黃 芳 楊杰文 王立源 余小塘 張 良

廣州市社會(huì)福利院康復(fù)醫(yī)院(廣州 510520)

精神發(fā)育遲滯患兒因?yàn)橹橇顟B(tài)發(fā)育不全，普遍存在言語含糊不清、無法清晰準(zhǔn)確表達(dá)自身想法、肢體運(yùn)動(dòng)功能不足、難以完成很多日常必備的簡單動(dòng)作，以及生活技能嚴(yán)重缺失、難以適應(yīng)社會(huì)環(huán)境等癥狀[1- 2]。大量臨床及相關(guān)領(lǐng)域研究成果表明[3]，這類患兒在進(jìn)行胸片DR拍攝檢查時(shí)，往往因?yàn)闊o法理解和執(zhí)行檢查醫(yī)生作出的體位配合、呼吸調(diào)整、大小肌群與肌力掌控、肢體形態(tài)維持與變化等必要指令，乃至在拍片過程中出現(xiàn)手舞足蹈和狂躁癥等現(xiàn)象，從而對(duì)胸部DR拍片工作進(jìn)度和質(zhì)量造成相當(dāng)大程度的影響，嚴(yán)重時(shí)甚至直接導(dǎo)致攝片失敗。

對(duì)此，傳統(tǒng)方法通常是在精神發(fā)育遲滯患兒胸部DR攝片檢查時(shí)，由平日負(fù)責(zé)照料該患兒的2名工作人員協(xié)助抓扶，進(jìn)行立位拍攝[4]；或者先對(duì)其施以藥物鎮(zhèn)靜，然后采取仰臥位拍攝。但是，這兩種方法都存在一定的缺陷與不足。其中，采用第一種方法時(shí)，患兒經(jīng)常會(huì)因受到環(huán)境刺激而出現(xiàn)手腳多動(dòng)、身體亂動(dòng)等狂躁反應(yīng)，乃至出現(xiàn)沖動(dòng)傷人的情況，進(jìn)而導(dǎo)致攝片時(shí)間長、依從性和準(zhǔn)確性低，攝片圖像質(zhì)量差、廢片率高，經(jīng)常需要反復(fù)多次拍攝，才能達(dá)到要求。如此一來，勢必又會(huì)造成患兒及參與抓扶幫助他/她攝片的工作人員在核磁環(huán)境停留時(shí)間太長，接受太多不必要的輻射。采用第二種方法時(shí)，患兒因?yàn)樾男乇壤^諸成年人更大，加之其在仰臥位時(shí)膈肌位置升高、回心血量增多，肺充氣不足，因此攝片結(jié)果不利于醫(yī)生對(duì)其肺部疾病作出正確的診斷與治療。不僅如此，進(jìn)行仰臥位攝片時(shí)，為保證攝片質(zhì)量，必須對(duì)甲狀腺、胸腺施加比立位攝片更大的輻射檢查劑量，這對(duì)患兒的身體健康無疑會(huì)產(chǎn)生不利影響。

針對(duì)精神發(fā)育遲滯患兒在進(jìn)行胸部DR攝片過程中存在的上述兩難境況，為幫助他/她們提高胸片DR攝片效率與質(zhì)量，同時(shí)幫助患兒、醫(yī)生乃至協(xié)助抓扶的工作人員等三方當(dāng)事人減輕負(fù)面影響，筆者特別制作了坐式DR輪椅輔助精神發(fā)育遲滯患兒進(jìn)行胸部DR攝片體檢，既能幫助患兒準(zhǔn)確進(jìn)行立位攝片體檢，又成功免除其他工作人員協(xié)助抓扶參與，大大提高了患兒胸部DR攝片的質(zhì)量與效率。為了比較坐式DR輪椅輔助和傳統(tǒng)工作人員協(xié)助抓扶精神發(fā)育遲滯患兒進(jìn)行胸部DR攝片體檢這兩種不同方法的效果，旨在探討坐式DR輪椅協(xié)助胸部DR體檢，對(duì)小兒胸部 DR圖像質(zhì)量的影響，以為臨床選取合適輔助工具提供一定的參考。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取我院2020年7月-2021年2月嚴(yán)重精神發(fā)育遲滯患兒胸部DR體檢共80例,其中男52例,女28例,年齡6～14歲之間,平均年齡10.5歲。隨機(jī)分成2組，實(shí)驗(yàn)組40例，對(duì)照組40例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 智力比一般水平較低：智商≤70(如是嬰兒，作臨床判斷，不作測定)。

1.2.2 目前適應(yīng)功能有缺陷或缺損(患者不符合其文化背景同年齡者應(yīng)有的水平)，至少表現(xiàn)于下列之二：言語交流、自我照料、家庭生活、社交或人際交往技巧、社區(qū)設(shè)施的應(yīng)用、掌握自我方向、學(xué)習(xí)和技能、工作、業(yè)余消遺、健康衛(wèi)生、與安全。

1.2.3 起病于18歲之前。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②能進(jìn)行簡單溝通；③被福利機(jī)構(gòu)收養(yǎng)的6～14歲精神發(fā)育遲滯兒童；④病人或家屬知情同意接受本臨床試驗(yàn)者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①不符合兒童精神發(fā)育遲滯的診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②符合胸部DR的禁忌證患者；③合并心、肝、腎等重要臟器嚴(yán)重器質(zhì)性疾病及造血系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾??；④正在參加其它臨床試驗(yàn)者。

1.5 檢查方法

實(shí)驗(yàn)組40例，采用坐式DR輪椅輔助胸部DR體檢，對(duì)照組40例采用傳統(tǒng)方法，由兩名護(hù)工檢查室內(nèi)抓扶患兒協(xié)助胸部DR體檢。

1.6 儀器

采用深圳藍(lán)韻晶睿DR2800F數(shù)字化X線攝影系統(tǒng)。

1.7 坐式DR輪椅

輪椅的輪胎為實(shí)心，椅座的深為41 cm，寬40 cm，高45 cm。坐立板可拆卸的木板材質(zhì)，厚3 cm，既能保證承受患者的重量又方便清洗消毒。腿托可為橫跨兩側(cè)式，靠背由純白色棉布制成，純棉白布質(zhì)薄，減少攝片時(shí)因靠背太厚影響投照效果，而且白布易發(fā)現(xiàn)污染物，方便清洗和消毒，減少污染物在攝片時(shí)造成的偽影。座椅兩側(cè)用純棉布做成防護(hù)帶。使用時(shí)將胸片架放在X線床一端，兒童背向胸片架坐坐式DR輪椅上(坐姿拍攝時(shí)面向胸片架會(huì)加大探測器與胸部之間的距離，造成圖像放大失真)，臀部緊貼輪椅靠背，骶尾部盡量貼近輪椅座與背的交接處，使背挺直，背靠純棉布，將雙手臂分別放置輪椅兩側(cè)的扶手上，并用防護(hù)帶固定其體位。一般大腿根部即髖關(guān)節(jié)屈曲部固定于座墊一條，平臍與輪椅靠背固定一條，雙腋與輪椅固定一條。嚴(yán)重者不配合者可予雙小腿與輪椅中部固定各一條，雙前臂與輪椅扶手固定各一條協(xié)助安全防護(hù)。輪椅的靠背緊貼探測器，球管與探測器之間采用1.8 m的距離，光圈調(diào)至能覆蓋整個(gè)胸部。曝光條件選擇毫安秒自動(dòng)配置。

1.8 成像質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

圖像由副主任醫(yī)師和主管技師各1名采用盲評(píng)法對(duì)床邊胸片進(jìn)行觀察分析，主要內(nèi)容包括照片灰階度、清晰度、對(duì)比度的評(píng)價(jià)，對(duì)廢片圖像率統(tǒng)計(jì)。結(jié)果按感藍(lán) X 線評(píng)片標(biāo)準(zhǔn)分為四個(gè)等級(jí)，甲級(jí)片：體位標(biāo)準(zhǔn)，圖像清晰，可明確診斷； 乙級(jí)片：體位不標(biāo)準(zhǔn)，圖像質(zhì)量一般，可供診斷；丙級(jí)片：體位不標(biāo)準(zhǔn)，圖像質(zhì)量差，可勉強(qiáng)診斷；廢片：體位不標(biāo)準(zhǔn)，圖像質(zhì)量很差，無法達(dá)到診斷要求。

1.9 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，對(duì)2組各級(jí)及總合格片數(shù)進(jìn)行秩和檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2組胸片的質(zhì)量分級(jí)：實(shí)驗(yàn)組胸片，甲級(jí)片率50%，乙級(jí)片率40%，丙級(jí)片率10%，廢片率0%，總合格率為100%；對(duì)照組片，甲級(jí)片率40%，乙級(jí)片率30%，丙級(jí)片率10%，廢片率20%，總合格率為80%。經(jīng)秩和檢驗(yàn)，Z=-5.558，P<0.001，2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1 2組胸片質(zhì)量分級(jí)(n=40，張)

3 討論

胸部數(shù)字X線檢查(DR)是一種臨床常用的影像學(xué)檢查方法，它以影像增強(qiáng)管為信息載體，接受透過人體的X線信息，經(jīng)過視頻攝像機(jī)采集后轉(zhuǎn)換成數(shù)字信號(hào)，再行數(shù)字化，既可以用作X線平片顯示，也可對(duì)胸部器官、血管、肋骨、胃腸系統(tǒng)及人體其他系統(tǒng)疾病或問題快速進(jìn)行造影檢查。研究表明，這項(xiàng)醫(yī)學(xué)檢查本身，也不可避免會(huì)對(duì)接受攝片檢查的患者本身造成一定的電離輻射影響。對(duì)于尚處于生長發(fā)育階段的患病兒童而言，進(jìn)行胸部DR檢查受到的電離輻射，要比成年人大3倍。因此，長時(shí)間或者頻繁進(jìn)行胸部DR檢查，勢必會(huì)對(duì)患兒正常的生長發(fā)育與身心健康產(chǎn)生嚴(yán)重的影響[5- 6]。因此，在各類兒童胸部疾病診療過程中，如何盡量降低患兒進(jìn)行胸部DR檢查的時(shí)長與頻次，爭取一次性攝片成功，確保攝片質(zhì)量，避免因?yàn)閿z片成像質(zhì)量差而導(dǎo)致重復(fù)攝片，進(jìn)而從整體上降低患兒的胸部DR輻射劑量，就成為臨床醫(yī)務(wù)人員、患兒家長及社會(huì)各界共同關(guān)注的問題。

圍繞上述問題，近年來，已有不少學(xué)者展開研究，并著重從DR技術(shù)和設(shè)備改進(jìn)，以及患者進(jìn)行攝片檢查時(shí)的人機(jī)配合等兩大方面提出了多種不同的解決方法。其中：邱華偉[7]研究認(rèn)為，可以通過改變胸部DR檢查過程中攝影源像距的方法，降低攝片患兒的體表輻射劑量；馮又珍、趙欣等則認(rèn)為，可以通過調(diào)節(jié)胸部DR數(shù)字化攝影技術(shù)參數(shù)的方式，提高患兒胸部DR攝片質(zhì)量，進(jìn)而降低其電離輻射劑量[8- 9]；李巍偉[10]研究指出，可以通過俯臥后前位胸部攝影，顯著地降低小兒眼晶狀體的輻射劑量；而范海等[11]的研究則認(rèn)為，通過現(xiàn)場觀摩X線攝片現(xiàn)場工作程序，可有效激發(fā)患兒的主觀能動(dòng)性，進(jìn)而提高其攝片依從性和配合程度，最終達(dá)到提示胸部DR攝片質(zhì)量和降低患兒輻射劑量的目的。

本文研究重點(diǎn)聚焦精神發(fā)育遲滯患兒這一特殊病患群體，以廣州市社會(huì)福利院2020年7月—2021年2月間收治的80例接受過胸部DR檢查的精神發(fā)育遲滯患兒為樣本，著重在不涉及胸部DR攝片檢查設(shè)備與攝影攝像技術(shù)參數(shù)調(diào)整的前提下，通過在攝片檢查過程中增加坐式DR輪椅這一特定輔助設(shè)施的方式，同時(shí)解決范海與李巍偉等兩位學(xué)者已有研究中存在的問題——前者的問題主要在于，精神發(fā)育遲滯患兒作為一個(gè)較諸正常兒童智力功能和社會(huì)適應(yīng)行為都存在嚴(yán)重缺損的特點(diǎn)群體[12]，其在進(jìn)行胸部DR攝片檢查時(shí)很難在沒有外力幫助的情況下做到積極主動(dòng)和準(zhǔn)確配合；而后者則因?yàn)樾盒男乇壤^諸成年人更大，且處在臥位時(shí)膈肌位置升高，回心血量增多，肺充氣不足。在這種情況下拍出來的影像結(jié)果勢必與患兒真實(shí)情況出現(xiàn)一定的偏差，從而影響醫(yī)務(wù)人員后續(xù)對(duì)其疾病的診療工作,尤其是對(duì)肺部疾病患兒，這種偏差和影響更大。

本文研究表明，采用坐式DR輪椅這種筆者自制的輔助設(shè)施之后，精神發(fā)育遲滯患兒在進(jìn)行胸部DR攝片檢查時(shí)，完全可以不用醫(yī)護(hù)人員從旁抓扶協(xié)助，即可實(shí)現(xiàn)攝片總體合格率100%，其中，甲級(jí)片率為50%。同期，采用常規(guī)傳統(tǒng)方法拍攝的對(duì)照組合格率與甲級(jí)片率分別為80%和40%。兩者比較，通過坐式DR輪椅輔助胸部DR檢查的攝片總合格率與甲級(jí)片率兩個(gè)指標(biāo)均呈明顯升高，組間數(shù)據(jù)比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這充分說明，精神發(fā)育遲滯患兒接受坐式DR輪椅輔助進(jìn)行胸部DR攝片檢查的優(yōu)越性與有效性。它不僅可以大幅提升精神發(fā)育遲滯患兒胸部DR攝片檢查的效率與質(zhì)量，縮短其胸部DR攝片檢查的時(shí)間，降低不合格DR攝片的發(fā)生率，進(jìn)而從整體上減少患兒及其協(xié)助抓扶工作人員的輻射劑量，顯著提高胸部DR攝片檢查的效果和滿意度。

此外，坐式DR輪椅具有結(jié)構(gòu)簡單、使用方便、療效可靠、防護(hù)安全、價(jià)格便宜等諸多優(yōu)點(diǎn)，容易被患者及其家屬接受，很適合于那些不能自主配合醫(yī)療檢查工作的成年人或兒童患者使用，在臨床上具有推廣使用的廣闊空間。

不足之處：由于坐式DR輪椅需采用反向拍攝，雙側(cè)肩胛骨的重疊影像不可避免，當(dāng)雙側(cè)肩胛骨區(qū)發(fā)現(xiàn)可疑病灶時(shí)，需進(jìn)一步CT掃描確診。另改坐式DR椅協(xié)助精神發(fā)育患兒攝片時(shí)，上下高度和角度等相對(duì)固定，不能調(diào)節(jié)，后續(xù)我們會(huì)根據(jù)攝片要求為輪椅安裝可調(diào)節(jié)角度、高度等的裝置，為能拍攝高質(zhì)量的圖片提供更好的保障。