王爽，戚仁競，袁超群，顧加祥

（1.揚(yáng)州大學(xué)，江蘇 揚(yáng)州 225009；2.揚(yáng)州大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院 手足外科，江蘇 揚(yáng)州 225001）

腱鞘炎是手外科常見疾病，腱鞘切開手術(shù)通常在傳統(tǒng)的局部浸潤麻醉下或臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下進(jìn)行，為避免術(shù)區(qū)出血，需在止血帶輔助下進(jìn)行。部分患者因不能耐受止血帶帶來的疼痛不適，術(shù)中配合差，不利于手術(shù)順利進(jìn)行?！巴耆逍选保╓ide-awake）技術(shù)，又稱“完全清醒無止血帶局部麻醉（WALANT）”技術(shù)，是一種新型麻醉技術(shù)，術(shù)中患者完全清醒，無需止血帶，已在國內(nèi)外廣泛應(yīng)用[1]。我科自2018年6月-2020年6月在該技術(shù)下對20例手部腱鞘炎患者進(jìn)行手術(shù)，取得了良好效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組20例，男1例，女19例；年齡49～56歲，平均52.2歲；病程5個(gè)月～3年，平均15.7個(gè)月；指別：拇指16例，示指1例，中指1例，環(huán)指2例。均為指屈肌腱狹窄性腱鞘炎，保守治療無效或反復(fù)發(fā)作，所有患者無手術(shù)禁忌證。

1.2 局部麻醉藥配置及操作

將利多卡因(20 mg/mL)5.0 mL、注射用生理鹽水5.0 mL、鹽酸腎上腺素(1 mg/mL)0.1 mL配置成1∶100 000腎上腺素的利多卡因混合液，即為麻醉用藥。使用1 mL注射器在患指掌指關(guān)節(jié)掌側(cè)中點(diǎn)局部浸潤麻醉，麻醉用藥量0.4～0.6 mL。

1.3 手術(shù)過程

麻醉完成后，取平臥位，上肢外展90°于手術(shù)臺，常規(guī)消毒，鋪巾。于患指掌指關(guān)節(jié)掌橫紋處做長約1.0 cm橫行切口，切開皮膚及皮下軟組織，分離并保護(hù)雙側(cè)指神經(jīng)，顯露A1滑車，見鞘管增厚，卡壓屈肌腱，切開并切除增厚的腱鞘，松解肌腱，囑患者主動屈伸患指，確認(rèn)患指活動良好，無彈響，清點(diǎn)紗布、器械無誤后縫合手術(shù)切口，包扎（圖1-3）。

圖1 麻醉后局部皮膚開始變蒼白

圖2 術(shù)中止血效果滿意

圖3 術(shù)后切口周圍皮色蒼白

1.4 術(shù)中和術(shù)后評估

術(shù)中評估術(shù)區(qū)出血量及手指主動活動情況，用視覺模擬評分法（VAS）評估術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后24 h疼痛感。術(shù)后24 h觀察切口周圍皮膚有無壞死及詢問患者是否出現(xiàn)麻醉不良反應(yīng)，如頭暈、頭痛等；術(shù)后2周拆線時(shí)觀察麻醉及手術(shù)區(qū)域皮膚供血及傷口愈合情況；術(shù)后隨訪腱鞘炎有無復(fù)發(fā)。

2 結(jié)果

術(shù)中止血效果滿意，術(shù)野清晰，僅有少量的傷口滲血，未出現(xiàn)因止血效果不佳而加用止血帶的情況。手術(shù)均在15 min內(nèi)完成，麻醉效果滿意，患者無疼痛，能配合術(shù)者主動屈伸手指，能與醫(yī)務(wù)人員無障礙溝通交流。術(shù)中患者未訴有心跳加速等不適。

局部麻醉過程中，患者僅在第一針刺入皮膚時(shí)感到不同程度疼痛，VAS評分2～3分，后續(xù)局麻操作稍有腫脹感但無疼痛。術(shù)中患者無疼痛，VAS評分0分。術(shù)后患者疼痛程度較輕，VAS評分1～2分。

術(shù)后24 h內(nèi)患者生命體征平穩(wěn)，未出現(xiàn)頭暈、頭痛、惡心、嘔吐等麻醉不良反應(yīng)，患者對麻醉及手術(shù)過程滿意。術(shù)后20例傷口均甲級愈合，未出現(xiàn)術(shù)區(qū)皮膚壞死情況。隨訪3～6個(gè)月，平均4.5個(gè)月，未見腱鞘炎復(fù)發(fā)病例。

3 討論

在傳統(tǒng)的局部浸潤麻醉和臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下行腱鞘切開手術(shù)，需在上臂止血帶輔助下進(jìn)行。2014年湯錦波[2]首先在國內(nèi)介紹了WALANT技術(shù)，即通過將麻醉藥與腎上腺素配比成混合液，注射到手術(shù)區(qū)域以獲得麻醉和收縮血管的作用。該技術(shù)下患者處于完全清醒狀態(tài)，無需止血帶，手術(shù)區(qū)域無明顯出血，術(shù)野清晰。該技術(shù)自推廣以來，被廣泛應(yīng)用于腕管松解、指或掌骨骨折內(nèi)固定、神經(jīng)或肌腱修復(fù)、肌腱轉(zhuǎn)移、腱鞘囊腫、狹窄性腱鞘炎等手術(shù)中[3-7]。相比在臂叢神經(jīng)阻滯或局部麻醉聯(lián)合止血帶控制下操作的傳統(tǒng)手術(shù)方式，不僅節(jié)省了患者醫(yī)療費(fèi)用，也避免了止血帶帶來的痛苦，獲得滿意的臨床療效。Tang等[7]報(bào)道，截至2019年，在南通、天津兩個(gè)地區(qū)，已有超過12 000例手術(shù)患者應(yīng)用了此項(xiàng)技術(shù)。

WALANT技術(shù)是一個(gè)省時(shí)、經(jīng)濟(jì)的局部麻醉方法，術(shù)前無需禁食水，術(shù)中無需麻醉師，無需監(jiān)護(hù)。術(shù)后無麻醉恢復(fù)時(shí)間，患者可即刻活動，手術(shù)安排靈活，可在日間手術(shù)區(qū)域進(jìn)行。簡化術(shù)中及術(shù)后整個(gè)醫(yī)療過程，工作效率高，節(jié)省時(shí)間，節(jié)省和優(yōu)化社會醫(yī)療資源。該技術(shù)應(yīng)用于手部手術(shù)中，僅在注射第一針時(shí)患者感到不同程度疼痛，這是目前所有注射用藥不可避免的，但患者完全能接受這種疼痛。在整個(gè)手術(shù)過程中，無需止血帶，患者沒有任何不適，且完全清醒，能與術(shù)者溝通，在手術(shù)中可以主動伸屈手指以配合術(shù)者的需要。有研究表明[8]，經(jīng)皮下組織注射利多卡因聯(lián)合腎上腺素，最長血管收縮時(shí)間為26 min。目前有文獻(xiàn)報(bào)道，在手部手術(shù)中，利多卡因和1∶100 000腎上腺素混合注射后需等待手術(shù)區(qū)域皮膚變蒼白方可開始手術(shù)，等待時(shí)間為5～10 min，甚至達(dá)30 min。然而，我們發(fā)現(xiàn)對于軟組織較薄的手術(shù)區(qū)域，特別是手部腱鞘切開術(shù)，局部麻醉后術(shù)區(qū)皮膚即開始變白，3～5 min后即可開始手術(shù)，期間可以完成消毒鋪巾等準(zhǔn)備工作。術(shù)區(qū)無活動性出血，僅局部可見少量滲血，且對手術(shù)視野無影響，滿足手術(shù)操作要求。需要注意的是，局部麻醉藥推注完成后，不可立即手術(shù)，否則止血、止痛效果不佳，因此我們將消毒鋪巾工作安排于麻醉之后。

WALANT技術(shù)安全有效，腎上腺素作為血管收縮劑，使術(shù)區(qū)小血管收縮達(dá)到止血效果，也可延緩利多卡因吸收，使血液濃度高峰值推遲，延長鎮(zhèn)痛時(shí)間[4]。長期以來，人們認(rèn)為手指、耳廓等終末微血供器官應(yīng)該避免使用腎上腺素。然而，大量文獻(xiàn)表明該技術(shù)安全可靠[1，7，9-12]，至今未有注射腎上腺素致手指壞死的報(bào)道。采用更細(xì)的針頭，注射時(shí)針尖垂直皮膚進(jìn)針可以減少疼痛感，注藥前應(yīng)先抽吸，以防麻醉用藥注入血管內(nèi)，同時(shí)術(shù)者應(yīng)準(zhǔn)備1 mg酚妥拉明，將其加入1.0 mL等滲鹽水中備用，局部注射可逆轉(zhuǎn)腎上腺素的收縮血管作用。

目前我國尚無預(yù)混合的利多卡因和1∶100 000或1∶200 000腎上腺素上市[13]，手術(shù)醫(yī)師需要用1 mg/mL腎上腺素溶液自行配置。Fitzcharles-Bowe C等[10]報(bào)道了59例向手指注射高濃度（1∶1 000）腎上腺素的案例，多數(shù)通過注射酚妥拉明來處理，雖然有32例未予以治療，但無1例發(fā)生手指壞死。盡管如此，目前WALANT技術(shù)下腎上腺素配置的濃度常不超過1∶100 000。雖然Klein JA等[14]研究表明1∶100 000濃度的腎上腺素安全劑量可達(dá)35 mg/kg，但目前國內(nèi)外普遍接受的其最大劑量為7 mg/kg[2，15]。

綜上所述，WALANT技術(shù)應(yīng)用于手部腱鞘切開手術(shù)，可獲得良好的止血效果且安全有效，麻醉費(fèi)用低，無需使用止血帶，減輕患者痛苦，無明顯副作用，患者易于接受，有利于手外科日間手術(shù)的開展。