屈方方，權小波，滕穎，南娜，梁虹

（西安兵器工業(yè)521醫(yī)院 手外一科，陜西 西安 710065）

隨著工業(yè)技術的發(fā)展，機械化生產(chǎn)日趨增加，手部外傷發(fā)生率呈逐年上升趨勢。手是日常生活中最易發(fā)生外傷的部位，手部創(chuàng)面缺損較大時皮瓣移植是常用的術式[1-2]。1984年我國學者徐傳達等首次報道了對股前外側(cè)皮瓣的解剖學研究成果。該皮瓣具有血管蒂較固定、血管管徑較粗、不損傷主干血管、可切取面積大等優(yōu)點，是用于修復四肢、頭頸面部、會陰部創(chuàng)面最常用的皮瓣之一，被稱為“萬能皮瓣”[3]。皮瓣移植成功率高達94.3%～99.3%，但血管危象率仍然高達10%～30%，如果在發(fā)生血管危象的8～12 h內(nèi)，皮瓣的微循環(huán)未及時重建，游離皮瓣將發(fā)生不可逆的壞死等問題，因此術后血運監(jiān)測至關重要，必須做到早發(fā)現(xiàn)、明確原因、果斷處理。通常，術后對移植皮瓣的觀察多采用“手摸眼看”的方法，即皮瓣的顏色、溫度、張力、毛細血管充盈反應四項內(nèi)容為主要指標[4]，而毛細血管反應是反映組織成活狀況的最實際指標之一[5]。然而皮溫在局部有燈照保溫的情況下有時不易觀察，對于皮膚較白、體型較胖者的毛細血管反應則較難觀察，且有時也不大可靠[6]。皮膚顏色在血管危象早期有時改變不明顯，當顏色出現(xiàn)明顯改變時移植組織的損害已不可逆轉(zhuǎn)而失去搶救時機。目前各個醫(yī)療機構都在尋找理想的血運監(jiān)測手段，既對患者及肢體無損害，又具有較高的靈敏度、準確性和可靠性，同時還能實施連續(xù)監(jiān)測。我們體會，應用激光多普勒及經(jīng)皮氧分壓監(jiān)測儀可彌補肉眼的不足，能通過監(jiān)測工具早期發(fā)現(xiàn)血管危象，并及時報告醫(yī)生給予有效干預措施，從而提高皮瓣成活率。2017年1月-2020年2月，對我科收治的60例上肢皮膚大面積缺損患者采用游離股前外側(cè)皮瓣修復，皮瓣移植術后采用激光多普勒及經(jīng)皮氧分壓監(jiān)測儀進行術后血運觀察，取得較好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年1月-2020年2月我科收治的上肢皮膚大面積缺損患者60例作為研究對象。致傷原因：碾軋傷40例，熱壓傷10例，擠壓傷10例。皮膚缺損面積：6 cm×8 cm～15 cm×23 cm。其中25例急診先行清創(chuàng)及VSD治療，擇期行游離股前外側(cè)皮瓣修復術；另有35例急診行清創(chuàng)術后并游離股前外側(cè)皮瓣移植修復創(chuàng)面。

1.2 護理方法

術后給予常規(guī)護理，包括心理護理、疼痛護理、預防血管危象因素的術后指導及絕對臥床的相關并發(fā)癥知識宣教、飲食及生活習慣的指導。其中皮瓣成活需要責任護士“一看、二摸、三觀察”的方法，觀察皮瓣血運，早發(fā)現(xiàn)血管危象并及時處理，以促進皮瓣成活率。⑴看皮膚顏色：白天在自然光線下觀察，夜間在日光燈下觀察，充分暴露皮瓣，先從周邊觀察，顏色紅潤或與健側(cè)一致即為正常。若顏色由紅潤轉(zhuǎn)為蒼白，提示動脈供血不足，原因多為動脈痙攣或栓塞；若皮瓣出現(xiàn)散在性瘀點提示靜脈栓塞或早期栓塞；若散在性瘀點相互融合成片并擴展到整個組織表面，提示完全栓塞，隨著栓塞時間延長，皮膚顏色變化為暗紅、紫紅、紫黑?？捎糜浱柟P對出現(xiàn)異常的范圍進行標記，以利于病情觀察；⑵摸溫度和張力：皮瓣溫度常低于正常溫度1℃～2℃，如低于3℃～4℃，則提示皮瓣出現(xiàn)血液循環(huán)障礙。張力正常時飽滿而富有彈性；若皮瓣動脈供血不足時，張力下降，皮膚皺紋加深；若回流不暢，張力增高而飽滿，皮膚皺紋變淺，到一定程度會出現(xiàn)張力性水皰；⑶觀察毛細血管充盈時間：正常毛細血管充盈時間為1 s，如動脈供血不足，則毛細血管回流減慢，充盈時間延長；如靜脈回流障礙，則毛細血管回流加快。

本組術后采用常規(guī)護理的同時應用激光多普勒及經(jīng)皮氧分壓監(jiān)測儀：激光多普勒及經(jīng)皮氧分壓監(jiān)測儀由瑞典帕瑞醫(yī)學公司提供，其能夠通過經(jīng)皮氧分壓監(jiān)測技術和激光多普勒血流技術聯(lián)合應用，主機可搭配血流、溫度、經(jīng)皮氧分壓、壓力四種功能單元，根據(jù)創(chuàng)面特點選擇適用探頭監(jiān)測。血流監(jiān)測敏感，可直接監(jiān)測遠端及微循環(huán)血流變化，實時連續(xù)監(jiān)測，自帶報警功能，可實現(xiàn)缺血預警。激光多普勒及經(jīng)皮氧分壓監(jiān)測儀處于開機狀態(tài)，將探頭用匹配的貼紙分別貼敷于健側(cè)及皮瓣移植遠端處，隨后通過計算機監(jiān)測出的數(shù)據(jù)計算出健側(cè)和皮瓣移植區(qū)相差的百分比，在術后3 d內(nèi)，分別監(jiān)測正常皮膚與皮瓣移植區(qū)局部血液循環(huán)情況，通過差值分析早期出現(xiàn)血管危象的例數(shù)及通過激光多普勒及經(jīng)皮氧分壓監(jiān)測儀早期發(fā)現(xiàn)血管危象后經(jīng)干預后皮瓣的成活率。以健側(cè)相同部位循環(huán)量為基線，監(jiān)測患側(cè)相對于健側(cè)相同部位的血流差異，經(jīng)計算機軟件自動計算分析，結(jié)果以百分比表示，數(shù)值越大，表示較健側(cè)差異越大，微循環(huán)較差。早期發(fā)現(xiàn)血管危象后給予干預再分析，能夠較早地發(fā)現(xiàn)血管危象的發(fā)生，及時給予干預從而提高皮瓣成活率。

2 結(jié)果

本組60例，其中8例經(jīng)監(jiān)測工具早期發(fā)現(xiàn)血管危象，經(jīng)換藥或用解痙抗凝藥物及手術探查成活6例；1例放棄探查已壞死；另1例有部分壞死。

典型病例：患者 男，35歲，為爆炸傷，一期行清創(chuàng)及VSD技術覆蓋引流，二期行股前外側(cè)皮瓣移植修復術。通過觀察及經(jīng)皮氧分壓與激光多普勒血流監(jiān)測儀監(jiān)測，早期發(fā)現(xiàn)血管危象，立即報告值班醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予尿激酶靜滴，觀察30 min后未有緩解現(xiàn)象，隨即進行緊急手術探查。經(jīng)緊急手術探查處理后，第3天通過經(jīng)皮氧分壓及多普勒血流監(jiān)測儀監(jiān)測，健側(cè)與皮瓣區(qū)差值較小，皮瓣成活（圖1-5）。

圖1 早期血管危象經(jīng)激光多普勒及經(jīng)皮氧分壓監(jiān)測儀監(jiān)測圖譜

圖2，3 監(jiān)測儀及護理觀察發(fā)現(xiàn)的早期血管危象,經(jīng)處理后無緩解，予探查術

圖4 探查術后第3天激光多普勒及經(jīng)皮氧分壓監(jiān)測儀監(jiān)測圖譜

圖5 探查術后換藥，皮瓣成活

3 討論

應用激光多普勒及經(jīng)皮氧分壓監(jiān)測儀能更早更快地幫助我們識別血管危象，及時發(fā)現(xiàn)、及時有效地干預，從而使得皮瓣成活。血管危象一般發(fā)生于術后24～72 h，危象早期用肉眼觀察會因個人認識上的差異出現(xiàn)不同程度的誤差，尤其是新入職的護士，因經(jīng)驗不足，預估能力差，不易及時發(fā)現(xiàn)以致延誤搶救。而激光多普勒及經(jīng)皮氧分壓監(jiān)測儀無創(chuàng)傷且屬于非侵入性操作，患者較易接受，且能夠持續(xù)、及時、有效、方便地將數(shù)據(jù)傳輸給電腦端，較快掌握患者信息，能夠預見性地觀察血液循環(huán)情況，及時地發(fā)現(xiàn)，并作出正確的處理，使得皮瓣成活率大大提高[7]。

綜上所述，皮瓣移植術后，在常規(guī)護理下采用激光多普勒及經(jīng)皮氧分壓監(jiān)測儀可以較早地識別血管危象，數(shù)據(jù)客觀且準確率高，且能及時發(fā)現(xiàn)并能遵醫(yī)囑較早地給予抗凝解痙藥物、手術探查及換藥干預，從而提高皮瓣的成活率。