.05)；其余指標(biāo)組間比較均無顯著性差異(P>0.05)(表2)。

三、討論

越來越多的輔助生殖中心逐漸以降低多胎妊娠率、獲得單胎活產(chǎn)作為廣泛目標(biāo)。移植兩枚優(yōu)質(zhì)卵裂期胚胎的比例逐漸下降，單囊胚移植越來越受到關(guān)注。目前已有眾多關(guān)于囊胚移植的研究，包括不同胚胎來源囊胚[10-12]、不同發(fā)育時間囊胚[13-15]，以及不同形態(tài)參數(shù)囊胚[16]等，囊胚形態(tài)參數(shù)和整倍體率的相關(guān)性也有報道[17]。但囊胚培養(yǎng)及移植有時會讓醫(yī)患雙方面臨無囊胚可移植的局面。有研究表明，囊胚移植周期中約2%～4%的患者因無囊胚形成被迫取消移植計劃[3]。盡管體外培養(yǎng)技術(shù)已較為成熟，但體外培養(yǎng)環(huán)境仍難及體內(nèi)環(huán)境，胚胎發(fā)育仍然存在差異。因此，仍有一些生殖中心選擇移植卵裂期胚胎。

本研究結(jié)果顯示，移植1枚優(yōu)質(zhì)囊胚組(B1組)的種植率顯著高于其他3組，臨床妊娠率顯著高于移植兩枚優(yōu)質(zhì)卵裂期胚胎組(A1組)(P<0.05)，這與段麗等[2]研究認(rèn)為單囊胚移植較兩枚優(yōu)質(zhì)卵裂期胚胎移植種植率、臨床妊娠率無顯著性差異的結(jié)論不同。本研究中A1組的種植率、臨床妊娠率偏低，這可能與樣本量較小、樣本人群差異以及促排卵方案不同等因素有關(guān)。A1組未妊娠的63個周期(54例患者)中，24例僅有冷凍的卵裂期胚胎，未形成可移植囊胚，可能與這部分患者胚胎發(fā)育潛能低有關(guān)。雖然4組間的活產(chǎn)率沒有顯著性差異(P>0.05)，但B1組沒有多胎妊娠發(fā)生，提示單囊胚移植并不降低最終活產(chǎn)率，但能明顯降低多胎妊娠率，這與之前研究結(jié)果[2，18]一致。

本研究中，移植1枚優(yōu)質(zhì)和1枚可移植卵裂期胚胎組(A2組)的多胎妊娠率和A1組并無顯著性差異(P>0.05)，和之前研究結(jié)論[2]相似，提示移植1枚優(yōu)質(zhì)和1枚可移植卵裂期胚胎仍有較大的雙胎妊娠風(fēng)險；移植兩枚可移植囊胚組(B2組)的多胎妊娠率顯著高于A2組，提示雙囊胚移植的適應(yīng)人群也需要進一步探索，在臨床工作中應(yīng)進一步評估，以獲得更好的妊娠結(jié)局；單囊胚移植可能是最佳選擇。值得注意的是本研究結(jié)果中，A1、A2、B1、B2組的出生性別比分別為2.11(38/18)、1.33(12/9)、2.46(32/13)、1.07(15/14)，A1和B1組的出生男女性別比有增高的趨勢，雖然尚無統(tǒng)計學(xué)差異，但仍值得生殖領(lǐng)域的關(guān)注。

本研究存在一定的局限性，納入研究的樣本量較小(尤其是A2組和B2組)，研究結(jié)論可能存在一定的偏倚，后續(xù)需要更大樣本量、設(shè)計更完善的研究加以驗證。

綜上所述，<36歲的標(biāo)準(zhǔn)人群行FET助孕時，建議首選單囊胚移植，能有效降低多胎妊娠率，且不降低活產(chǎn)率；未行囊胚培養(yǎng)時，應(yīng)結(jié)合患者實際情況來進行臨床決策。