趙王芳，盛芝仁，柳春波，卿艷平，李 通，陸啟文

1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)，浙江杭州 310053；2.寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，浙江寧波 315000

結(jié)直腸腫瘤發(fā)病率和病死率分別居于全國惡性腫瘤排序第3位和第5位[1]。隨著結(jié)直腸腫瘤治療技術(shù)不斷進(jìn)步，快速康復(fù)外科在基于患者達(dá)到“醫(yī)學(xué)康復(fù)”的前提下，縮短患者住院時間[2]。但結(jié)直腸腫瘤患者具有化療、腸造口護理、周期性復(fù)查等特點，隨訪對于患者康復(fù)具有重要意義。有效的隨訪可了解疾病的并發(fā)癥、生存期、復(fù)發(fā)率等療效相關(guān)信息，提高患者的自理能力和健康知識掌握率及用藥依從性，改善生活質(zhì)量，同時有利于降低患者復(fù)診率和再次入院率[3-4]?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”是醫(yī)療機構(gòu)利用在其機構(gòu)注冊的護士，依托互聯(lián)網(wǎng)等信息技術(shù)，以“線上申請、線下服務(wù)”的模式為主，為出院患者或罹患疾病且行動不便的特殊人群提供的護理服務(wù)[5-6]。利用互聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)進(jìn)行健康咨詢及醫(yī)療服務(wù)，可實現(xiàn)隨時隨地地服務(wù)，進(jìn)而精準(zhǔn)對接護理服務(wù)對象多樣化、多層次的健康需求[7]。為提高結(jié)直腸腫瘤術(shù)后患者隨訪效果，寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院基于寧波市“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”居家服務(wù)模式[8]，構(gòu)建了結(jié)直腸腫瘤術(shù)后患者“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”智能隨訪干預(yù)系統(tǒng)，并將其應(yīng)用于隨訪中，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究通過寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院倫理委員會審核，審批號：KY20201126。選取2020年9月至2022年3月在寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院肛腸外科住院的結(jié)直腸腫瘤患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國臨床腫瘤學(xué)會(CSCO)結(jié)直腸癌診療指南》(2018版)[9]標(biāo)準(zhǔn)診斷為結(jié)直腸腫瘤的患者；行腹腔鏡下結(jié)直腸腫瘤切除手術(shù)患者；意識清楚，能配合研究，并簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠、哺乳期或月經(jīng)期婦女或過敏體質(zhì)者；合并嚴(yán)重心功能不全、其他惡性腫瘤者；聽力障礙、意識障礙、認(rèn)知障礙無法配合研究者。脫落標(biāo)準(zhǔn)：干預(yù)過程并發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥需要其他治療者；干預(yù)過程發(fā)生腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移者；無法按期完成研究者。符合納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的患者268例，采用隨機數(shù)字表分為對照組和觀察組，每組134例，其中6例干預(yù)過程脫落，最終納入對照組130例、觀察組132例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

表1(續(xù))

1.2 研究方法

對照組采用常規(guī)方法隨訪。根據(jù)《中國臨床腫瘤學(xué)會(CSCO)結(jié)直腸癌診療指南》(2018版)中的隨訪指南給予出院后隨訪[10]。由主管醫(yī)生和責(zé)任護士進(jìn)行出院評估，給予出院指導(dǎo)，出院記錄上寫明疾病相關(guān)情況、用藥指導(dǎo)、飲食及生活知識、心理及健康行為指導(dǎo)、造口護理方式等主要內(nèi)容；出院后隨訪人員(由健康管理中心健康管理師擔(dān)任)通過電話分別在出院后第1周、術(shù)后第3個月進(jìn)行隨訪，詢問病情變化或有無身體異常，提醒患者及時回院復(fù)診。觀察組采用“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”智能隨訪干預(yù)系統(tǒng)隨訪。

1.2.1成立隨訪小組

隨訪小組由肛腸外科主治醫(yī)師3人、?？谱o士3人、健康管理師1人、肛腸外科護士長1人組成。主治醫(yī)師主要職責(zé)為根據(jù)《中國臨床腫瘤學(xué)會(CSCO)結(jié)直腸癌診療指南》(2018版)中的隨訪指南負(fù)責(zé)結(jié)直腸癌患者的目標(biāo)性隨訪任務(wù)。專科護士由腫瘤?？谱o士、傷口造口專科護士、快速康復(fù)?？谱o士擔(dān)任，主要職責(zé)為建立結(jié)直腸腫瘤患者健康檔案、更新健康教育板塊內(nèi)容，包括結(jié)直腸癌疾病相關(guān)知識、飲食方式、運動方式、造口護理方式、并發(fā)癥處理方式等。健康管理師由健康管理中心健康管理師擔(dān)任，主要職責(zé)為根據(jù)主治醫(yī)師通過“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”智能隨訪干預(yù)系統(tǒng)制訂的結(jié)直腸腫瘤“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”智能隨訪內(nèi)容和執(zhí)行路徑進(jìn)行核對及執(zhí)行，再由隨訪系統(tǒng)提醒，通知指標(biāo)異常和病情異常的患者及時復(fù)診。肛腸外科護士長主要職責(zé)為向患者介紹本研究的研究目的和實施流程，簽署知情同意書，負(fù)責(zé)統(tǒng)計患者的健康指標(biāo)、效果評價指標(biāo)。

1.2.2“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”智能隨訪干預(yù)系統(tǒng)隨訪方法

1.2.2.1 制訂結(jié)直腸腫瘤“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”智能隨訪內(nèi)容和執(zhí)行路徑

“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”智能隨訪干預(yù)系統(tǒng)由某科技公司開發(fā)，并嵌入醫(yī)院醫(yī)患管理平臺中。該系統(tǒng)設(shè)置階段性、長期性的?？茖２‰S訪管理路徑，包含隨訪任務(wù)、宣教任務(wù)、提醒任務(wù)等模塊。通過該系統(tǒng)，根據(jù)患者情況設(shè)置結(jié)直腸腫瘤隨訪內(nèi)容和執(zhí)行路徑，見表2；根據(jù)獲取到的最新患者檢驗檢查數(shù)據(jù)對處于管理隊列的患者進(jìn)行測評，測評工具包括患者報告結(jié)局測量信息系統(tǒng)(Patient-Reported Outcomes Measurement Information System，PROMIS)、造口適應(yīng)量表、微營養(yǎng)評估量表等，如果患者某項指標(biāo)超過正常范圍，系統(tǒng)會短信提醒醫(yī)生進(jìn)入隨訪系統(tǒng)進(jìn)行確認(rèn)是否變更隨訪路徑、更新健康宣教內(nèi)容。

表2 結(jié)直腸腫瘤“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”智能隨訪內(nèi)容和執(zhí)行路徑

表2(續(xù))

1.2.2.2 實施方法

患者出院時，“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”智能隨訪干預(yù)系統(tǒng)自動匹配導(dǎo)入患者信息(包括患者體重、用藥、飲食、運動、生活方式、手術(shù)方式、造口情況、化療情況等)。根據(jù)患者信息，主治醫(yī)師選擇隨訪內(nèi)容，系統(tǒng)自動生成結(jié)直腸腫瘤“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”智能隨訪內(nèi)容和執(zhí)行路徑，根據(jù)路徑執(zhí)行隨訪。通過“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”智能隨訪干預(yù)微信小程序用戶端，實現(xiàn)微信推送服務(wù)，微信隨訪、微信宣教、微信復(fù)診提醒等，同時支持醫(yī)院官方短信平臺對接管理，實現(xiàn)短信推送服務(wù)(如普通短信的提醒、復(fù)診提醒、帶鏈接形式短信的宣教推送、滿意度調(diào)查問卷的推送)，囑咐患者隨時關(guān)注短信和微信信息等。

1.3 評價方法

觀察出院時、術(shù)后1個月、術(shù)后3個月兩組患者PROMIS評分、造口適應(yīng)量表評分的變化情況。

1.3.1PROMIS

包括身體功能、焦慮、抑郁、疲勞、睡眠困擾、擔(dān)任社會角色與參加社交活動的能力、疼痛(影響及強度)7個固定的核心領(lǐng)域，評估受試者過去7 d的癥狀或功能水平,但身體功能和擔(dān)任社會角色與參加社交活動的能力領(lǐng)域的評估沒有嚴(yán)格時間要求的限制[11]。疼痛條目采用數(shù)字評分法測評(本研究不進(jìn)行疼痛測評),其余每個領(lǐng)域為8個條目，均采用Likert 5級評分法進(jìn)行計分，各個領(lǐng)域的分值為8～40分，但各條目的5個選項描述間存在差異。每個領(lǐng)域單獨評分,本研究共產(chǎn)生6個領(lǐng)域的分?jǐn)?shù)，此外分值均需轉(zhuǎn)換為標(biāo)準(zhǔn)化T分?jǐn)?shù),其平均值均為50,標(biāo)準(zhǔn)差為10[11]。T分?jǐn)?shù)越高,反映相應(yīng)測量概念的程度越高,其中正向計分領(lǐng)域條目的分值越高，表明相應(yīng)功能越好或者癥狀越少,而負(fù)向計分領(lǐng)域條目的分值越高,則表明其功能受損或癥狀越明顯[12-13]。焦慮、抑郁、疲勞、睡眠困擾領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化分?jǐn)?shù)越低代表受試者自我管理能力越好；身體功能、擔(dān)任社會角色與參加社交活動的能力領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化分?jǐn)?shù)越高代表受試者自我管理能力越好。

1.3.2造口適應(yīng)量表

該量表包括持續(xù)擔(dān)憂(9個條目)、接受(6個條目)、積極的生活(5個條目)3個維度共20個條目[14]。每個條目采用likert 5級計分,“非常不同意”“不同意”“不確定”“同意”“非常同意”，依次計0～4分，總分范圍0～80分。持續(xù)擔(dān)憂維度得分越低代表患者造口適應(yīng)水平越好，接受和積極的生活維度得分越高代表造口患者適應(yīng)水平越好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

將收集的數(shù)據(jù)錄入EpiData，進(jìn)行雙人錄入核查比對無誤后，采用SPSS 24.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計數(shù)資料采用頻數(shù)、百分比表示，結(jié)果中多個時間點的組間比較采用重復(fù)測量方差分析，以P<0.05時認(rèn)為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者PROMIS評分比較

身體功能、焦慮、抑郁、疲勞、睡眠困擾、擔(dān)任社會角色與參加社交活動的能力得分兩組在組間與時間交互效應(yīng)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者PROMIS評分比較

2.2 兩組患者造口適應(yīng)量表評分比較

觀察組有造口的患者42例，對照組有造口的患者38例，接受、積極的生活維度得分兩組在組間與時間交互效應(yīng)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者造口適應(yīng)量表評分比較

3 討論

3.1 “互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”智能隨訪干預(yù)系統(tǒng)隨訪能有效改善患者自我管理能力

結(jié)直腸癌患者需進(jìn)行規(guī)律性復(fù)診，部分患者需要化療。由于疾病帶來的軀體改變、心理壓力、經(jīng)濟壓力等原因，會給患者日常生活和工作帶來較大影響，出現(xiàn)焦慮、抑郁等情緒，影響患者生活質(zhì)量[15]。因此，臨床上為促進(jìn)患者盡快適應(yīng)，常給予出院隨訪。目前臨床常規(guī)隨訪方法為隨訪人員通過電話分別在出院后第1周、術(shù)后第3個月進(jìn)行隨訪，詢問病情變化或有無身體異常，提醒其及時回院復(fù)診。發(fā)現(xiàn)隨訪過程存在內(nèi)容簡單化、形式固定化的問題，缺乏及時評估和準(zhǔn)確預(yù)測病情變化并作出相應(yīng)處理的個性化干預(yù)。“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”借助互聯(lián)網(wǎng)、物聯(lián)網(wǎng)、云計算、大數(shù)據(jù)等新一代信息技術(shù)，為出院患者或者罹患疾病且行動不便的人群提供護理服務(wù)、護理指導(dǎo)、健康咨詢等[5-6，16]。在推進(jìn)護理服務(wù)業(yè)改革創(chuàng)新的大背景下，讓護理與互聯(lián)網(wǎng)融合，已成為國內(nèi)護理行業(yè)發(fā)展的新趨勢，使更多百姓能享受到優(yōu)質(zhì)的、延續(xù)的護理服務(wù)的新途徑。為此，醫(yī)院開發(fā)“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”智能隨訪干預(yù)系統(tǒng)，包括患者基礎(chǔ)檔案、院內(nèi)系統(tǒng)對接、專病路徑配置、隨訪任務(wù)推送、隨訪結(jié)果跟蹤、專病業(yè)務(wù)統(tǒng)計等功能，并設(shè)置隨訪智能干預(yù)微信小程序用戶端，以利予醫(yī)護患互動。根據(jù)患者情況設(shè)置隨訪內(nèi)容和執(zhí)行路徑，有利于醫(yī)院工作人員根據(jù)路徑表規(guī)范執(zhí)行隨訪內(nèi)容，同時短信和微信提醒患者，進(jìn)一步督促患者出院后按要求進(jìn)行管理，進(jìn)而提高患者自我管理能力。本研究顯示，身體功能、焦慮、抑郁、疲勞、睡眠困擾、擔(dān)任社會角色與參加社交活動的能力得分兩組在組間與時間交互效應(yīng)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。說明“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”智能隨訪干預(yù)系統(tǒng)隨訪能有效改善結(jié)直腸腫瘤術(shù)后患者自我管理能力。

3.2 “互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”智能隨訪干預(yù)系統(tǒng)隨訪能提升患者造口適應(yīng)能力

造口患者僅僅靠住院期間接受造口護理的相關(guān)教育，其教育效果并不令人滿意，同時患者出院后由于缺乏醫(yī)護人員的指導(dǎo)和監(jiān)督，獲得的健康知識較少，自我管理能力和自護能力普遍較低。文獻(xiàn)[17]報道絕大部分的護理和康復(fù)依賴于出院后的延續(xù)護理?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”智能隨訪系統(tǒng)通過隨訪智能干預(yù)微信小程序用戶端，患者可以圖文提問造口相關(guān)問題，同時按照患者需求制訂針對性、個體化的健康教育,滿足腸造口患者的健康教育需求，進(jìn)而提高患者造口適應(yīng)能力。本研究結(jié)果顯示，造口適應(yīng)量表測評中，接受、積極的生活維度得分兩組在組間與時間交互效應(yīng)比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。提示“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”智能隨訪干預(yù)系統(tǒng)隨訪能提高結(jié)直腸腫瘤患者對造口的接受度，提高造口適應(yīng)能力。同時，持續(xù)擔(dān)憂維度得分兩組在組間與時間交互效應(yīng)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),分析可能原因，造口患者隨著時間推移，造口維護均較好，并發(fā)癥較少，持續(xù)擔(dān)憂程度相對較輕。