耿士亮，史秀菊，薛成龍，于子云，劉雪濤，劉超

（中國人民解放軍第80集團(tuán)軍醫(yī)院 手外科，山東 濰坊 261000）

腕部切割傷在手外傷中較為常見，損傷機(jī)制多為刀、玻璃、電鋸割傷。損傷深度不同導(dǎo)致肌腱、血管及神經(jīng)斷裂情況不同，損傷程度越深伴有肌腱、血管及神經(jīng)損傷越大，其中肌腱損傷修復(fù)難度最大。腕部包含多條肌腱，難以達(dá)到精確的縫合。通常手術(shù)在臂叢神經(jīng)阻滯或局部麻醉下進(jìn)行，為了減少出血，使術(shù)區(qū)視野清晰，需在止血帶輔助下進(jìn)行操作。在局麻下操作時，患者因疼痛，難以長時間配合，不利于手術(shù)進(jìn)行。而Wide-awake技術(shù)可使術(shù)區(qū)出血少，止痛效果好，無需止血帶，能夠滿足腕部肌腱的準(zhǔn)確縫合。2017年5月-2020年10月，我們應(yīng)用該技術(shù)對15例腕部切割傷進(jìn)行手術(shù)治療，均獲得滿意的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組15例，男10例，女5例；年齡20～56歲，平均35歲。腕部損傷平面在腕橫紋至腕部肌腱與肌腹交界處之間，損傷深度均達(dá)到骨質(zhì)，各指指深淺屈肌腱及正中神經(jīng)均斷裂，尺橈動脈及神經(jīng)均不同程度損傷?；颊邔β樽硭幤肪鶡o過敏，血常規(guī)、凝血功能正常。

1.2 手術(shù)方法

麻醉藥物的配比：濃度1%的利多卡因和腎上腺素1∶100 000比例混合液20 mL[1]。

麻醉方法：使用20 mL注射器與27號注射器針頭配合在傷口四周的注射區(qū)域建立一個感覺干擾區(qū)，垂直注射2 mL混合液，待患者疼痛消失后再繼續(xù)，繼續(xù)進(jìn)針前緩慢推注麻藥。推注麻藥后，需再次進(jìn)針時，一定在皮膚變白和未變白邊緣的1 cm內(nèi)注射。約15 min后，術(shù)區(qū)皮膚呈蒼白色，方可行手術(shù)。

手術(shù)方法：患者平臥手術(shù)臺，患肢外展，去除腕部紗布。首先目測尺橈動脈斷裂情況，如發(fā)生斷裂，給予大號血管夾夾住。待麻醉成功后，常規(guī)消毒，鋪巾。術(shù)中患者處于清醒狀態(tài)，無麻醉師，無止血帶控制。進(jìn)行“地毯”式清創(chuàng)，結(jié)扎粗大的靜脈及分支，生理鹽水大量沖洗傷口。術(shù)中視野清晰，無明顯出血點，患者自訴無疼痛，將尺橈動脈及斷裂的神經(jīng)標(biāo)記好，并用血管夾夾住動脈，將2-5指的指淺屈肌腱遠(yuǎn)端去除，分別于傷口遠(yuǎn)近端找到拇長屈肌腱及2-5指指深屈肌腱的斷端，在患者配合下精確的縫合，使用2/0不可吸收肌腱縫合線用M-tang法[2]縫合2-5指指深屈肌腱及拇長屈肌腱，伴有尺橈腕屈肌腱斷裂者一同縫合，9/0顯微縫合線吻接動脈及神經(jīng)。術(shù)畢放置引流條，紗布稍加壓包扎，石膏固定屈腕30°，掌指關(guān)節(jié)屈曲 60°。

1.3 術(shù)中和術(shù)后評估

術(shù)中評估術(shù)區(qū)出血及手部主動活動情況，并使用數(shù)字評量表（NRS)法[3]評估患者在三個不同階段的疼痛度。0-10代表疼痛程度，0代表無疼痛，10代表最大疼痛度。第一階段為局部注射時的疼痛度，第二階段為術(shù)中術(shù)者操作造成的疼痛度，第三階段為術(shù)后疼痛度。同時觀察術(shù)后患者對麻醉藥品的不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐、頭暈、乏力等癥狀。通過換藥觀察術(shù)區(qū)皮膚血運(yùn)情況。

2 結(jié)果

術(shù)中麻醉、止血效果均滿意，肌腱暴露充分，無需止血帶，局部皮膚輕微水腫，不影響手術(shù)操作。結(jié)扎可見細(xì)小靜脈及分支，通過術(shù)中與患者的配合，精確找到近端1-5指指深屈肌腱，與遠(yuǎn)端對應(yīng)肌腱精確的縫合。第一階段的疼痛處為第一針注射點造成的疼痛，NRS評分為3～4分。第二階段的疼痛處為近端肌腱牽拉造成的疼痛，NRS評分為2分。第三階段為術(shù)后的疼痛，無法準(zhǔn)確地評估，因術(shù)后即可行輕微的功能訓(xùn)練，每日訓(xùn)練次數(shù)不同，帶來的疼痛度也不同，但均在耐受的范圍內(nèi)，難以耐受者給予止痛藥物治療。術(shù)后在麻醉藥物作用下可阻止創(chuàng)面內(nèi)彌漫性滲血，減輕肌腱粘連的程度，更利于手指功能的恢復(fù)。術(shù)后患者均未出現(xiàn)麻醉藥物的不良反應(yīng)，無術(shù)區(qū)皮膚壞死，患者滿意度良好（圖1-3）。

圖1 術(shù)中縫合肌腱

圖2，3 術(shù)后功能

3 討論

Wide-awake技術(shù)最初是由加拿大醫(yī)師Lalonde提出，后經(jīng)刑樹國等[4]研究發(fā)現(xiàn)，Wide-awake技術(shù)在軟組織操作及骨科操作中亦可取得滿意的效果，適應(yīng)證廣泛。例如腕管松解術(shù)、肌腱修復(fù)術(shù)、手部骨折術(shù)、手部腫瘤切除術(shù)、神經(jīng)移位術(shù)、腕關(guān)節(jié)鏡手術(shù)、兒童及嬰兒的手術(shù)等。尤其在腕部損傷中得到廣泛應(yīng)用，術(shù)中與患者緊密配合達(dá)到快速精確的縫合相對應(yīng)的肌腱斷端。術(shù)中讓患者主動屈伸活動，可檢測肌腱縫合的牢固性及準(zhǔn)確性，同時降低二次手術(shù)治療斷裂的可能性。術(shù)后早期在康復(fù)師規(guī)范指導(dǎo)下行功能訓(xùn)練，降低肌腱粘連，最大程度恢復(fù)手功能。

利多卡因的不良反應(yīng)大多是由于靜脈內(nèi)注射過快或皮下注射過多所致。利多卡因所致的毒性反應(yīng)的解毒藥是脂肪乳[5]。腎上腺素縮血管作用的拮抗藥物是酚妥拉明。腎上腺素和利多卡因是目前臨床麻醉使用較為安全的藥物，但還是會出現(xiàn)少量的不良反應(yīng)—腎上腺素沖擊和血管迷走神經(jīng)失常，這種反應(yīng)時間在20～30 min，屬于正常范圍，若出現(xiàn)暈厥，讓患者平躺，頭高腳底即可，其他不良反應(yīng)可對癥處理[6-7]。

該技術(shù)的優(yōu)勢是收縮毛細(xì)血管，以達(dá)到創(chuàng)面止血的目的，但對大靜脈及動脈皮支是阻斷不了出血的，會不可避免地造成術(shù)野不清。所以，必要時也應(yīng)使用止血帶，使術(shù)者在清晰的術(shù)野下手術(shù)，避免一些錯誤的發(fā)生。該技術(shù)可降低麻醉風(fēng)險及并發(fā)癥，術(shù)中無需監(jiān)護(hù)，可以節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用及醫(yī)療資源。