杭慶雷，王凝之，侯思聰，

（1.揚(yáng)州大學(xué) 醫(yī)學(xué)院，江蘇 揚(yáng)州 225009；2.揚(yáng)州大學(xué)附屬醫(yī)院 消化內(nèi)科，江蘇 揚(yáng)州 225012）

引言

“實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)”是診斷學(xué)教材的重要組成部分，是醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)學(xué)科向臨床的延伸，是臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科生由基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)向臨床醫(yī)學(xué)過渡的重要橋梁課程?！皩?shí)驗(yàn)診斷學(xué)”主要的教學(xué)目標(biāo)是通過分析檢驗(yàn)結(jié)果為疾病診斷、鑒別診斷、治療方案選擇、療效監(jiān)測(cè)及預(yù)后判斷等提供線索，幫助學(xué)生建立基于實(shí)驗(yàn)室檢查的臨床思維，因此“實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)”的教學(xué)質(zhì)量對(duì)培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的崗位勝任力尤為重要。然而，傳統(tǒng)以教師講授為主、實(shí)驗(yàn)教學(xué)為輔的教學(xué)模式，普遍存在學(xué)生學(xué)習(xí)積極性不高、教學(xué)效果不佳的問題［1］。因此，本文就臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科生實(shí)驗(yàn)診斷教學(xué)過程中存在的問題，從理論教學(xué)、實(shí)驗(yàn)教學(xué)及臨床實(shí)習(xí)的不同階段提出了相應(yīng)對(duì)策，將職業(yè)素質(zhì)培養(yǎng)貫穿教學(xué)全程，以提升醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)質(zhì)量。

一、“實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)”教學(xué)過程的現(xiàn)狀分析及存在的問題

（一）學(xué)科的飛速發(fā)展是對(duì)理論教學(xué)內(nèi)容和模式的挑戰(zhàn)

實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)是診斷學(xué)中不可或缺的重要組成部分，在臨床疾病診治過程中發(fā)揮著關(guān)鍵作用。近年來隨著分子生物學(xué)技術(shù)的發(fā)展，新檢測(cè)技術(shù)不斷涌現(xiàn)、現(xiàn)有技術(shù)不斷更新，實(shí)驗(yàn)診斷實(shí)現(xiàn)了向智能化、標(biāo)準(zhǔn)化、個(gè)體化、分子化和信息化的發(fā)展?！对\斷學(xué)》本科教材中的內(nèi)容也隨之?dāng)U充，主體部分由最初6個(gè)部分逐漸擴(kuò)展為包括概論、血液、體液、腎功能、肝臟病、臨床生化、臨床免疫、臨床病原及其他等9部分內(nèi)容。雖然教學(xué)內(nèi)容更加豐富化與多樣化，但相對(duì)于學(xué)科的迅猛發(fā)展，其更新速度仍相對(duì)滯后，如果教師未能在教學(xué)過程中注意引入學(xué)科前沿內(nèi)容將導(dǎo)致學(xué)生對(duì)實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)發(fā)展現(xiàn)狀認(rèn)知不足。此外，通過對(duì)比人民衛(wèi)生出版社的歷版診斷學(xué)本科教材，我們不難發(fā)現(xiàn)雖然實(shí)驗(yàn)診斷的章節(jié)、字?jǐn)?shù)以及所占比例逐版提升，但仍存在傳統(tǒng)內(nèi)容與新增內(nèi)容的構(gòu)成比此消彼長(zhǎng)，這可能導(dǎo)致在教學(xué)過程中存在教學(xué)內(nèi)容、重點(diǎn)與學(xué)時(shí)更新不及時(shí)的問題。此外，實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)部分章節(jié)劃分的主要依據(jù)是檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)中各個(gè)專業(yè)組的設(shè)置，其優(yōu)點(diǎn)在于專業(yè)基本知識(shí)能夠全面涵蓋，但存在各章節(jié)內(nèi)容相對(duì)獨(dú)立的問題，如教學(xué)過程中忽視建立縱向聯(lián)系，則容易導(dǎo)致學(xué)生將與臨床特定疾病診斷相關(guān)聯(lián)的一系列檢驗(yàn)項(xiàng)目孤立看待，不利于培養(yǎng)學(xué)生基于實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)的臨床思維。

（二）傳統(tǒng)實(shí)驗(yàn)課的教學(xué)與學(xué)科發(fā)展及臨床實(shí)際存在脫節(jié)現(xiàn)象

實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)是理論知識(shí)與實(shí)踐技能并重的學(xué)科，因此提高醫(yī)學(xué)生實(shí)踐能力是提高整體教學(xué)質(zhì)量的重要措施。傳統(tǒng)的實(shí)驗(yàn)課教學(xué)主要是驗(yàn)證性實(shí)驗(yàn)為主，其內(nèi)容、形式難以激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣和積極性的情況常有發(fā)生，導(dǎo)致教學(xué)效果不佳。從教學(xué)平臺(tái)來說，“實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)”的實(shí)驗(yàn)課堂環(huán)境與臨床真實(shí)工作環(huán)境相差較大，實(shí)驗(yàn)教學(xué)資源相對(duì)缺乏，實(shí)驗(yàn)操作流程與臨床實(shí)際脫節(jié)，這導(dǎo)致學(xué)生在臨床實(shí)習(xí)階段首先需要適應(yīng)醫(yī)院環(huán)境及臨床工作流程。教學(xué)內(nèi)容方面，實(shí)驗(yàn)課教學(xué)由于受學(xué)時(shí)、平臺(tái)的限制，部分臨床成熟應(yīng)用的實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目尚未納入教學(xué)內(nèi)容，存在一定的遲滯性，此外也缺乏創(chuàng)新性實(shí)驗(yàn)內(nèi)容啟發(fā)學(xué)生思維。此外，對(duì)于臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科生來說，實(shí)驗(yàn)課教學(xué)對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果判讀、常見臨床危急值處置等內(nèi)容的重視程度不夠，導(dǎo)致學(xué)生在后續(xù)臨床實(shí)習(xí)階段難以將理論知識(shí)聯(lián)系臨床實(shí)際，以及對(duì)異常檢驗(yàn)指標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)處理流程認(rèn)識(shí)不足。因此，在建立臨床模擬實(shí)驗(yàn)室及調(diào)整教學(xué)內(nèi)容的基礎(chǔ)上，探索與之相適應(yīng)的實(shí)驗(yàn)課教學(xué)模式及模擬考核體系尤為關(guān)鍵，是實(shí)驗(yàn)課教學(xué)改革中迫切需要思考的問題。

（三）臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生的實(shí)驗(yàn)診斷實(shí)習(xí)容易被忽視

臨床實(shí)習(xí)是臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科生把理論知識(shí)應(yīng)用到臨床實(shí)踐的過程，是實(shí)現(xiàn)從學(xué)生到醫(yī)務(wù)工作者角色轉(zhuǎn)變的重要環(huán)節(jié)。臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科生主要的實(shí)習(xí)科室為內(nèi)、外、婦、兒等臨床科室，以及影像、心電圖等輔助科室，而在與實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)相關(guān)的臨床檢驗(yàn)科實(shí)習(xí)機(jī)會(huì)很少，甚至缺失。然而事實(shí)上，臨床檢驗(yàn)結(jié)果的分析與處置貫穿在各個(gè)器官系統(tǒng)疾病中，是診斷、治療、療效檢測(cè)及判斷疾病預(yù)后的重要依據(jù)。動(dòng)、靜脈穿刺術(shù)的考核也是我國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試、技能考試及臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)水平測(cè)試的基本操作項(xiàng)目，由此我們不難看出，實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)在臨床實(shí)習(xí)教學(xué)過程中高質(zhì)量開展的必要性。以往實(shí)習(xí)帶教內(nèi)容多以簡(jiǎn)單的程序性工作為主，普遍存在學(xué)生缺乏興趣、教師參與度不高的問題，同時(shí)缺乏客觀的評(píng)價(jià)指標(biāo)。此外，檢驗(yàn)項(xiàng)目眾多且涉及的病種跨度大，因此如何緊跟學(xué)科發(fā)展，在有限的時(shí)間內(nèi)高效完成實(shí)習(xí)帶教工作，切實(shí)提高學(xué)生的理論及技能知識(shí)，是臨床帶教教師需要關(guān)注的問題。

二、提高“實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)”教學(xué)質(zhì)量的相應(yīng)對(duì)策

（一）“實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)”理論教學(xué)的改革與課程建設(shè)

針對(duì)“實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)”教學(xué)內(nèi)容的不斷豐富化和多樣化，教師需注重及時(shí)完善專業(yè)培養(yǎng)體系，按照優(yōu)化的培養(yǎng)方案運(yùn)行，從而保證教學(xué)效果。此過程中，首先是教學(xué)內(nèi)容的及時(shí)更新，納入新的檢驗(yàn)項(xiàng)目、研究進(jìn)展，從而達(dá)到保證教學(xué)質(zhì)量、緊跟學(xué)科發(fā)展動(dòng)態(tài)的目的。對(duì)此，有人提出在拓寬學(xué)生視野、引入學(xué)科前沿的過程中，是否難以達(dá)到教學(xué)同質(zhì)化的要求。事實(shí)上，這是對(duì)臨床醫(yī)學(xué)教育認(rèn)證思想中標(biāo)準(zhǔn)化教學(xué)體系這一概念的錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)。教學(xué)過程需要標(biāo)準(zhǔn)化體系的支持，但標(biāo)準(zhǔn)化并不代表機(jī)械地按照傳統(tǒng)教學(xué)模式一成不變地運(yùn)行，而是指教師在教學(xué)過程中需要考慮如何在標(biāo)準(zhǔn)化教學(xué)體系中因材施教、融會(huì)貫通，通過設(shè)置個(gè)體化的教學(xué)內(nèi)容及教學(xué)過程，最終實(shí)現(xiàn)將教學(xué)效果體現(xiàn)在標(biāo)準(zhǔn)化的考核指標(biāo)中，從而在臨床醫(yī)學(xué)教育認(rèn)證體系中實(shí)現(xiàn)良好的閉環(huán)。

1.積極發(fā)揮網(wǎng)絡(luò)優(yōu)勢(shì)，開展線上線下混合式教學(xué)。線上課程可以選擇基于慕課、微課的在線課程，線下課程則針對(duì)教學(xué)大綱要求，優(yōu)化課程設(shè)置，主要講述相對(duì)復(fù)雜枯燥的專業(yè)理論知識(shí)。線上、線下教學(xué)都需要結(jié)合學(xué)科自身特點(diǎn)，建設(shè)特色課程思政，將愛國(guó)、敬業(yè)、社會(huì)責(zé)任感及醫(yī)學(xué)辯證思維等思政元素融入專業(yè)課教學(xué)，介紹專業(yè)領(lǐng)域的最新進(jìn)展，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的興趣。在此基礎(chǔ)上，借助互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)及課后答疑討論環(huán)節(jié)做好與學(xué)生的互動(dòng)，形成良好的雙向溝通，促進(jìn)整體教學(xué)質(zhì)量提升［2］。

2.持續(xù)優(yōu)化教學(xué)內(nèi)容。教學(xué)內(nèi)容在根據(jù)教材及時(shí)更新的基礎(chǔ)上，應(yīng)以培養(yǎng)應(yīng)用型人才為目標(biāo)對(duì)教學(xué)內(nèi)容進(jìn)行優(yōu)化整合，將原本分散在各部分相對(duì)獨(dú)立的內(nèi)容適當(dāng)串聯(lián)，幫助學(xué)生初步建立臨床思維。以學(xué)科為中心，基于“器官系統(tǒng)”的整合式教學(xué)模式是國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)教育改革的重要思路，已被證實(shí)對(duì)強(qiáng)調(diào)學(xué)科之間的邏輯聯(lián)系、培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的崗位勝任力具有重要意義，這一理念已在“實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)”的理論教學(xué)活動(dòng)中有報(bào)道［3］，但在實(shí)際教學(xué)過程中的應(yīng)用并不廣泛，是未來值得探索的改革方向。

3.注重應(yīng)用多元化教學(xué)模式。傳統(tǒng)“實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)”的教學(xué)方式較為單一，以教師授課為主，雖然理論知識(shí)闡述得較為清晰全面，但難以發(fā)揮學(xué)生的主體性。因此，探索提高教學(xué)效果的多元化教學(xué)模式對(duì)促進(jìn)醫(yī)學(xué)教育水平提升具有重要意義。研究表明LBL、CBL、RBL及PBL等醫(yī)學(xué)高等教育方法已在“實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)”的教學(xué)過程中有所應(yīng)用［4］，后續(xù)教師可通過嘗試針對(duì)不同教學(xué)內(nèi)容特點(diǎn)，融合多種教學(xué)模式，促進(jìn)學(xué)科創(chuàng)新發(fā)展，提升學(xué)生滿意度。

（二）全面加強(qiáng)實(shí)踐教學(xué)環(huán)節(jié)，加強(qiáng)與臨床的銜接

實(shí)驗(yàn)教學(xué)環(huán)節(jié)是學(xué)生從理論知識(shí)實(shí)現(xiàn)向臨床應(yīng)用的首次過渡，課程的教學(xué)效果直接影響學(xué)生對(duì)課程的興趣、掌握程度及臨床思維的初步建立。目前實(shí)驗(yàn)課多延續(xù)傳統(tǒng)方法，普遍存在學(xué)生學(xué)習(xí)積極性不高、技能掌握不牢的問題，這就促使教師要建立一套強(qiáng)化實(shí)踐能力訓(xùn)練的教學(xué)體系，以培養(yǎng)高素質(zhì)高技能的醫(yī)學(xué)人才。

1.建立臨床模擬檢驗(yàn)實(shí)訓(xùn)中心。目前國(guó)內(nèi)很多醫(yī)學(xué)院校已建立臨床技能訓(xùn)練中心，加強(qiáng)對(duì)臨床技能操作的培訓(xùn)，但臨床模擬檢驗(yàn)實(shí)訓(xùn)中心尚處于摸索階段。隨著醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)技術(shù)手段由人工操作向自動(dòng)化發(fā)展，傳統(tǒng)的實(shí)驗(yàn)教學(xué)設(shè)備及流程與臨床實(shí)際差別較大，實(shí)踐教學(xué)與臨床脫離成為人才培養(yǎng)的瓶頸。國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)院校陸續(xù)有報(bào)道，通過實(shí)地走訪二級(jí)以上醫(yī)院醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科，調(diào)研一線臨床所使用的裝置設(shè)備及操作流程，結(jié)合“實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)”的實(shí)驗(yàn)課程需要，添置臨床教學(xué)儀器，改進(jìn)傳統(tǒng)教學(xué)方式，建立檢驗(yàn)實(shí)訓(xùn)基地的案例［5］。但目前建立的大多數(shù)檢驗(yàn)實(shí)訓(xùn)中心多針對(duì)醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)技術(shù)專業(yè)學(xué)生，在臨床醫(yī)學(xué)本科生中的運(yùn)用則較少，因此通過模擬臨床情境的實(shí)訓(xùn)中心編排部分實(shí)驗(yàn)課內(nèi)容，融入傳統(tǒng)實(shí)驗(yàn)課堂，可作為實(shí)驗(yàn)教學(xué)的改革方向。此外，部分院校在此基礎(chǔ)上，為進(jìn)一步解決教學(xué)場(chǎng)地、儀器受限的問題，開展虛擬仿真實(shí)驗(yàn)教學(xué)平臺(tái)，制訂模擬學(xué)習(xí)計(jì)劃，可以達(dá)到彌補(bǔ)資源不足、充實(shí)教學(xué)內(nèi)容、激發(fā)學(xué)生興趣及培養(yǎng)臨床綜合能力的效果［6］。

2.臨床模擬檢驗(yàn)實(shí)訓(xùn)中心的教學(xué)實(shí)施及考核。標(biāo)準(zhǔn)化體系不僅存在于實(shí)驗(yàn)診斷的理論教學(xué)過程，更應(yīng)體現(xiàn)在模擬實(shí)訓(xùn)這一臨床前階段，這種標(biāo)準(zhǔn)化臨床模擬檢驗(yàn)實(shí)訓(xùn)的開展更為接近臨床檢驗(yàn)的質(zhì)量控制流程，能夠最大限度地促進(jìn)校內(nèi)實(shí)踐和臨床實(shí)習(xí)的契合。文獻(xiàn)報(bào)道，部分醫(yī)學(xué)院校的檢驗(yàn)臨床模擬實(shí)驗(yàn)室會(huì)在模擬實(shí)驗(yàn)室階段選擇代表性操作項(xiàng)目后擬定對(duì)應(yīng)的操作規(guī)程文件，并增設(shè)采集標(biāo)本、接收樣本、項(xiàng)目操作、結(jié)果解讀、異常值處置等多個(gè)環(huán)節(jié)，教師根據(jù)制定的實(shí)訓(xùn)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算得出總分［7］。其中部分設(shè)有虛擬仿真實(shí)驗(yàn)教學(xué)平臺(tái)的院校會(huì)采用智能化模式，通過動(dòng)畫、視頻、新聞報(bào)道等方式引入融合課程思政的經(jīng)典臨床事件，讓學(xué)生深刻體會(huì)本學(xué)科在臨床工作中的重要性，領(lǐng)悟自己肩負(fù)的重大責(zé)任與使命。同時(shí)，學(xué)生可通過預(yù)習(xí)、擴(kuò)展學(xué)習(xí)及反復(fù)練習(xí)等自主學(xué)習(xí)形式及模擬考核體系，鞏固專業(yè)知識(shí)、扎實(shí)技能。

（三）優(yōu)化學(xué)科相關(guān)的臨床實(shí)習(xí)流程

臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科生的“實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)”帶教過程常常是將檢驗(yàn)結(jié)果的分析、解讀及處置穿插在各個(gè)科室的帶教內(nèi)容中，而對(duì)“實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)”的學(xué)科進(jìn)展、標(biāo)準(zhǔn)化體系及質(zhì)控、檢驗(yàn)相關(guān)技能操作有所忽視。要想解決這一問題，首先需要設(shè)置臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生固定的檢驗(yàn)科實(shí)習(xí)輪轉(zhuǎn)時(shí)間。一般在校期間經(jīng)過臨床模擬檢驗(yàn)實(shí)訓(xùn)中心的銜接訓(xùn)練以后，學(xué)生對(duì)本部分內(nèi)容已有初步認(rèn)識(shí)，時(shí)間預(yù)計(jì)設(shè)置1～2周即可順利完成實(shí)習(xí)帶教任務(wù)。期間可著重關(guān)注檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)重要的亞專業(yè)方向，如分子診斷等專業(yè)熱門領(lǐng)域的進(jìn)展；醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化體系及實(shí)驗(yàn)室質(zhì)控管理體系；醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)相關(guān)技能操作實(shí)訓(xùn)；等等。在此基礎(chǔ)上，“實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)”的帶教內(nèi)容還需涉及結(jié)果解讀分析及臨床應(yīng)用，如前文所述，這部分內(nèi)容往往融合在各?？茖?shí)習(xí)帶教內(nèi)容中。既往研究表明，CBL、PBL、臨床決策分析等教學(xué)方法可以促進(jìn)師生間的良好互動(dòng)，激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、提高學(xué)習(xí)效率，是臨床帶教過程被大家公認(rèn)有效的教學(xué)方法［8］。在此基礎(chǔ)上，帶教教師在臨床診療過程中，需要兼顧可能涉及的基礎(chǔ)學(xué)科、橋梁學(xué)科及本專業(yè)實(shí)習(xí)帶教要求選擇合適的案例，以培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維及技能操作能力。案例教學(xué)過程中注重結(jié)合病例引導(dǎo)學(xué)生思考“實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)”的相關(guān)問題，如“此場(chǎng)景下應(yīng)如何選擇患者需要完善的檢查”“患者的檢驗(yàn)結(jié)果對(duì)臨床診治有哪些提示”等，使臨床實(shí)習(xí)覆蓋實(shí)驗(yàn)診斷中常見項(xiàng)目的選擇應(yīng)用、檢驗(yàn)結(jié)果的臨床意義、檢驗(yàn)危急值的處理等相關(guān)內(nèi)容，從而達(dá)到提高“實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)”教學(xué)質(zhì)量的目的。

結(jié)語(yǔ)

目前，在臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科生的培養(yǎng)過程中，“實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)”課程體系偏于陳舊，理論教學(xué)、實(shí)驗(yàn)課及臨床實(shí)習(xí)等各個(gè)環(huán)節(jié)的教學(xué)過程流于形式，教學(xué)手段和方式相對(duì)單一，對(duì)學(xué)生缺乏引導(dǎo)，難以激發(fā)學(xué)習(xí)興趣。因此，高校“實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)”教師應(yīng)結(jié)合學(xué)科特點(diǎn)、大綱知識(shí)點(diǎn)及技能要求，充分利用互聯(lián)網(wǎng)教學(xué)平臺(tái)、臨床模擬檢驗(yàn)中心豐富的教學(xué)資源，打牢理論知識(shí)和技能培訓(xùn)的基礎(chǔ)，在實(shí)習(xí)階段針對(duì)檢驗(yàn)相關(guān)的技能操作及專業(yè)知識(shí)做系統(tǒng)梳理，為培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維奠定良好基礎(chǔ)?？傊?，“實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)”的教學(xué)改革過程中獲益最大的群體是學(xué)生，教師也會(huì)在此過程中得到鍛煉與成長(zhǎng)，教學(xué)相長(zhǎng)的良性循環(huán)將促使教師不斷推進(jìn)“實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)”課程的教學(xué)改革，最終實(shí)現(xiàn)為社會(huì)主義醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)培養(yǎng)高素質(zhì)應(yīng)用型人才的目標(biāo)。