薛成龍，付華，王志紅，李路棚，耿士亮，于子云，劉雪濤

（1.中國人民解放軍陸軍第80集團(tuán)軍醫(yī)院 骨科，山東 濰坊 261000；2.中國人民解放軍勤務(wù)支援第80旅）

2020年3月我院門診收治1例左手掌及環(huán)指腫物待查患者。經(jīng)手術(shù)治療、術(shù)后病理及實(shí)驗(yàn)室檢查后明確診斷為腱鞘結(jié)核，術(shù)后給予全程規(guī)范抗結(jié)核藥物治療，隨訪15個月患者恢復(fù)良好，未復(fù)發(fā)。

1 病例資料

患者 女，53歲，因左手掌及環(huán)指腫物疼痛、活動受限14個月入院?；颊咦允?4個月前無明顯誘因出現(xiàn)左環(huán)指掌側(cè)腫物，無明顯疼痛，后逐漸增大，腫物蔓延至手掌處，環(huán)指近節(jié)掌側(cè)膨隆明顯，伴有壓痛。既往于外院行彩超及X線檢查未見異常，后于我院門診就診。彩超示：左手環(huán)指近節(jié)至掌側(cè)掃描見皮下軟組織內(nèi)肌腱周圍實(shí)性團(tuán)塊，邊界欠清，內(nèi)回聲不均質(zhì)，長約10.0 cm，較深處約1.5 cm，內(nèi)可見片狀高回聲，另可見少許血流信號，肌腱較對側(cè)增粗，回聲略高，增粗處內(nèi)徑約0.56 cm(右側(cè)0.46 cm)，考慮為腱鞘巨細(xì)胞瘤。

病后患者精神可，納眠及二便均無異常，體重?zé)o明顯波動變化。否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史；否認(rèn)家族遺傳病史。入院?？茩z查：左手環(huán)指近節(jié)掌側(cè)可見大小約2.5 cm×1.5 cm×1.5 cm的膨隆腫物，腫物可橫向移動，皮膚呈輕度青紫色，壓痛，質(zhì)韌，未觸及波動感，腫物經(jīng)掌指關(guān)節(jié)向手掌處延伸至第4掌骨中段水平，手掌部輕度膨隆，壓痛不明顯，第4掌指關(guān)節(jié)屈曲活動受限，背伸活動尚可，各指血運(yùn)好，張力適中。

入院完善胸片未見異常，血常規(guī)、血生化、尿便常規(guī)均未見異常。積極準(zhǔn)備手術(shù)，在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下行左手掌及環(huán)指腫物切除術(shù)。術(shù)中作連續(xù)Z字形切口，見手掌及環(huán)指近節(jié)中節(jié)皮下廣泛黃白色“米?！睒咏M織，邊界不清，質(zhì)韌，廣泛浸潤，皮下及肌腱兩側(cè)均累及（圖1）。將腱鞘上方腫物完整切除后顯露屈肌腱，見指屈深淺肌腱之間及屈肌腱與骨質(zhì)之間仍廣泛存在占位腫物，呈灰黑色水腫肉芽狀，骨質(zhì)毛糙，用刮勺刮至病灶壁出現(xiàn)新鮮出血的健康骨創(chuàng)面為止。血管神經(jīng)束周圍均累及但無侵蝕斷裂，顯微鏡下給予徹底清除（圖2）。A2滑車部分侵蝕變性，給予顯微鏡下部分切除，并修復(fù)剩余A2滑車。過氧化氫及生理鹽水沖洗切口后縫合，留置引流條2枚。術(shù)后標(biāo)本送病理檢查，術(shù)后應(yīng)用活血消腫藥物治療并在康復(fù)師指導(dǎo)下行功能康復(fù)訓(xùn)練。術(shù)后切口除有少許滲出及疼痛外無特殊異常癥狀。術(shù)后第2日病理考慮腱鞘結(jié)核可能性大，進(jìn)一步進(jìn)行抗酸染色試驗(yàn)，建議完善結(jié)核血液及分子學(xué)檢查。查結(jié)核特異性細(xì)胞免疫反應(yīng)檢測為（+），血沉增高，病理切片抗酸染色（+）（圖 3），TB-DNA（結(jié)核桿菌）：8.561E+03 copies/mL。腱鞘結(jié)核診斷明確，切口無異常后出院（圖4）。于結(jié)核病醫(yī)院?？埔?guī)范抗結(jié)核治療1年，隨診復(fù)查未復(fù)發(fā)，全身狀況無異常，手部功能較前明顯好轉(zhuǎn)。

圖1 術(shù)中見廣泛“米粒”樣組織浸潤

圖2 徹底切除腱鞘結(jié)核

圖3 術(shù)后病理切片抗酸染色（+）

圖4 術(shù)后無明顯滲出

2 討論

腱鞘結(jié)核臨床少見，癥狀無特異性，常誤診為手部腫物。其發(fā)病機(jī)制主要有以下兩種[1]：⑴血源性播散?；颊叨嘤熊|體其他部位結(jié)核病灶存在，多繼發(fā)于骨或關(guān)節(jié)結(jié)核；⑵直接感染所致。發(fā)病部位常有明確外傷史。該病例無明確外傷史，雖胸片正常，但血液結(jié)核特異性細(xì)胞免疫反應(yīng)檢測為（+），血沉升高，因此可以考慮為血行播散至腱鞘引起腱鞘感染。

腱鞘結(jié)核的病理過程分三個階段[2]：第一階段(漿液性滲出期)：受累的腱鞘和滑膜充血水腫，炎性細(xì)胞浸潤和滲出增多，腱鞘被結(jié)核肉芽組織所取代并增厚；第二階段(纖維蛋白形成期)：腱鞘內(nèi)液體量增加，膿液稀薄，粘度降低，分泌物中的纖維素凝結(jié)成團(tuán)，在腱滑動的塑形作用下變成“瓜子仁”樣米粒體；第三階段(干酪樣壞死期)：以增生或壞死為主，伴有肉芽或“干酪”樣壞死，病變始于腱鞘滑膜，后期可侵犯并破壞肌腱組織和腱鞘，膿液甚至可能破壞腱鞘，在皮膚下形成冷膿腫。

診斷方面腱鞘結(jié)核雖臨床少見，癥狀不典型，但并非無跡可尋，當(dāng)臨床見中老年慢性或直接外傷導(dǎo)致的主力手出現(xiàn)腫物，腫物無法沿肌腱方向移動，觸診分葉不圓潤，或出現(xiàn)不明原因血沉增高、PDD（+），竇道創(chuàng)口經(jīng)一般抗生素治療始終不愈合等癥狀時，應(yīng)考慮腱鞘結(jié)核。

腱鞘結(jié)核需全身應(yīng)用抗結(jié)核藥物并聯(lián)合手術(shù)徹底切除治療。早期、足量、聯(lián)合、全程、規(guī)律用藥是肺外結(jié)核治療成功的關(guān)鍵[3-4]，術(shù)前至少2周及術(shù)后12個月以上需規(guī)律抗結(jié)核藥物治療[5]。外科手術(shù)是不可替代的治療手段，術(shù)中徹底清除感染侵蝕的腱鞘、滑膜、肌腱、滑車、骨膜和周圍的病變組織是減少復(fù)發(fā)的重要手段。若術(shù)中發(fā)現(xiàn)骨結(jié)核病灶應(yīng)刮除后予抗結(jié)核藥物骨水泥填充，二次手術(shù)修復(fù)肌腱組織及植骨固定。還需注意的是重要滑車應(yīng)予以保留，若侵蝕嚴(yán)重?zé)o法保留需重建滑車。該病常因病變組織廣泛浸潤，界限不清，甚至與血管神經(jīng)粘連緊密難以完全清創(chuàng)徹底而導(dǎo)致復(fù)發(fā)，因此顯微鏡下徹底清創(chuàng)十分必要。術(shù)中加用抗結(jié)核藥物沖洗浸泡15 min以上[3]，術(shù)后放置引流。