李 楠 董汝軍 郝連升

山東省聊城市中醫(yī)醫(yī)院骨傷科，山東聊城 252000

跟骨骨折大多數(shù)會(huì)波及關(guān)節(jié)面形成關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，如果不能實(shí)現(xiàn)良好的復(fù)位，可導(dǎo)致嚴(yán)重的永久性后遺癥，影響正常生活[1]。要實(shí)現(xiàn)良好的療效，一方面需要恢復(fù)跟距關(guān)節(jié)面，特別是后關(guān)節(jié)面平整，從而有效避免距下關(guān)節(jié)炎、距下關(guān)節(jié)僵硬；另一方面需要將跟骨的長(zhǎng)、寬、高、B?hler角、Gissane角都恢復(fù)到正常水平，防范腓骨肌腱炎、平足畸形等造成的足內(nèi)收、外展畸形情況。傳統(tǒng)面對(duì)這樣的患者，很多醫(yī)師都會(huì)首選外側(cè)L形切口入路進(jìn)行手術(shù)治療，但也有部分缺點(diǎn)，如：創(chuàng)口尺寸大、感染率高、皮緣壞死等，并發(fā)癥發(fā)生率較高[2-6]。在微創(chuàng)技術(shù)日益發(fā)展中，對(duì)于SandersⅡ～Ⅲ型跟骨骨折患者而言，微創(chuàng)的跗骨竇切口便可完成復(fù)位操作[7-9]，對(duì)切口皮膚及血供影響較小[10-11]。圍手術(shù)期中醫(yī)藥的干預(yù)，最終也能夠?qū)崿F(xiàn)良好的成效，從根本上避免了傳統(tǒng)術(shù)式的固有缺陷。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年12月至2019年12月于聊城市中醫(yī)醫(yī)院（我院）骨傷科行切開復(fù)位內(nèi)固定治療的SandersⅡ～Ⅲ型跟骨骨折患者84例，男、女比例為48∶36；年齡22～65歲，平均（40.60±10.81）歲；患側(cè)：左、右分別為41、43例；受傷原因：高處墜落47例，車禍外傷26例，擠壓傷11例；SandersⅡ 44例，SandersⅢ40例。根據(jù)治療方式不同分為跗骨竇入路組和外側(cè)L形入路組，經(jīng)跗骨竇入路組40例，經(jīng)外側(cè)L形入路組44例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），具有可比性，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①單側(cè)跟骨閉合性骨折；②關(guān)節(jié)面受損，屬于SandersⅡ～Ⅲ型，需要手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定患者；③年齡20～70歲；④至少能堅(jiān)持一年隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：①多發(fā)傷、復(fù)合性外傷患者；②下肢開放性骨折，同時(shí)神經(jīng)、血管受損，影響傷口愈合患者；③伴有重度糖尿病，血糖控制不佳患者；④伴有其他內(nèi)科疾病無法進(jìn)行手術(shù)患者。

1.3 方法

1.3.1 術(shù)前處理 患肢抬高，24 h內(nèi)給予中醫(yī)適宜技術(shù)冷敷療法，24 h后給予我院外敷三號(hào)，與蜂蜜調(diào)和后外敷，給予我院中藥制劑活血復(fù)原湯口服，促進(jìn)骨折局部腫脹消除，一般術(shù)前消腫5 d左右，待“橘皮樣”褶皺出現(xiàn)，避免在腫脹期進(jìn)行手術(shù)導(dǎo)致切口感染、皮緣壞死等情況[12]。

1.3.2 手術(shù)方法 椎管內(nèi)麻醉生效后，患者側(cè)臥位，健側(cè)在下，術(shù)區(qū)進(jìn)行消毒、鋪無菌單，上氣囊止血帶。

跗骨竇入路組：以外踝尖下1 cm為起點(diǎn)，以第4跖骨基底為終點(diǎn)，做約5 cm切口，見圖1。游離腓腸神經(jīng)、腓骨長(zhǎng)短肌腱、跟腓韌帶、趾短伸肌，保護(hù)好并牽開，顯露跟距關(guān)節(jié)及跟骰關(guān)節(jié)面。行骨膜下剝離，充分暴露跟骨外側(cè)壁，常見到外側(cè)壁向外移位增寬。于骨折線處揭開適當(dāng)大小的骨皮質(zhì)，對(duì)塌陷的關(guān)節(jié)面進(jìn)行探查。用1枚3.5 mm克氏針穿透跟骨結(jié)節(jié)，在踝關(guān)節(jié)跖屈位向下后方牽拉跟骨，同時(shí)對(duì)跟骨外側(cè)壁予以擠壓。運(yùn)用鈍剝離器抬高下陷的關(guān)節(jié)面，恢復(fù)跟距關(guān)節(jié)面的吻合，并由外向內(nèi)用1.5 mm克氏針穿透載距突臨時(shí)固定骨折塊。從跟骨結(jié)節(jié)位置進(jìn)入，分別用1枚2.0 mm克氏針穿透跟距關(guān)節(jié)，在縱軸方向上用1枚2.0 mm克氏針穿透跟骰關(guān)節(jié)。C型臂透視確認(rèn)復(fù)位成功后，于跟骨外側(cè)壁放置鎖定鈦板，先打入后關(guān)節(jié)面和跟骰關(guān)節(jié)處的螺釘。然后于跟骨后結(jié)節(jié)位置做一3 cm縱行切口，顯露跟骨結(jié)節(jié)處鈦板釘孔并打入螺釘。拔除臨時(shí)固定作用的克氏針，活動(dòng)足踝關(guān)節(jié)并檢查距下關(guān)節(jié)及跟骰關(guān)節(jié)的吻合及穩(wěn)定情況。通過透視進(jìn)一步確認(rèn)復(fù)位以及固定情況。沖洗切口，置入硅膠引流管，垂直褥式縫合。

圖1 患者，男，34歲，摔傷致右側(cè)跟骨骨折

外側(cè)L形入路組：以外踝與跟腱中間為起點(diǎn)，朝著第5跖骨基底作弧形切口，沿著跟骨外側(cè)壁骨膜下銳性分離，向上掀開皮瓣，保護(hù)腓骨長(zhǎng)短肌肌腱。然后朝外踝、距骨、骰骨方向各打入2.0 mm克氏針并折彎，保護(hù)皮瓣的同時(shí)獲取跟距后關(guān)節(jié)面、跟骰關(guān)節(jié)面的視野，直視下撬撥復(fù)位跟距關(guān)節(jié)，牽引并側(cè)方擠壓跟骨，2.0 mm克氏針臨時(shí)固定，透視確認(rèn)骨折位置恢復(fù)后，采用鎖定鈦板固定。再次透視確認(rèn)復(fù)位固定滿意，沖洗傷口，于外踝后方放置硅膠引流管，采用褥式方式對(duì)皮瓣進(jìn)行縫合。

1.3.3 術(shù)后處理 術(shù)后患肢抬高以促進(jìn)消腫，24 h拔除引流管，并給予中藥活血復(fù)原湯加減口服，服用時(shí)間2周；3～6周給予定痛和血湯、續(xù)骨活血湯以和營(yíng)止痛、接骨續(xù)筋；7～10周給予我院內(nèi)部制劑補(bǔ)腎接骨丹以補(bǔ)益肝腎、強(qiáng)筋健骨?？鼓委煟涸诨颊呤中g(shù)治療后，應(yīng)用低分子肝素鈉進(jìn)行抗凝治療，時(shí)間為2周。功能鍛煉：術(shù)后第2天，在護(hù)理人員的指導(dǎo)下進(jìn)行患肢的訓(xùn)練，比如肌肉等長(zhǎng)收縮等，術(shù)后6周可以適當(dāng)?shù)呢?fù)重，6～12周患肢逐漸增加到完全負(fù)重。

1.4 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

進(jìn)行圍手術(shù)期指標(biāo)和并發(fā)癥總發(fā)生率的組間比較。通過美國(guó)足與踝關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)（American Orthopedic Foot and Ankle Society，AOFAS）踝-后足評(píng)分系統(tǒng)[13]對(duì)患者各項(xiàng)臨床功能予以評(píng)估（優(yōu)：90～100分；良：75～89分；可：50～74分；差：＜50分），通過影像檢查測(cè)量B?hler角和Gissane角。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

將數(shù)據(jù)錄入SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件中，完成數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)、分析。計(jì)量資料描述為均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）形式，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較、配對(duì)t檢驗(yàn)進(jìn)行組內(nèi)比較，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較

本研究患者手術(shù)均已順利完成。跗骨竇入路組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后失血量均低于外側(cè)L形入路組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。見表2。兩組均無腓腸神經(jīng)損傷、切口皮緣壞死，每組均有1例術(shù)后切口皮膚輕微感染，換藥治療后癥狀消失，兩組并發(fā)癥總發(fā)生率無差異。

表2 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較（±s）

組別 n 手術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)后出血量（ml）跗骨竇入路組 40 60.01±11.76 178.75±39.94外側(cè)L形入路組 44 77.09±12.03 263.18±46.84 t值 -6.573 -8.841 P值 0.000 0.000

2.2 兩組隨訪結(jié)果比較

對(duì)全部患者進(jìn)行持續(xù)12～18個(gè)月的隨訪，平均（15.55±3.35）個(gè)月。在此期間，無1例出現(xiàn)切口不愈合、出現(xiàn)竇道或鋼板外露等不良事件。術(shù)后隨著時(shí)間的推移，兩組AOFAS踝-后足評(píng)分均大幅提高，術(shù)后2個(gè)月，跗骨竇入路組AOFAS踝-后足評(píng)分高于外側(cè)L形入路組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）；末次隨訪，兩組AOFAS踝-后足評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。見表3。

表3 兩組術(shù)后AOFAS踝-后足評(píng)分比較（分，±s）

表3 兩組術(shù)后AOFAS踝-后足評(píng)分比較（分，±s）

注 AOFAS：美國(guó)足與踝關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)

組別 n 術(shù)后2個(gè)月 末次隨訪 t值 P值跗骨竇入路組 40 83.23±2.61 91.72±3.17 -14.612 0.000外側(cè)L形入路組 44 81.78±2.92 91.27±3.02 -13.871 0.000 t值 2.403 0.912 P值 0.021 0.374

2.3 兩組影像學(xué)評(píng)估比較

在末次隨訪時(shí)，兩組跟骨的B?hler角和Gissane角均較術(shù)前有所增大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）；術(shù)前及末次隨訪，兩組跟骨的B?hler角和Gissane角比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。見表4。末次隨訪時(shí)，所有患者均徹底愈合，內(nèi)固定物未出現(xiàn)斷裂以及松動(dòng)。在距下關(guān)節(jié)間隙方面：跗骨竇入路組中，32例基本正常，5例略窄于正常水平，3例明顯窄于正常水平；外側(cè)L形入路組中，35例基本正常，6例略窄于正常水平，2例明顯窄于正常水平，1例基本無間隙。

表4 兩組患者手術(shù)前后B?hler角和Gissane角比較（°，±s）

表4 兩組患者手術(shù)前后B?hler角和Gissane角比較（°，±s）

組別 n B?hler角 Gissane角術(shù)前 末次隨訪 t值 P值 術(shù)前 末次隨訪 t值 P值跗骨竇入路組 40 11.07±4.03 28.15±3.32 -24.263 0.000 92.90±4.00 129.52±3.66 -38.701 0.000外側(cè)L形入路組 44 11.54±3.50 28.41±3.14 -28.484 0.000 93.18±4.62 130.22±3.94 -37.672 0.000 t值 -0.572 -0.373 -0.302 -0.841 P值 0.571 0.713 0.774 0.403

3 討論

祖國(guó)醫(yī)學(xué)將骨折發(fā)展的過程分為初、中、后期，不同的分期對(duì)應(yīng)不同的治療。患病早期，治療的關(guān)鍵在于活血化瘀、消腫止痛，中期則應(yīng)該進(jìn)行和營(yíng)生新、接骨續(xù)筋治療；疾病后期，瘀腫消失，筋骨還不夠堅(jiān)實(shí)，功能達(dá)不到正常水平，此時(shí)的治療理念是堅(jiān)骨壯筋、補(bǔ)益氣血、健脾益胃、滋養(yǎng)肝腎等。根據(jù)骨折三期不同處理，術(shù)前、術(shù)后分別給予中藥外敷、中藥口服，從而起到活血化瘀、消腫止痛的功效，通過中醫(yī)藥的圍手術(shù)期干預(yù)，緩解腫脹情況、減少術(shù)中出血及并發(fā)癥的產(chǎn)生，促進(jìn)傷口恢復(fù)及骨折愈合。

外側(cè)L入路的優(yōu)勢(shì)是可以獲取外側(cè)壁、跟骨的后關(guān)節(jié)、跟骰關(guān)節(jié)面，骨折線的完整視野，從而確保有足夠的空間進(jìn)行操作。腓骨長(zhǎng)短肌腱和腓腸神經(jīng)始終處在皮瓣內(nèi)不易因手術(shù)而受損。手術(shù)可以進(jìn)行堅(jiān)強(qiáng)固定，術(shù)后應(yīng)在不負(fù)重的前提下進(jìn)行足踝鍛煉，預(yù)防DVT的發(fā)生，同時(shí)可早期預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等疾病的出現(xiàn)。但此入路也有一些明顯的缺點(diǎn)，例如切口長(zhǎng)、需要進(jìn)行較大面積的剝離，皮瓣被牽拉、壓迫，常見的并發(fā)癥主要有切口感染、皮膚軟組織壞死等，另外，該術(shù)式無法獲取跟骨內(nèi)側(cè)壁和內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面的視野，難以對(duì)潛在的殘存足跟內(nèi)翻進(jìn)行評(píng)估。

跗骨竇切口可獲取距下關(guān)節(jié)后關(guān)節(jié)面及跟骰關(guān)節(jié)面的視野，方便進(jìn)行骨折斷端的復(fù)位操作。和經(jīng)典外側(cè)L入路比較，該術(shù)式有助于更好的保護(hù)足跟外側(cè)動(dòng)脈，確保跟骨外側(cè)壁能夠得到足夠的血液供應(yīng)，只需小范圍地剝離軟組織，確保皮瓣血供的正常。

本研究結(jié)果顯示，在手術(shù)時(shí)間、術(shù)后出血量方面，跗骨竇入路組表現(xiàn)明顯更佳；末次隨訪結(jié)果表明，兩組跟骨B?hler角和Gissane角在術(shù)后均有所增大，但組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組骨折愈合時(shí)間指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，療效相當(dāng)。術(shù)后隨著時(shí)間的推移，患足功能水平不斷提高，術(shù)后2個(gè)月跗骨竇入路組提高更為明顯。由此可見，對(duì)于SandersⅡ～Ⅲ型跟骨骨折患者而言，和傳統(tǒng)L形入路相比，雖然跗骨竇入路無法實(shí)現(xiàn)更佳的整體療效，但卻有效縮短了術(shù)前準(zhǔn)備及手術(shù)時(shí)間，降低出血量，在中醫(yī)藥的干預(yù)下，并發(fā)癥無顯著增加。

綜上所述，臨床上在面對(duì)SandersⅡ～Ⅲ型跟骨骨折患者時(shí)，不管采用跗骨竇入路或是外側(cè)L形入路，均能實(shí)現(xiàn)良好的治療效果[14]，遠(yuǎn)期臨床觀察無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，通過圍手術(shù)期中醫(yī)藥的干預(yù)，兩者均有較少的并發(fā)癥。和外側(cè)L形入路相同，跗骨竇入路也能夠獲取跟骰關(guān)節(jié)、距下關(guān)節(jié)的視野，能有效進(jìn)行復(fù)位并能起到堅(jiān)強(qiáng)的固定作用，還可避免剝離皮瓣引起的皮膚壞死、切口感染甚至骨髓炎等并發(fā)癥[15]，所以術(shù)后短期（2個(gè)月）AOFAS踝-后足評(píng)分優(yōu)于傳統(tǒng)入路，是一種安全、有效的術(shù)式[16]。另外，本研究納入患者相對(duì)較少，隨訪時(shí)間較短，對(duì)中醫(yī)藥干預(yù)療效缺乏對(duì)照研究，期望下一步進(jìn)行多中心、大樣本隨機(jī)對(duì)照研究，進(jìn)一步發(fā)揮中醫(yī)藥治療特色優(yōu)勢(shì)。