童卓君，張紅，李偉莉

1 安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 安徽合肥 230031

2 安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 安徽合肥 230031

無排卵性異常子宮出血（anovulatory abnormal uterine bleeding，AUB-O）是指非器質(zhì)性疾病引起的子宮出血，主要由下丘腦-垂體-卵巢性腺軸功能失調(diào)，導(dǎo)致月經(jīng)的期、量、色、質(zhì)發(fā)生異常[1]。該病日益成為女性多發(fā)的生殖系統(tǒng)內(nèi)分泌疾病，屬于婦科常見疑難重癥[2]。若不及時(shí)治療，病情加重會導(dǎo)致患者貧血、宮腔感染、不孕甚至子宮內(nèi)膜異常增生、癌變等，嚴(yán)重?fù)p害女性身體健康[3]。

目前研究發(fā)現(xiàn)西醫(yī)多采用激素或手術(shù)治療AUBO，此類療法雖有一定的止血效果，但病情易反復(fù)，且不良反應(yīng)較大，容易影響女性身心健康[4]。中醫(yī)藥治療AUB-O有利于子宮出血的控制與穩(wěn)定、且具有不良反應(yīng)較小、遠(yuǎn)期療效顯著的獨(dú)特優(yōu)勢[5]。

AUB-O臨床表現(xiàn)多為經(jīng)期長短不一、月經(jīng)量增多、或淋漓不凈甚至暴下不止等，中醫(yī)多將其歸屬于“崩漏”的范疇。歷代醫(yī)家對崩漏的病機(jī)研究多集中在腎虛、血瘀、脾虛三型，對陰虛陽搏的論述較少，而在臨床實(shí)踐中，不乏因陰陽失調(diào)而致崩漏者[6-9]?！瓣幪撽柌彼枷霃?“陰陽”出發(fā)，強(qiáng)調(diào)了陰陽與臟腑、寒熱、氣血的關(guān)系等治療崩漏的指導(dǎo)作用，療效顯著，不僅達(dá)到止血效果，且無依賴性。故張老師從“陰虛陽搏”思想出發(fā)，探討中醫(yī)藥療法可為臨床治療無排卵性異常子宮出血拓展思路。

“陰虛陽搏”理論闡述

“陰虛陽搏”最早見于黃帝內(nèi)經(jīng)《素問·陰陽別論篇》，指出崩漏的成因是因陰血虧虛，癸水不足，陽熱搏之，則火旺而動，下擾血室，血海不藏而妄行所致?！栋俨∈忌酚种赋觯骸瓣柦j(luò)傷則血外溢，陰絡(luò)傷則血內(nèi)溢”，直接從陰陽理論闡述崩漏的病機(jī)，認(rèn)為崩漏不止主要因陰陽失衡所致。《婦人大全良方》亦曰：崩漏不止，亦由陰陽盛衰，寒熱為邪。對于陰虛陽搏與崩漏的關(guān)系，各家常從“脈、氣”兩個(gè)方面進(jìn)行闡述。王冰以脈說崩：“陰脈不足，陽脈盛搏，則內(nèi)崩而血流下”；馬漪則由寸尺談陰陽：“尺脈既虛，陰血已損，寸脈搏擊，虛火愈熾，謂之曰崩，蓋火迫而血妄行也”；高士宗從氣釋“陰氣內(nèi)虛，不與陽和，陽氣搏擊，陽搏于內(nèi)，則陰虛陽盛，故謂之崩”，從因說證。然而不論言脈言氣，實(shí)則皆屬陰虛陽搏。張景岳[10]提出“五臟皆有陰虛，五臟皆有陽博”及凡“陽博必屬陰虛，絡(luò)傷必致血溢”。五臟陰虛失守，不與陽和，陽博在內(nèi)，虛火內(nèi)生，火居陰分，則血熱妄行。

陰陽的生理病理

《素問·生氣通天論篇》云：“陰平陽秘，精神乃治；陰陽決離，精氣乃決”。臟腑陰陽互根互生，互制互化，只有陰陽、臟腑、氣血功能正常，月經(jīng)方可如期來潮。

張紅教授認(rèn)為婦女常有經(jīng)帶胎乳耗傷陰血，或有房勞多產(chǎn)損耗腎精，或有后天脾胃損傷，氣血生化無源而致陰血不足于內(nèi)，又或因外感熱邪、情志過極等致陽熱偏勝[11]，熱邪致血不循經(jīng)而外溢，失血后陰愈傷，陰損及陽，陽熱復(fù)傷陰，使“陰陽得以勝負(fù)”，陰陽失調(diào)終會導(dǎo)致血熱、血虛的形成[12]，從而經(jīng)血失調(diào)，崩漏遷延不愈。

基于“陰虛陽搏”闡釋崩漏病因病機(jī)

張紅老師認(rèn)為崩漏的病機(jī)較為復(fù)雜，一般概括為“虛”“熱”“瘀”3個(gè)方面；其主要發(fā)病機(jī)制是勞傷氣血，臟腑失和，血海蓄溢失常，沖任二脈不能統(tǒng)固經(jīng)血，以致經(jīng)血非時(shí)而下。張老師診治崩漏往往從陰虛陽搏角度入手，認(rèn)為病起于腎，而腎陰虧虛不能滋水涵木，水火不濟(jì)，以致心火亢盛，肝腎之相火挾心火相扇，成為腎、心、肝同病的崩漏[13]。下面從陰液虧損、陽熱偏盛、肝郁化火三個(gè)方面分別論述。

1 陰液虧損

素體陰虛，或因房勞多產(chǎn)，或因思慮過度而致陰精受損，精血不足則腎陰虧虛。張老師認(rèn)為肝藏血，腎藏精，精血皆由水谷精微所化，即“精血同源”“乙癸同源”，若肝經(jīng)郁熱，肝火上炎，火熱灼傷津液，日久耗傷陰血而致肝陰不足，則不能滋養(yǎng)腎精，則腎精不得盈滿，腎陰虧虛。腎陰虛則腎火鼓動，虛火內(nèi)熾，熱伏沖任，血室大開，陰虛失守，沖任失約，故經(jīng)血非時(shí)而下。

2 陽熱偏盛

素體陽盛，或外感熱邪，血為熱灼，營熱如沸。張師認(rèn)為平素喜食辛辣刺激者，胃內(nèi)積熱，足陽明胃經(jīng)為多氣多血之經(jīng)，沖為“血?！?，且沖脈隸屬于陽明，陽明熱盛，熱傷沖任，則血海不寧。邪熱擾動血室，熱傷血絡(luò)，熱灼血瘀，絡(luò)損經(jīng)血妄行，瘀阻血不循經(jīng)，而致陰道驟然下血。

3 肝郁化火

平時(shí)多憂愁善思慮易憤怒，肝氣不舒。張紅教授認(rèn)為肝藏血，女子以血為用，若肝受損傷不能收攝血液，血失所主，經(jīng)血非時(shí)而下；另一方面肝主疏泄，調(diào)節(jié)全身氣機(jī)，平素情志不暢，肝疏泄不及，氣機(jī)郁結(jié)，久而生熱，則產(chǎn)生“氣有余，便是火”之病理征象，火郁于內(nèi)，擾動血海，陰血失守則經(jīng)血妄下。此類出血，熱邪煎熬津液，血來紫黑有塊；氣結(jié)于肝經(jīng)，可見脅肋及小腹兩側(cè)拘急脹痛；肝經(jīng)郁熱，則吞酸嘔惡，口苦咽干，脈弦數(shù)為肝郁化熱之象。

基于“陰虛陽搏”治療崩漏

1 育陰填精，養(yǎng)血涼血

陰虛導(dǎo)致精血不足，血?dú)馍υ?，陰陽失調(diào)，迫血妄行則致月經(jīng)非時(shí)而下。腎陰為諸陰之本，陰液不足，不能制約陽氣，從而形成陰虛內(nèi)熱、陰虛火旺，滋陰則可制約陽亢，張紅老師自擬養(yǎng)陰八珍湯治療，處方：熟地黃10g，生地黃15g，白芍30g，炒山藥15g，山茱萸10g，續(xù)斷10g，女貞子10g，墨旱蓮15g，黃芩9g，醋香附6g，當(dāng)歸10g，川芎3g，仙鶴草10g，五味子10g，百合12 g，炙甘草6g。全方多為甘滋、酸斂、溫補(bǔ)，少佐辛散防滯膩，以助溫養(yǎng)流動之機(jī)，降虛火以防虛浮之陽。精血相滋，氣血互補(bǔ)，沖任相滋，血海滿溢，奇恒自調(diào)。

2 清熱化瘀，涼血止血

里熱熾盛，蘊(yùn)蒸胞脈，熱甚則血沸逆，熱灼血瘀，瘀久助熱，如此互累，經(jīng)血大下，致成血崩。治需用苦寒泄其有余，使陽邪去則熱退。唐容川言“是血病及火病矣”“治火即是治血”。然葉天士云：“熱病當(dāng)用涼藥，須佐活血之品，始不致冰伏之虞”。臨床上張老師大多采用清經(jīng)散加減，處方：丹皮10g，地骨皮10g，白芍10g，熟地10g，青蒿6g，茯苓10g，鹽黃柏10g。全方清通并用，止行共伍，以清熱瀉火藥為主，少佐滋陰活血藥，使火清而不傷陰留瘀，用于火熱而水有余之實(shí)熱證，火熱得瀉瘀得去則血海安寧而經(jīng)自調(diào)。

3 平肝清熱，柔養(yǎng)肝陰

平時(shí)多憂愁善思慮，肝氣不舒，氣機(jī)失暢，郁久而生熱，甚至化火上逆，肝乃體陰用陽，清肝必于柔肝，柔肝必于養(yǎng)陰，張老師自擬方用清肝湯加減，處方：牡丹皮10，梔子10g，柴胡6g，當(dāng)歸10g，炒白芍10g，茯苓10g，白術(shù)10g，香附6g，郁金6g，生姜皮3g，炙甘草6g。全方多為辛散、苦泄，佐以甘緩、寒涼以柔木涼血，以防郁火助病之弊，共奏瀉火平肝解郁之功，火降氣亦調(diào)。此即遵循“肝欲散，以辛散之；肝苦急，以甘緩之。散之緩之，肝性所喜”之訓(xùn)也。

驗(yàn)案舉隅

某女，22歲。2022年7月18日初診。主訴：月經(jīng)紊亂1年，持續(xù)性陰道出血31d。否認(rèn)性生活史。月經(jīng)周期（5～9/30～32 d），量中色紅，血塊較多，偶有痛經(jīng)。近一年來因考研壓力大月經(jīng)紊亂，常淋漓10余天不盡，痛經(jīng)明顯伴腰酸乳脹。LMP：6月18日，至今未凈，刻下量多色暗，伴腹痛腰酸、頭暈乏力，時(shí)有心煩易怒伴五心煩熱，飲食睡眠欠佳，多夢易醒，舌暗紅，苔黃膩，脈弦細(xì)滑。外院性激素示無排卵，婦產(chǎn)科彩超無異常。西醫(yī)診斷：無排卵性異常子宮出血；中醫(yī)診斷：崩漏，辨證：肝郁化火，陰虛血熱。治法：滋陰清熱、疏肝養(yǎng)血、涼血止血，方選養(yǎng)陰八珍湯加減，處方：熟地黃10g，生地黃15 g，白芍30 g，炒山藥15 g，山茱萸10g，續(xù)斷10g，女貞子10g，墨旱蓮15g，黃芩9g，醋香附6g，當(dāng)歸10g，川芎3g，仙鶴草10g，五味子10g，百合12 g，炙甘草6g。共7劑，水煎服，1劑/d，早晚分服。

2022年7月26日二診。陰道出血略減，色紅質(zhì)稠，仍覺手足心熱，心煩易怒，夜寐難安。初診方去山茱萸、當(dāng)歸、川芎，加用炒黃柏9g，大黃炭5g，益母草10g，茜草炭10g，再進(jìn)9劑。

2022年8月7日三診?；颊咴V血已止，仍覺情志不舒，眠差。遂予二診方加醋柴胡6g，遠(yuǎn)志10g，茯神10g，再服7劑。后隨訪訴9、10、11三月月經(jīng)均正常，無明顯不適。

按：患者平素學(xué)習(xí)壓力大，肝氣不疏，氣郁日久化火，火熱擾動沖任，血失統(tǒng)制，故見月經(jīng)非時(shí)妄下，經(jīng)期逐漸延長；長此以往，陰血虧虛，虛實(shí)之火夾雜，則見心煩易怒伴五心煩熱；肝藏血，五神主魂，魂失所養(yǎng)，則見夜寐難安，多夢易醒；又加之患者平時(shí)飲食欠佳，脾胃受損，中焦氣血乏源，病情反復(fù)，窮必及腎，腎虛則見腰酸、出血淋漓不盡。治宜滋陰清熱，疏肝養(yǎng)血，涼血止血，方選養(yǎng)陰八珍湯加減，方中熟地黃甘溫益腎之真陰，補(bǔ)心肝之血，《本草從新》言其：“滋腎水，益真陰……為壯水之主藥”；生地黃甘寒滋陰、涼血，《雷公炮制藥性解》[14]記載其“除肝木之血熱……總是涼血之劑”；炒山藥性甘溫，有養(yǎng)脾血、強(qiáng)腎陰；山茱萸味酸性溫，《本草經(jīng)集注》言其可“強(qiáng)陰、益精、安五臟”[15]；女貞子、墨旱蓮滋陰益腎，涼血止血；黃芩清熱瀉火止血；香附為“血中之氣藥”，醋制入肝經(jīng)，增強(qiáng)疏肝解郁，行氣活血之功；當(dāng)歸、川芎活血調(diào)經(jīng)，使血止不留瘀，《本草綱目》記載：“芎窮，血中氣藥也，肝苦急以辛補(bǔ)之，故血虛者宜之，辛以散之，故氣郁者宜之”；全方多為甘滋酸斂，少佐辛散防滯膩，清補(bǔ)共用，補(bǔ)而不澀，清而不寒，諸藥合用，共奏滋陰清熱、疏肝養(yǎng)血、涼血止血之效。

二診患者出血略減，陰虛火熱之征明顯，擬方塞流之中須寓澄源，去山茱萸、當(dāng)歸、川芎溫?zé)嶂畬?，加用炒黃柏，大黃炭苦泄下焦之熱，涼血堅(jiān)陰，益母草，茜草炭活血祛瘀、涼血止血，使熱清血止而無留瘀之弊，周仲瑛在治療腎虛肝熱崩漏時(shí)，常用茜草炭涼血活血，祛瘀通經(jīng)[16]；待血止后再加以調(diào)理鞏固。三診血止，繼服二診方，仍有情志不暢，加用柴胡、茯神、遠(yuǎn)志以疏肝解郁、寧心安神。囑患者舒暢心情、注意飲食，療效甚佳。

小 結(jié)

AUB-O屬于婦科臨床的常見病，其發(fā)病率占總發(fā)病率的85%[17]。該病發(fā)病機(jī)制錯綜復(fù)雜，復(fù)發(fā)率較高，有發(fā)展成缺血性休克的可能，將極大危害患者身心健康，需引起重視[18]。張導(dǎo)通過臨證經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，認(rèn)為崩漏的病機(jī)主要為機(jī)體的陰陽失衡-陰虛陽搏，臟腑功能失調(diào)，最終導(dǎo)致胞宮失和，沖任失調(diào)，陰虛、血熱、肝郁為其主要病因。在治療方面，旨在調(diào)節(jié)機(jī)體陰平陽秘，陰不足者補(bǔ)之，陽過盛者泄之，治療后期補(bǔ)腎健脾，調(diào)理氣血，固護(hù)其本，從而幫助患者建立正常的月經(jīng)周期。西醫(yī)對于AUB-O，往往應(yīng)用雌孕激素治療，然而長期運(yùn)用其不良反應(yīng)較大，易致血栓和心腦血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)增高[19]，中藥調(diào)和陰陽治療無排卵異常子宮出血有著不良反應(yīng)小、長期療效可靠、患者容易接受等突出優(yōu)勢[20]。文中所舉醫(yī)案亦獲得較好效果，平衡陰陽為臨床治療崩漏提供了方向，值得進(jìn)一步研究及思考。