陳佳，匡安銀，王戈，張生軍

（1.重慶市九龍坡區(qū)中梁山街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 外科,重慶 400052；2.重慶市高新區(qū)人民醫(yī)院 骨科，重慶 400039）

人體股骨大粗隆部由于解剖結(jié)構(gòu)的原因，骨質(zhì) 隆起明顯，皮膚與皮下組織少、移動(dòng)度小并直接附著于股骨大粗隆，在創(chuàng)傷治療或長期臥床中，極易形成皮膚軟組織缺損、骨外露、粗隆骨皮質(zhì)壞死、骨髓炎等。一旦損傷形成創(chuàng)面，常經(jīng)久不愈，給患者髖關(guān)節(jié)造成潛在感染風(fēng)險(xiǎn)。常規(guī)植皮或局部轉(zhuǎn)移皮瓣常難以完成修復(fù)的需求，治療較為棘手，給患者造成極大的痛苦。2010年10月-2018年3月，我院采用帶旋髂淺動(dòng)脈的髂腹股溝皮瓣治療股骨大粗隆部嚴(yán)重骨外露創(chuàng)面27例，皮瓣成活率較高，外觀、功能恢復(fù)優(yōu)良，較好地解決了該類創(chuàng)傷治療的難題，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組27例，男19例，女8例；年齡19～75歲，平均46歲。右側(cè)15例，左側(cè)12例。燒傷9例，交通事故傷6例，褥瘡12例。其中單純性皮膚軟組織缺損骨外露8例，合并股骨粗隆骨皮質(zhì)壞死5例，合并創(chuàng)面感染及骨髓炎10例，合并粗隆間骨折內(nèi)固定外露者4例。傷后8 h內(nèi)急診手術(shù)2例，清創(chuàng)后10 d內(nèi)手術(shù)7例，30 d內(nèi)手術(shù)8例，半年內(nèi)手術(shù)10例。皮膚缺損面積：4.5 cm×3.0 cm～13.5 cm×7.5 cm，皮瓣切取面積：5.5 cm×4.0 cm～14.5 cm×8.5 cm。完成手術(shù)平均時(shí)間 2.0 h（1.5～3.0 h）

1.2 手術(shù)方法

采用持續(xù)硬膜外麻醉，股骨大粗隆部創(chuàng)面徹底清創(chuàng)，以腹股溝區(qū)髂淺動(dòng)脈走行為皮瓣的軸心線，最大皮瓣切取面積約18.0 cm×10.0 cm。用順、逆行結(jié)合法銳性解剖皮瓣，深筋膜下間隙游離，靠近軸心線時(shí)在深層深筋膜與肌層之間進(jìn)行分離，并將旋髂淺動(dòng)脈、靜脈及髂腹股溝神經(jīng)皮支帶在皮瓣內(nèi)[1]，勿牽拉撕扯血管蒂，保證皮瓣內(nèi)供養(yǎng)血管分支及神經(jīng)皮支的完整。筋膜蒂寬3.0 cm以上，皮橋?qū)捈s2.0 cm，切開皮膚明道轉(zhuǎn)移，皮瓣下放置引流條數(shù)根，供區(qū)直接間斷縫合。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后嚴(yán)格臥床休息1周，室溫18℃以上，患髖支具制動(dòng)2周，予抗感染、抗凝、解痙、對(duì)癥等治療，密切觀察皮瓣血運(yùn)。24 h后拔出引流條，2周拆線及拆支具行功能康復(fù)訓(xùn)練。

2 結(jié)果

本組27例均獲6～48個(gè)月隨訪，平均24個(gè)月。術(shù)后22例供區(qū)切口及受區(qū)創(chuàng)口一期愈合，皮瓣完全成活，皮瓣外觀飽滿，色澤、質(zhì)地正常，感覺恢復(fù)較好，骨折已愈合，骨髓炎已治愈，完全恢復(fù)正常行走及工作；4例皮瓣遠(yuǎn)端部分壞死，經(jīng)換藥及清創(chuàng)后傷口二期愈合，供區(qū)切口一期愈合，皮瓣外觀、血運(yùn)、感覺良好，骨折、骨髓炎治愈，較好地恢復(fù)行走及工作；1例皮瓣完全壞死，供區(qū)切口一期愈合，骨創(chuàng)面繼續(xù)外露，骨髓炎遷延不愈，經(jīng)局部轉(zhuǎn)移皮瓣修復(fù)及供區(qū)植皮治療后傷口愈合，骨髓炎治愈。因局部瘢痕粘連明顯，髖關(guān)節(jié)屈伸稍限制，輕度跛行步態(tài)。

典型病例：患者 男，51歲，因左側(cè)髖部燒傷外院多次術(shù)后5個(gè)月，伴骨外露、滲膿收入院。診斷：左股骨粗隆部骨外露伴化膿性炎。皮膚軟組織缺損面積約5.0 cm×3.2 cm，先行局部清創(chuàng)、換藥處理7 d，再行同側(cè)帶蒂髂腹股溝皮瓣轉(zhuǎn)移治療，手術(shù)順利。術(shù)后創(chuàng)口一期愈合，外觀、功能恢復(fù)優(yōu)（圖1-6）。

圖1 術(shù)前清創(chuàng)換藥7 d后骨外露創(chuàng)面

圖2 以旋髂淺動(dòng)脈走行設(shè)計(jì)皮瓣

圖3 皮瓣切取覆蓋創(chuàng)面

圖4 術(shù)畢供區(qū)直接縫合

圖5 術(shù)后2周皮瓣完全成活

圖6 術(shù)后2年創(chuàng)面完全愈合

3 討論

3.1 股骨大粗隆部嚴(yán)重骨外露處理方法

股骨大粗隆部嚴(yán)重骨外露及各種合并癥是創(chuàng)傷治療中的一大難題，既往常采用換藥、各種中藥覆蓋生肌、骨骼廣泛鉆孔等培養(yǎng)肉芽組織后再植皮。這樣處理的結(jié)果往往是住院時(shí)間長、并發(fā)癥多、效果差，嚴(yán)重者廣泛骨質(zhì)壞死、化膿性關(guān)節(jié)炎等。采用局部轉(zhuǎn)移皮瓣修復(fù)治療，面積有限，需另取皮植皮修復(fù)供區(qū)，且鄰近創(chuàng)面，深筋膜血管網(wǎng)部分破壞，感染易擴(kuò)散，且植皮加壓包扎影響皮瓣血運(yùn)等缺點(diǎn)。采用吻合血管的游離皮瓣修復(fù)治療，供區(qū)犧牲重要血管、損傷重，需另取皮植皮修復(fù)供區(qū)，操作技術(shù)難度大，風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥發(fā)生率高，不易基層醫(yī)院開展。

近年來，我院采用帶旋髂淺動(dòng)脈及皮神經(jīng)的髂腹股溝皮瓣轉(zhuǎn)移治療股骨大粗隆部嚴(yán)重骨外露，具有皮瓣位置表淺、切取范圍較大、血供豐富、解剖恒定、色澤與受區(qū)相近、供區(qū)隱蔽、不影響外觀等優(yōu)點(diǎn)[2]，且皮瓣形狀可任意設(shè)計(jì)，切取方便可靠，成活率較高，抗感染能力強(qiáng)。因供區(qū)一般都可直接縫合，對(duì)供區(qū)功能幾乎沒有影響，切取皮瓣后患者容易接受[3]。該皮瓣的不足之處：⑴切取皮瓣后各創(chuàng)口周圍易形成明顯線性瘢痕；⑵犧牲髂腹股溝神經(jīng)皮支，可造成相應(yīng)支配部位感覺缺失；⑶皮瓣成活后易收縮使粗隆部略顯臃腫。手術(shù)方案的設(shè)計(jì)和病例選擇有待進(jìn)一步總結(jié)與改善，如康深松等[4]介紹的髂腹股溝真皮下血管網(wǎng)皮瓣的應(yīng)用有待臨床進(jìn)一步嘗試。

3.2 創(chuàng)面覆蓋原則

股骨大粗隆部嚴(yán)重骨外露的創(chuàng)面修復(fù)質(zhì)量，對(duì)骨折不愈合、骨壞死、創(chuàng)面感染、骨髓炎的防治至關(guān)重要，是髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的重要前提條件。同樣也應(yīng)遵循皮膚缺損覆蓋之原則[5]，在可獲得同樣治療效果的前提下，能直接縫合，不用植皮；能植皮，不用皮瓣；能局部皮瓣轉(zhuǎn)移，不用遠(yuǎn)位皮瓣轉(zhuǎn)移；能帶蒂皮瓣修復(fù)，不用游離皮瓣移植修復(fù)。要求皮瓣設(shè)計(jì)簡單、轉(zhuǎn)移方便、成活可靠，應(yīng)選擇次要部位皮瓣修復(fù)重要部位的缺損，減少供區(qū)損傷及局部功能的影響。

3.3 手術(shù)注意要點(diǎn)

⑴術(shù)前慎重選擇病例，對(duì)中老年肥胖、女性腹部明顯妊娠紋、腹部脂肪較多的患者盡量不要選擇[6]；⑵充分術(shù)前準(zhǔn)備，多普勒超聲探查旋髂淺、深動(dòng)脈的走行和部位，標(biāo)記皮瓣皮支位置和切取范圍，切取皮瓣至少大于創(chuàng)面約1.0 cm，蒂部要寬松，帶皮橋明道轉(zhuǎn)移，勿存張力；⑶切取時(shí)皮瓣周緣間斷縫合皮膚與深筋膜，防止皮膚與深筋膜分離而損傷動(dòng)靜脈血管向皮膚的穿支[7]；⑷注意勿損傷蒂部的筋膜組織，以免損傷皮瓣的血液循環(huán)系統(tǒng)；⑸皮瓣筋膜蒂寬度不小于3.0 cm，仔細(xì)解剖供區(qū)皮神經(jīng)、動(dòng)靜脈，力爭全部帶入皮瓣內(nèi)，可重建皮瓣感覺功能及改善皮瓣回流，提高皮瓣成活質(zhì)量；⑹股骨大粗隆部創(chuàng)面較大，當(dāng)感染或旋髂淺動(dòng)脈變異細(xì)小、缺如時(shí)，應(yīng)盡量將旋髂深動(dòng)脈包含在皮瓣內(nèi)，增加皮瓣血供；⑺合并股骨粗隆皮質(zhì)骨壞死時(shí)，徹底清除受區(qū)壞死骨，建議攜帶旋髂淺、深動(dòng)脈及部分髂骨嵴于皮瓣內(nèi)，形成骨皮瓣填塞空腔，修復(fù)骨與周圍肌腱、韌帶的缺損[8]；⑻供區(qū)縫合注意消滅死腔，如張力較大，需減張縫合，放置引流條；⑼皮瓣切取時(shí)勿損傷股外側(cè)皮神經(jīng)，避免造成大腿外側(cè)支配區(qū)域感覺缺失。